Дифузний перитоніт - причини, симптоми, діагностика та лікування

Дифузний перитоніт - дифузне запалення очеревини, найчастіше ускладнення гострих хірургічних захворювань та травм органів черевної порожнини. Проявляється болями в животі, нудотою, блювотою, лихоманкою, шоком, парезом кишечника, позитивними симптомами подразнення очеревини. Основні діагностичні значення мають УЗД, загальна рентгенографія, МСКТ ОБТ, лапароскопія. Комплексне лікування: усунення дегідратації, гіповолемії та електролітного дисбалансу, корекція недостатності органів, введення антибіотиків; потім виконують хірургічну обробку первинного вогнища та санацію черевної порожнини.

Дифузний перитоніт

Дифузний перитоніт - особлива форма серозного покриву черевної порожнини (очеревини) при контакті з патогенною мікрофлорою, що виявляється у функціонуванні життєво важливих органів. Клінічні прояви зумовлені важким кишковим паралічем, що супроводжується сильним зневодненням та неелектролітними розладами, інтоксикацією. Ці патологічні стани призводять до розладів як місцевого (регіонального) кровотоку, так і центральної гемодинаміки; порушення легеневого газообміну; Порушення функції нирок і печінки. До розвитку генералізованого запального ураження очеревини у 85% випадків призводить гостра хірургічна патологія органів черевної порожнини, інші випадки однаково пов'язані з травмами та післяопераційними ускладненнями. При пізньому зверненні в клініку розлитий перитоніт може призвести до смерті пацієнта. В якості основної причини смерті цей стан з’являється у 80% хворих, госпіталізованих з приводу гострого апендициту або панкреатиту; у 90% хворих з перфорованою виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки; у 70% випадків гострого холециститу та защемлення грижі; у 60% хворих з кишковою непрохідністю.

Причини перитоніту

Існує кілька механізмів проникнення мікроорганізмів у черевну порожнину: порушення цілісності порожнистого органу (перфорація, порушення); Перехід запального процесу з інших органів в очеревину (гнійний апендицит, холецистит, гнійний панкреатит, гінекологічні захворювання); Проривні виразки внутрішніх органів, заочеревинні та кишкові абсцеси живота; гематогенний шлях та міграція збудника через лімфатичні судини.

Бактеріальний перитоніт може бути викликаний неспецифічною мікрофлорою, паразитує в шлунково-кишковому тракті та специфічними збудниками. До неспецифічної мікрофлори належать різноманітні коки, кишкова паличка, протеї, клебсієла, кампілобактер та цитробактер, різні види невроми пузи, лактобактерії, клостридії. Специфічний генез дифузного перитоніту може бути викликаний мікобактеріями туберкульозу, гонококами та іншими.

Розвиток дифузного перитоніту також призводить до потрапляння у вільну черевну порожнину кислого шлункового соку, жовчі, сечі, крові, панкреатичного соку. У цій ситуації спочатку розвивається асептичний перитоніт, спричинений хімічними факторами, а потім вторинна інфекція.

Залежно від причинного фактора дифузного перитоніту його можна розділити на три окремі групи:

Як ускладнення при шлункових захворюваннях, KDP та гепатопанкреатичній зоні - бактеріальна інфекція незначна, мікрофлора представлена аеробними збудниками. Розлитий перитоніт виникає на тлі таких захворювань: стороннє тіло шлунка, перфоративна виразка, рак шлунка та флегмона; Холецистит, перфорація жовчного міхура; Панкреатит, панкреонекроз.
Як ускладнення патології тонкої кишки - крім аеробної флори, ексудат утворює до 60% анаеробів. Дифузний перитоніт у цій ситуації призводить до: непрохідності тонкої кишки, тромбозу брижових судин, перфорації дивертикулу.
В результаті захворювань товстої кишки - ентеробактерії та бактеріоїди часто зустрічаються серед збудників. Найпоширеніші причини перитоніту: непрохідність товстої кишки; Розріз грижі; Перфорація кишечника при черевному тифі, туберкульозі, виразковому коліті, хворобі Крона.

Іноді придушений асцит може призвести до розвитку дифузного перитоніту, прориву паранефриту, абсцесів печінки, підшлункової залози, кишечника; сечостатеві захворювання.

Патогенез дифузного перитоніту представлений декількома послідовними стадіями: масивний потік бактеріальних токсинів з черевної порожнини в кров; Вплив бактеріальних токсинів на внутрішні органи та тканини з їх пошкодженням та аутоінтоксикацією організму; Розвиток кишкового паралічу, кишкової непрохідності кишковими токсинами, що потрапляють у кров; Печінково-ниркова недостатність, порушення природної детоксикації організму і, як наслідок, поліорганна недостатність та токсична енцефалопатія.

