Для більш ефективної системи охорони здоров’я
1З більшими витратами на охорону здоров’я, ніж у багатьох розвинених країнах, показники охорони здоров’я у Франції є досить хорошими, але з особливо помітною соціальною нерівністю у здоров’ї. Мета цієї примітки - запропонувати напрямки підвищення ефективності системи охорони здоров’я в цілому. Запропоновано три шляхи капітального ремонту.
2По-перше, всупереч існуючій логіці, яка полягає у обмеженні витрат на соціальне страхування за рахунок зниження ставок відшкодування, доцільно визначити “кошик солідарної допомоги”, який має бути доступним для всіх без фінансових бар’єрів. Цей кошик містив би всі медичні вироби та лікувальні або профілактичні дії, що виконуються в амбулаторній медицині або в лікарнях, для яких буде вигідним покриття для чітко визначених показань. Сфера його застосування буде визначена та оновлена систематично та прозоро на основі класифікації доступних методів лікування відповідно до їхніх прибутків щодо їх витрат. Лікування поза цим кошиком не має на меті охоплювати, навіть частково, громада.
3По-друге, для розподілу витрат відповідно до потреб та підвищення ефективності шляхів догляду, регіональні установи охорони здоров’я (АРЗ) повинні отримувати глобальний фінансовий пакет, виходячи з прогнозованих потреб населення, за яке вони відповідають. ARS зможе розподілити цей конверт якнайкраще між амбулаторною медициною, лікарнею та медико-соціальною службою. Вони також мали б контроль за угодами та умовами оплати праці медичних працівників. Поміщення АРС в центр систем управління дозволило б краще адаптувати пропозицію охорони здоров’я до потреб кожного регіону та оптимізувати ресурси для всіх способів втручання.
По-третє, існує нагальна потреба сприяти зростанню інформаційних систем охорони здоров'я. Необхідна рішуча інвестиція, щоб переконати суб’єктів системи охорони здоров’я, зокрема соціальних страхувальників, розробити особисту медичну картотеку. Дійсно, надзвичайно важливо, щоб усі медичні працівники виготовляли та передавали дані про охорону здоров'я в безпечному для пацієнта порядку, щоб координувати догляд та обмежувати непотрібні обстеження. Інформація публічного характеру також повинна вироблятися та поширюватися щодо якості надання медичної допомоги лікарнями, будинками престарілих та установами для розміщення залежних людей похилого віку (EHPAD) з метою сприяння конкуренції в якості та сприянню рівності у доступі до якісної допомоги. нарешті, слід виробляти та широко розповсюджувати порівняльні показники ефективності регіонів з точки зору охорони здоров’я, соціальної нерівності у здоров’ї та доступу до медичної допомоги.
6Контроль витрат на охорону здоров'я настільки ж давня тема, як і медичне страхування. Спроби відновити порядок мали місце з п'ятдесятих років, поєднуючи збільшення зборів та зменшення підтримки. Ці реформи супроводжувались компенсаційними заходами, спрямованими на найскромніших (з 2000 року КМУ-С пропонує безкоштовне додаткове покриття для людей з низьким рівнем доходу) та найхворіших (застрахованих осіб, хвороба яких входить до списку довготривалих захворювань). - ALD - вигода від 100% покриття допомоги, пов’язаної з цим станом). Результатом поєднання цих систем є те, що стабільність середнього охоплення охоплює великі неоднорідності в рамках соціального страхування, з відносно низьким рівнем охоплення для тих застрахованих, які не користуються схемою АЛД: у 2010 р. Ця становила 59,7% [ 2]. Різні плани відновлення включали деякі елементи адміністративного контролю за наданням медичної допомоги за допомогою медичної демографії, ставок або лікарняних бюджетів. Починаючи з 1997 року, щорічно цільові витрати на медичне страхування (ONDAM) щороку голосуються Парламентом, але вони дуже часто перевищуються.
