DKR D003d - DGfM

Зміст

D003d вторинні діагнози

Вторинний діагноз визначається як:

Вторинний діагноз

"Хвороба або стан, яке або співіснує з основним діагнозом, або розвивається під час перебування в лікарні".

Для цілей кодування вторинні діагнози повинні трактуватися як захворювання, які впливають на ведення пацієнта таким чином, що потрібен будь-який із наступних факторів:

  • терапевтичні заходи
  • діагностичні заходи
  • збільшення зусиль щодо догляду, обслуговування та/або контролю

Хвороби, які були задокументовані, наприклад, анестезіологом під час передопераційної оцінки, кодуються, лише якщо вони відповідають вищезазначеним критеріям. Якщо супутнє захворювання впливає на стандартну процедуру для конкретної процедури, це захворювання кодується як вторинний діагноз.

Анамнестичні діагнози, які не впливали на ведення пацієнта, як визначено вище, такі як зажила пневмонія 6 місяців тому або зажила виразка, не кодуються.

Один пацієнт потрапляє до лікарні для лікування хронічного мієлоїдного лейкозу (ХМЛ). В анамнезі вона зазначає операцію на коліні 10 років тому через пошкодження зовнішнього меніска. Після цього у неї не було симптомів. Добре відому ішемічну хворобу серця лікують додатково ліками. Ехографічне дослідження черевних лімфатичних вузлів також виявляє відому міому матки, яка не потребує подальшої діагностики та лікування. Під час перебування в стаціонарі спостерігається депресивна реакція на терапію антидепресантами. Через постійні болі в попереку пацієнту проводять фізіотерапію.

Основний діагноз: Хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ)

Вторинний діагноз (и): Депресивна реакція, біль у попереку, ішемічна хвороба серця

Вторинні діагнози відповідають вищезазначеному визначенню (споживання ресурсів) і тому повинні бути задокументовані. Інші діагнози (міоматоз матки, стан після хірургічного втручання після пошкодження зовнішнього меніска) не відповідають цьому визначенню і тому не задокументовані для системи DRG. Однак вони важливі для медичної документації та зв’язку.

Пацієнт, який госпіталізований з приводу запалення легенів, також страждає на цукровий діабет. Медсестри щодня перевіряють рівень цукру в крові, і пацієнт отримує дієту для діабету.

Вторинний діагноз (и): цукровий діабет

60-річний пацієнт із варикозним розширенням вен допускається до лікування виразок на гомілці. Через попередню ампутацію гомілки пацієнту потрібна додаткова підтримка медсестер.

Основний діагноз: варикозна виразка на нозі

Вторинний діагноз (и): особиста історія ампутації гомілки

Пацієнт похилого віку, який страждає ожирінням, госпіталізований до холецистектомії з приводу холецистолітіазу. Післяопераційно вона страждає легеневою емболією.

Вторинний діагноз (и): ожиріння легеневої емболії

Симптоми як вторинний діагноз

Симптом не кодується, якщо його зазвичай пов’язують із основним захворюванням як явний і негайний наслідок. Однак, якщо симптом є незалежною, важливою проблемою для медичної допомоги, він кодується як вторинний діагноз (див. Також розділ XVIII).

Приклад 5 Пацієнт вперше потрапляє до лікарні з церебральним нападом для лікування нападів та з’ясування причини. КТ та МРТ-діагностика виявляють аневризму мозкової артерії.

Вторинний діагноз: церебральний напад

Пацієнт приймається на лікування повторних судомних нападів, викликаних пухлиною мозку, діагностованою трьома місяцями раніше. Напади лікують і оперують пухлину мозку, щоб запобігти прогресуванню.

Вторинний діагноз: церебральний напад

Порядок вторинних діагнозів

Немає настанови щодо кодування, яка регулює порядок вторинних діагнозів. Однак спочатку слід вказати більш значущі вторинні діагнози, особливо ускладнення та супутні захворювання, оскільки кількість доступних полів ключових номерів обмежена. Якщо для шифрування діагнозу потрібно більше одного коду (наприклад, система крос-зірка), слід дотримуватися послідовності DKR D012 багаторазового кодування (стор. 21).

Аномальні знахідки

Аномальні лабораторні, рентгенологічні, патологічні та інші діагностичні дані не кодуються, якщо вони не мають клінічного значення у сенсі терапевтичного наслідку або подальшого діагнозу (а не лише контролю аномальних значень).

Пацієнта госпіталізують з приводу запалення легенів. У лабораторному дослідженні виявлено трохи підвищений рівень гамма-GT, який контролюється виключно і не передбачає подальших діагностичних або терапевтичних заходів.

Примітка: Підвищений гамма-коефіцієнт GT не відповідає визначенню вторинного діагнозу, і тому не задокументований для системи DRG. Однак це важливо для медичної документації та спілкування.

Усі німецькі правила кодування (DKR) регулюються авторським правом та умовами використання InEK GmbH, посилання на умови використання InEK