Дивертикулярна хвороба правої товстої кишки quo vadis Swiss Medical Review

резюме

Вступ

Дивертикульоз товстої кишки є хворобою, ендемічною для західних країн, однак на сьогодні існує багато сірих зон. Однак деякі факти здаються певними: відсутність злоякісної дегенерації, вплив їжі на розвиток і перебіг хвороби та різноманітні терапевтичні підходи.

хвороба

З патофізіологічної точки зору існує два типи дивертикулів: реальний та помилковий. Справжні дивертикули складаються з усієї товщини стінки товстої кишки. На відміну від них, помилкові дивертикули є результатом грижі слизової та підслизової оболонки через мускулатуру. Ця грижа часто розташовується у точках входу живильних судин (vasa recti), де стінка товстої кишки найслабша. Отже, ми говоримо про помилковий дивертикул, коли уражена лише частина товщини стіни. Ця сутність представляє основний механізм дивертикулярної хвороби товстої кишки у переважній більшості випадків. Дивертикули, як правило, розташовуються на антимезентеріальній стороні кишечника, тому контактують із сусідніми органами. Тому свищі є частим ускладненням хронічних запальних процесів, головним чином зліва.

Що стосується дивертикулярної хвороби правої товстої кишки, перший опис датується 1912 р. Однак слід зазначити кілька помітних відмінностей між дивертикулярною хворобою правої та лівої товстої кишки: 50% випадків мають симптоматику праворуч, проти 25% на ліворуч. Крім того, правильний дивертикуліт явно частіше зустрічається в країнах Азії (43-70% проти 0,2-5% у західних країнах). 1–4 Нарешті, на відміну від дивертикулярної хвороби лівого краю, єдиної думки щодо її лікування немає.

Крім того, між Азією та Заходом спостерігається явна розбіжність у терапевтичному підході. Це слід виділити в контексті дуже різної географічної поширеності між цими двома частинами земної кулі, без виявлення етіологічного фактора. З іншого боку, все більш поширене використання сучасних засобів рентгенологічної діагностики, таких як КТ-сканування, дозволяє частіше виявляти дивертикули і одночасно краще діагностувати дивертикуліт правої товстої кишки. Незважаючи на це, до 70% випадків гострого запалення правого дивертикула виявляються випадково з помилковою підозрою на апендицит. 5 Ця патологія насправді досі мало відома в наших регіонах і, безумовно, заслуговує на нашу увагу.

Епідеміологія та патофізіологія

Поширеність дивертикулярної хвороби товстої кишки в цілому зростає з віком. Ми виявляємо показники менше 10% у пацієнтів віком до 40 років, цей показник зростає майже до 50-60% у осіб старше 80 років. 6.7 На відміну від цього, захворюваність на дивертикулярне захворювання правої руки не корелює з віком.

Однак розподіл захворювання варіюється залежно від географічного походження пацієнта. Дійсно, у західних країнах ми спостерігаємо хворобу, яка локалізується на дистальній частині товстої кишки, при цьому сигмоподібна і ліва товста кишки страждають у 90% 7,8 випадків і лише 0,2-5% правої товстої кишки. 2 В Азії прояви дивертикулярної хвороби абсолютно різні, із залученням правої товстої кишки у 43-70% випадків. 3,4,6,9 Це може бути симптоматичним у приблизно 50% випадків (на відміну від лівого боку, де це симптоматичне лише у 25% випадків). 3,6,9 Крім географічного походження, також виявляються етнічні фактори. Наприклад, у Південній Африці хвороба правого дивертикулу є симптоматичною у 21% випадків у білої громади, тоді як це лише в 1% випадків у чорношкірої громади. 4

Однією з особливостей дивертикулярної хвороби правої товстої кишки є наявність одиночного дивертикулу сліпої кишки у 80% випадків. 6 Наявність помилкових дивертикулів повідомляється у двох третинах випадків порівняно з третиною для справжніх дивертикулів 10 у всій правій товстій кишці.

Що стосується патофізіології, то постулюється, що хвороба правого дивертикулу з одним дивертикулом має вроджене походження і пов’язана з ембріональним розвитком з шостого тижня гестації. З іншого боку, деякі теорії також припускають можливість пауцисимптоматичної форми гіпогангліозу або агангліозу, яка відіграє роль у розвитку вродженої форми захворювання. Слід зазначити, що поодинокі дивертикули є у пацієнтів молодшого віку і мають більшу тенденцію спричиняти ускладнення. 4

Хвороба множинних дивертикулів має патогенез, подібний до дивертикуліту лівої товстої кишки, і вважається набутою формою. Підвищення внутрішньосвіткового тиску, а також порушення моторики висхідної товстої кишки може спричинити появу дивертикулів. Поживний фактор, особливо дієта з низьким вмістом клітковини, безсумнівно, впливає на розвиток цієї другої форми, яка все частіше виявляється при вестернізації великих міст. 3

Перший епізод дивертикуліту праворуч з’являється в середньому у віці від 32 до 53 років, або на 13,9 років до середнього показника для лівого дивертикуліту. 12.13

Локалізація панколіка повідомляється в 16% випадків.

Нарешті, співвідношення чоловіки/жінки однакове для нападу лівої та правої товстої кишок.

Клінічна та диференціальна діагностика

Дивертикуліт правої товстої кишки найчастіше представляється як хворобливий синдром правої клубової ямки, за рідкісними винятками, наприклад, під час мальротації кишечника, наприклад. Нерідко при клінічному обстеженні виявляють запальну масу. Тому клінічна картина часто наводить на думку про апендицит і часто плутається з цим діагнозом. Насправді правильний дивертикуліт виявляється у 300 апендектоміях у західних країнах, тоді як показник зростає до 1/40 у східних країнах. 5

Незважаючи на допомогу рентгенології, діагностика дивертикуліту правої товстої кишки ставиться лише в 7-10% випадків. Однак деяка інформація може допомогти нам відрізнити правильний дивертикуліт від апендициту (табл. 1):

старший вік пацієнта (близько 40 років);

атипова клінічна картина (при відсутності мігруючого характеру болю в правій клубовій ямці);

відсутність нудоти та/або блювоти;

час між появою симптомів і консультацією, пацієнти, які звертаються до лікарні в середньому на два дні пізніше, ніж для нападу апендициту.