7 Зіткнувшись із очікуваним зростанням витрат на охорону здоров'я, чи слід продовжувати арбітраж між збільшенням обов'язкових внесків та погіршенням охоплення застрахованих осіб? Не обов'язково. У середньостроковій перспективі поле для маневру можна знайти в підвищенні ефективності.
8У Франції, як і в багатьох країнах, система охорони здоров'я - це організаційний та адміністративний лабіринт, поєднаний із зниженням тарифів, що випливає з історії конфліктів між багатьма зацікавленими сторонами: застрахованими особами, пацієнтами, постачальниками медичних послуг, соціальним забезпеченням, охоронними установами, приватні страховики, пайові товариства, місцевий та центральний державний нагляд. За ці роки накопичуються численні адміністративні звіти для вивчення окремих частин французької системи охорони здоров’я. Метою цієї Примітки є запропонувати напрямки підвищення ефективності системи в цілому. Важлива тема, організація медичного страхування тут розглядається лише через визначення кошика ставок медичного обслуговування та охоплення [3].
9 Дебати навколо здоров'я мають дуже емоційний зміст, оскільки тема стосується хвороби та смерті. Але це не виправдовує уникання компромісів, навпаки. За відсутності прозорих критеріїв, арбітражі все ще проводяться - вони все ще є - з неформалізованими критеріями та без дебатів.
11 Кілька досліджень повідомляють про очевидну недостатню ефективність Франції щодо соціальних нерівностей у здоров'ї: саме у Франції різниця в смертності між працівниками, що працюють як фізичними, так і неробочими, є найвищою, і цей результат пояснюється сильними соціальними відмінностями смертності від цирозу печінки та рак аеродигенного тракту [7]. Нерівність передчасної смертності відповідно до роботи або рівня освіти також більша у Франції, ніж у більшості західноєвропейських країн [8]. нарешті, серед населення віком старше 16 років вплив доходу на здоров’я виявляється більшим у Франції, ніж у Німеччині [9]. Вплив систем охорони здоров’я на соціальну нерівність у здоров’ї залишається суперечливим. Однак очевидно, що організація загальної медицини у Франції навряд чи заохочує дії щодо запобігання ризикованому споживанню. Окрім того, слабке заснування лікарів загальної практики у приміських сільських районах [10] обмежує доступ зацікавленого населення до скринінгових обстежень, які дозволять раннє лікування.
12У Франції 76,8% витрат на охорону здоров'я покриває соціальне страхування та держава, а 13,7% - організації додаткового страхування. Решту фінансування, тобто 9,5% витрат, оплачують безпосередньо домогосподарства. Ця середня ставка прямих платежів є однією з найнижчих у Європі, але вона приховує велику неоднорідність і не виключає, що значна частина домогосподарств повинна нести власні витрати, що перевищують кілька тисяч євро на рік (див. Нижче). Перш за все, незалежно від початкового платника, домогосподарства в кінцевому підсумку сплачують у вигляді внесків, соціальних внесків, страхової премії або прямого платежу. Усі витрати на охорону здоров’я важать на бюджет домогосподарств: прагнення контролювати лише ту частину, яка фінансується за рахунок обов’язкових зборів, не має сенсу.
13Лікарня є безумовно найбільшою статтею витрат на охорону здоров'я, з яких вона становить трохи менше половини, за нею йде міська медицина (амбулаторна допомога), яка становить чверть, і ліки, що становлять п'яту частину. Це розподілене представлення витрат відображає поточну організацію управління витратами. Однак є суттєві наслідки переходу з одного сектору в інший: нинішня перенаселеність лікарняних надзвичайних ситуацій чітко визначена як результат, зокрема, через недоліки міської медицини, де постійність допомоги не застрахована (нічна охорона, вихідні або під час відпустки) і де доступ до медичної допомоги без перевищення плати далеко не гарантований. Подібним чином, неадекватне ведення хронічних захворювань не допомагає запобігти втраті автономності у літніх людей і може призвести до дорогих епізодів у лікарні з інвалідизуючими наслідками [11]. Розділення пілотування погіршує ефективність всієї системи охорони здоров’я [12]. Але це не єдине джерело неефективності.