Симптоми дифузного перитоніту

На початковій стадії дифузного перитоніту запальний процес тільки починає формуватися, в черевній порожнині утворюється серозно-гнійний ексудат. Перші симптоми дифузного перитоніту залежать від того, яке захворювання призвело до запального процесу в черевній порожнині. Майже всі пацієнти скаржаться на біль у животі (без фульмінантного та атипового перебігу дифузного перитоніту), рефлекторну нудоту та блювоту. На цьому етапі свідомість зазвичай не страждає, але пацієнт змушений спати, страждаючи виразом обличчя. Можлива лихоманка. Живіт не бере участі в диханні, помірно напружений. Спочатку перистальтика збільшується, але поступово слабшає, формується парез кишечника, розтягнення живота.

У токсичній стадії перитоніту, яка настає через 1-3 дні, стан значно погіршується при прогресуванні запального процесу. Блювота стає непереможною і болючою, набуває фекального характеру. Порушується мікроциркуляція. Дихання стає поверхневим і частим, тахікардія виникає з нитчастим пульсом, гіпотонією. Живіт набряклий, помірно напружений, перистальтики не чути. Ні газу, ні стільця. Поступово розвивається Олігоанія; свідомість починає страждати.

Приблизно через три дні від початку захворювання починається незворотна стадія дифузного перитоніту - шкіра земляна, ціанотична, холодна. Свідомість розгублена. Живіт дуже набряк, біль у животі стихає, пальпація також стає нездоровою. Імпульс і тиск практично невизначені, нерегулярне дихання, можлива зупинка дихання. Несприятливий прогностичний симптом «Збори на вулиці» - пацієнт ловить мух перед очима, збирає уявних комах і дрібний сміття з покривала, більше не реагує.

Перехід дифузного перитоніту з однієї стадії в іншу відбувається поступово. При фульмінантному перебігу хвороби ці фази неможливо диференціювати.

Діагностика дифузного перитоніту

Для діагностики дифузного перитоніту слід оцінити історію захворювання та клінічні симптоми. Постановка правильного діагнозу вимагає злагодженої роботи кількох фахівців: гастроентеролога, хірурга, ендоскопіста, анестезіолога-реаніматолога. Загальний стан оцінюють за допомогою лабораторних методів дослідження: загальний та біохімічний аналіз крові, коагулограма, оцінка стану крові ОЦК та водного електроліту, КОС.

Перш за все, пацієнт із підозрою на дифузний перитоніт повинен отримати ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини, загальну рентгенографію черевної порожнини. МСКТ органів черевної порожнини має найбільше діагностичне значення, але не завжди можливо провести це дослідження в перші кілька годин після госпіталізації. Рентген показує дуги та дзеркала товстої кишки, вільну рідину та газ у похилих ділянках черевної порожнини. Якщо у діагностиці є діагностичні труднощі, допомагає лапароскопія. Отриманий під час лапароскопії ексудат досліджують для визначення чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків. Володіючи обмеженими діагностичними навичками, фахівці в галузі гастроентерології та хірургії рекомендують зосередити увагу на кількості лейкоцитів у крові - оскільки воно вище, тим швидше проблема операції повинна бути вирішена.

Лікування дифузного перитоніту

Передопераційна підготовка до перитоніту може тривати до доби і має наступні цілі: відновлення об’єму циркулюючої крові, зневоднення, корекція електролітних порушень, детоксикація та лікування основного захворювання, рання антибіотикотерапія.

Хірургічне лікування проводиться під загальним наркозом, переважна серединна лапаротомія із широким переглядом черевної порожнини. Багато сучасних клінік використовують лапароскопічну хірургію, поєднану операційну користь з лапароскопічною підтримкою. В кінці операції відбувається дренування черевної порожнини.

У післяопераційному періоді слід продовжувати усунення дегідратації, дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію, адекватне знеболення, корекцію поліорганних порушень, парентеральне харчування. У важких випадках дифузного перитоніту можуть знадобитися проносні методи детоксикації.

Прогнозування та профілактика дифузного перитоніту

Прогноз гнійного перитоніту залежить від своєчасності операції: якщо вона проводиться в перші години початку захворювання - смертність менше 10%; якщо пацієнт прооперований в перші 24 години - виживає кожну секунду; Під час операції через три дні після початку захворювання рівень смертності перевищує 90%. Залежно від тяжкості стану пацієнта смертність також змінюється - при важких формах дифузного перитоніту виживає до 70% пацієнтів, а при розвитку поліорганної недостатності - лише кожен десятий. Профілактика дифузного перитоніту є вторинною і полягає у своєчасному виявленні та лікуванні захворювань, що може призвести до розвитку цього стану.