Діуретична терапія гострої декомпенсованої серцевої недостатності

AMB 2011, 45, 38

Діуретична терапія при гостро декомпенсованій серцевій недостатності

Пацієнти з гостро декомпенсованою серцевою недостатністю є основною клінічною та економічною проблемою. У США ця загрозлива ситуація є найпоширенішою причиною стаціонарного лікування пацієнтів старше 65 років. Пов’язана захворюваність та смертність дуже великі. Незважаючи на різні нові препарати (антагоністи вазопресину та ендотеліну, натрійуретичні пептиди, сенсибілізатори кальцію тощо), i.v. Введення петльових діуретиків залишається вирішальним гострим заходом. Однак із клінічних досліджень відомостей про такий підхід мало. Зокрема, існує невизначеність щодо найефективнішого дозування та оптимального типу застосування (повторні одноразові дози або безперервна інфузія). Яка стратегія приносить найбільшу користь і найменшу кількість небажаних ефектів, наприклад гостра ниркова недостатність, аритмії або сильний електролітний дисбаланс?

Мережа клінічних досліджень серцевої недостатності Національного інституту серця, легенів та крові США (NHLBI) має на меті забезпечити державне фінансування для відповіді на такі важливі питання у повсякденній клінічній практиці, на які галузь не цікавить відповіді.

Дослідження DOSE (1) досліджувало перспективні, рандомізовані та подвійні сліпі петльові діуретики у двох різних дозах та двох інтервалах прийому для гострої декомпенсованої серцевої недостатності. Загалом 308 ставали гострими (3 мг/дл, систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. Ст. Та ті, хто отримував IV вазодилататор або інотропний засіб.

У «схемі дослідження 2 х 2» кожному пацієнту було призначено стратегію лікування двічі: високу або низьку дозу фуросеміду, а також болюсне введення або безперервну інфузію. З i.v. Доза базувалась на існуючих довготривалих пероральних препаратах (20 мг торасеміду або 1 мг буметаміду еквівалентно 40 мг фуросеміду): у групі з низькою дозою (n = 157) це приймалося як початкова доза, а в групі з високою дозою (n = 151) розпочато з 2,5-кратної суми. Болюс вводили кожні 12 годин (n = 156), безперервну інфузію за допомогою перфузору (n = 152). Для забезпечення сліпоти всі пацієнти з постійною інфузією також отримували болюсні дози з плацебо і навпаки.

Терапію проводили протягом 72 годин. Через 48 годин лікуючі лікарі мали можливість адаптувати дозу фуросеміду до успіху терапії (збільшення на 50%, підтримання дози або припинення внутрішньовенного введення та подальше лікування перорально). Через 72 години всіх пацієнтів продовжували лікувати відкрито відповідно до клінічних потреб.

Як основний Кінцева точка ефективності було відібрано стан пацієнта. Самі пацієнти неодноразово та безперервно оцінювали це за візуальною аналоговою шкалою (VAS) із 100 одиниць. Зміни за цією шкалою протягом 72 годин вимірювали як площу під кривою (AUC). Як основний Кінцева точка безпеки збільшення креатиніну було визначено за перші 72 години. Вторинні кінцеві точки включали зміни маси тіла та біомаркера N-кінцевого про-мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP), а також тривалості перебування в лікарні, смерті та реадмісії протягом 60 днів.

Кількість випадків, необхідних для доведення нульових гіпотез (різниця в 600 балів у AUC VAS або 0,2 мг/дл у величині креатиніну), була розрахована зі статистичною потужністю 88% у 300 пацієнтів. За 22 місяці в 26 центрах було зараховано 308 пацієнтів. Середній вік становив 66 років, 74% - чоловіки, 52% - діабетики. 74% учасників дослідження були госпіталізовані з приводу серцевої декомпенсації принаймні один раз за минулий рік. Середня доза перорального фуросеміду до декомпенсації була високою і становила приблизно 130 мг/добу. Незрозуміло, що лише 65% були попередньо оброблені інгібітором АПФ або блокатором рецепторів ангіотензину II, 82% приймали бета-блокатор. 92% мали ортопное при надходженні, середнє значення креатиніну становило 1,5 мг/дл, середнє значення LVEF 35% та NT-proBNP 7439 пг/мл.

Результати: Сліпе введення досліджуваного препарату тривало в середньому 65,3 години. Через 72 години пацієнти вимивали в середньому понад чотири літри рідини і втрачали близько семи кг ваги. Середня тривалість перебування в лікарні становила п’ять днів без різниці між стратегіями лікування.

Болюс проти інфузії: У пацієнтів, які отримували фуросемід у вигляді болюсу, збільшення дози вимагалося значно частіше через 48 годин, ніж у пацієнтів, які отримували безперервну інфузію (21% проти 11%; р = 0,01). Середня кумулятивна загальна доза через 72 години в болюсній групі становила 592 мг проти 480 мг (р = 0,06). Частка пацієнтів, яким можна було перейти на пероральні діуретики через 48 годин, проте однакова для обох типів прийому (22% проти 26%; р = 0,44). Що стосується двох основних кінцевих точок, не було відмінностей між типами застосування: оцінка VAS (AUC 4236 проти 4373; p = 0,47) та збільшення рівня креатиніну (+ 0,05 проти + 0,07 мг/дл; p = 0, 45).

Висока доза проти низької дози: Середня загальна доза фуросеміду через 72 години становила 773 мг у групі високих доз та 358 мг у групі низьких доз (р 0,3 мг/дл (23% проти 14%; р = 0,04). Усі інші кінцеві точки статистично не відрізнялися: 42% пацієнтів мали несприятливий клінічний випадок (повторна госпіталізація, екстрена консультація, смерть) без різниці між групами лікування протягом 60 днів.

Висновок: Пацієнти з гостро декомпенсованою серцевою недостатністю можуть отримувати внутрішньовенний фуросемід. ефективно лікується. Повторні разові дози кожні 12 годин є такими ж ефективними та безпечними, як і безперервна інфузія з точки зору поліпшення симптомів. Аргументом на користь безперервної інфузії є те, що потрібна менша загальна доза. Високі добові дози (> 250 мг) спричиняють швидшу втрату рідини, але не мають переваг перед нижчою добовою дозою з точки зору симптомів та тривалості перебування в лікарні, але пов'язані з вищим ризиком погіршення функції нирок.

Фелкер, Г.М. та ін. (ДОЗА = Д.сечогінний засіб ОптимізаціяС.стратегії E.оцінка): N. Engl. J. Med. 2011, 364, 797.

Ключові слова статті:

Надійні дані про ліки

ЛІКАРСЬКИЙ ЛІТЕР з 1967 року інформує лікарів, студентів-медиків, фармацевтів та представників інших медичних професій про переваги та ризики наркотиків.

ЛІКАРСЬКИЙ ЛІТЕР виступає як незалежний журнал без реклами фармацевтичної галузі. Він використовується лише читачами, тобто H. фінансується передплатниками. Тому ми просимо вас зрозуміти, що ми можемо публікувати лише частини поточної статті.

* Діуретики, терапія гостро декомпенсованої серцевої недостатності, дослідження DOSE * дослідження DOSE, терапія гостро декомпенсованої серцевої недостатності діуретиками * Фуросемід, терапія гостро декомпенсованої серцевої недостатності діуретиками, дослідження DOSE * Серцева недостатність, гостро декомпенсована, терапія діуретиками, DOSE- Дослідження * Петльові діуретики, терапія гостро декомпенсованої серцевої недостатності, дослідження DOSE * Торасемід, терапія гостро декомпенсованої серцевої недостатності діуретиками, дослідження DOSE