14У Франції системне регулювання зосереджено на розширенні прав і можливостей пацієнтів, в той час як багато що ще потрібно зробити з боку пропозиції.
17Забезпечення якомога кращого рівня охорони здоров’я для всього населення вимагає реформування системи управління охороною здоров’я („продуктивна” ефективність), а також роздумів про кошик охорони здоров’я, який суспільство повинно колективно покривати, і загалом замість витрат на охорону здоров’я у державних бюджетах ("Розподіляюча" ефективність).
18 У глобальному баченні "виробництва здоров'я" на здоров'я населення, крім охорони здоров'я, впливають багато факторів, таких як освіта, організація праці, умови проживання, гігієна. Громадськість, якість навколишнього середовища тощо. Апріорі, всі ці детермінанти повинні бути враховані для зміцнення здоров’я з найкращою ціною. Наприклад, витрати на освіту можуть впливати на стан здоров'я шляхом прямого впливу на поведінку здоров'я, а також через непрямі наслідки збільшення доходу, що забезпечує кращий доступ до медичної допомоги та покращені умови життя, сприятливі для здоров'я [16]. Більше того, як охорона здоров’я не є єдиним фактором, що визначає стан здоров’я, покращення здоров’я не може бути єдиною метою державної політики.
19 Арбітражі необхідні на кількох рівнях. Перший стосується здоров’я та інших складових добробуту; в принципі, він повинен враховувати колективні уподобання населення, точніше сукупність різнорідних індивідуальних уподобань [17]; на практиці цей арбітраж здійснюється шляхом вибору бюджету національним представництвом, яке розподіляє громадські зусилля між різними місіями держави та соціальними організаціями. За умови обговорення нижче розміру охоплення соціальним страхуванням, ми можемо визначити цей крок під час голосування з 1997 року національної цільової витрати на медичне страхування (ONDAM), яка визначає приблизну суму витрат.
20 Другий арбітражний рівень більш безпосередньо пов’язаний з предметом цієї примітки: як тільки буде визначено бюджет, призначений на охорону здоров’я, як ми можемо забезпечити його якнайкраще використання? Які методи лікування надавати перевагу? Який розподіл між профілактичною та лікувальною допомогою? Як інтегрувати медичні інновації ?
21Ці питання стосуються визначення кошика допомоги, який повинен бути доступним для всіх. Хоча страхові механізми виходять за рамки нашого аналізу, слід пам’ятати, що фінансування охорони здоров’я має дуже різні форми залежно від країни. Деякі, як Великобританія чи Норвегія, не мають медичного страхування: виробництво медичних послуг є державною послугою, що надається національною системою охорони здоров'я. В інших країнах, включаючи Францію, догляд виплачується, відповідні витрати покриваються в різних пропорціях залежно від виду догляду соціальним забезпеченням та додатковим страхуванням. Незалежно від організації фінансування, будь-яка компанія повинна поставити під сумнів сферу допомоги "солідарності", яка прагне бути доступною без фінансових бар'єрів для всього населення. Ці методи лікування складають “кошик солідарної допомоги”, контур якого повинен бути визначений якомога точніше.
22 Розподіл колективного бюджету на догляд базується на трьох осях: чисельність охопленого населення; обсяг покритого кошика для догляду; рівень покриття витрат. Обмежений розмір бюджету вимагає компромісів між цими трьома осями (див. Приклад, поданий у Вставці 2).
23У Франції універсальність охорони здоров'я гарантує доступ до медичної допомоги для всього населення. Але в рамках даного бюджету ми можемо частково відшкодувати розширений кошик (графік 2, варіант 1) або повністю відшкодувати менший кошик (графік 2, варіант 2). Поточна логіка полягає у тому, щоб утриматися від контролю за кошиком відшкодованої допомоги та поступово знижувати рівень охоплення, щоб відповідати ONDAM. Відсутність систематичних роздумів про склад відшкодованого кошика призводить до сильної історичної детермінації неоднорідного «ландшафту» охоплених процедур та ставок відшкодування (діаграма 3): деякі безперечно корисні методи лікування, такі як зубні або оптичні протези, дуже погано покриваються, а ціни на них погано або погано регулюються; ліки з невизначеною або низькою ефективністю продовжують частково відшкодовуватись за зниженою ставкою 15% (вставка 1); відшкодування витрат на медичні послуги стосується лише норми Конвенції, тоді як у деяких регіонах перевитрати майже систематичні.
24 Вважається, що "пакт 1945 року" гарантує солідарність за принципом: "від кожного відповідно до своїх можливостей, до кожного відповідно до його потреб". Зараз він серйозно пошкоджений: охоплення, яке пропонує соціальне страхування для пацієнтів, які не перебувають у довготривалій хворобі, є недостатнім (59,7%), що робить додаткове страхування необхідною умовою для хорошого доступу до медичної допомоги; За відсутності обмежувального механізму, часткове медичне страхування піддає людей значним власним витратам: Вища рада з питань майбутнього медичного страхування підрахувала, що найвищий відсоток людей, які споживали допомогу протягом 2008-2010 років, зазнав сукупний власний кишеньковий збір перевищує 7200 євро [18]; вартість придбання додаткового медичного страхування може досягати 8% доходу домогосподарств з низьким рівнем доходу, що може здатися непосильним і призвести до відмови від страхування або навіть охорони здоров’я.
25Коли джерела нерівності, ці часткові відшкодування, доповнені додатковим страхуванням, також підсилюють неефективність витрат. Додаткове покриття скасовує будь-який механізм розширення можливостей пацієнтів, який може бути націлений на спільні платежі. Однак, перш за все, поступова ерозія соціального забезпечення як інструменту бюджетного регулювання є простим рішенням, яке знімає відповідальність з органів влади, відповідальних за нагляд за витратами. Передача частини покриття на додаткове страхування не менш затратна для страхувальника: вона перераховує державні витрати без контролю витрат.
26 Визначення поняття "кошик солідарної допомоги" є альтернативою поточній ситуації. Цей кошик містив би всі медичні вироби та лікувальні або профілактичні дії, що виконуються в амбулаторній медицині або в лікарнях, для яких буде вигідним покриття для чітко визначених показань. Що стосується опіки та піклування, перехід до організації, що гарантує "солідарне" покриття для чітко визначеного кошика допомоги (див. Вставку 3), означає зміну логіки для припинення зменшення покриття соціального страхування на неконтрольовані витрати. Тому слід утриматися від інструменту бюджетного регулювання, що полягає у зменшенні ставки відшкодування, щоб зосередитись на прозорому визначенні кошика та змусити себе поліпшити продуктивну ефективність системи, замість того, щоб дозволити витратам зникнути.
27 Твердження 1. Визначте обсяг медичної допомоги, до якої законним є гарантування доступу для всього населення; пристосувати кошик допомоги до бюджету, призначеного на витрати на охорону здоров’я; не використовувати зниження ставки відшкодування як інструмент бюджетного регулювання.
28 Визначення кошика солідарної допомоги стосується прямого грізного питання щодо з'ясування пріоритетів. Одним із способів визначити пріоритети у виборі є класифікація, наскільки це можливо, усіх доступних методів лікування відповідно до оздоровлення, яке надає кожне, щодо його вартості. Можливо декілька заходів впливу: вони повинні враховувати зменшення смертності, поліпшення якості життя та зменшення інвалідності. Співвідношення витрат/ефективності розраховується для кожного розглянутого лікування з метою визначення пріоритетів. Потім в кошику для догляду вибираються методи лікування, які використовують найкращі показники ефективності на витрачений євро.