Донорство яєць - фактор ризику гіпертонії під час вагітності

Мета-аналіз та серії випадків

Донорство яйцеклітин: фактор ризику гіпертензії, спричиненої вагітністю - метааналіз та серія випадків

Пекс, Ульріх; Маасс, Ніколай; Нойлен, Йосип

предметів
Автори
Цифри та таблиці
література
Листи та коментарі
статистика

Передумови: У клініці авторів три важкі випадки гіпертонії de novo із значеннями вище 180/110 мм рт. Ст. Відбулись у 2008/2009 роках до 26-го тижня вагітності після донорства яйцеклітин. Вагітність була перервана достроково через гостру загрозу для життя матері. Троє новонароджених не вижили. Ще п’ять випадків з легшим перебігом були зафіксовані між 2006 і 2010 роками. На цьому тлі автори провели мета-аналіз з питанням про те, чи збільшує донорство яєць ризик гіпертонічних захворювань вагітності (ГЕС). Випадки детально обговорюються.

Метод: Мета-аналіз із розрахунком коефіцієнта шансів на ГЕС після донорства яйцеклітин на основі систематичного пошуку літератури та представлення серії випадків на основі огляду файлів пацієнтів.

Результати: Оцінено 28 публікацій. Показник ГЕС за всі 2308 пологів після здачі яєць становив 22,6%. У 11 дослідженнях перебіг вагітності 644 реципієнтів ооцитів був порівняний з контрольною групою (2320 пацієнток). Порівняно з жінками контрольної групи, які отримували традиційну терапію репродуктивною медициною, коефіцієнт шансів на розвиток ГЕС після донорства яйцеклітин становив 2,57 (95% довірчий інтервал [ДІ] 1,91–3,47). У дослідженнях, в яких контрольна група не диференціювала спонтанне зачаття та репродуктивну терапію, OR для ГЕС після донорства яйцеклітин становив 6,60 (95% ДІ 4,55–9,57).

Висновки: Наявні дані вказують на значний ризик ГЕС після донорства яєць. Описана тут дуже рання та важка преклампсія є досить нетиповою і може не бути включена в дослідження. Автори рекомендують уважно стежити за вагітністю жінок, які переживають алогенну трансплантацію яйцеклітини, лікарями, що спеціалізуються на пренатальній медицині.

Донорство яєць (EZS) використовується для лікування небажаної бездітності вже більше 25 років (1). Оскільки здійснення цієї процедури заборонено Законом про захист ембріонів (грудень 1990 р.) У Німеччині, пари користуються медичними установами в сусідніх європейських країнах, таких як Чеська Республіка чи Іспанія (2). Після успішної передачі ембріонів пацієнт продовжуватиме доглядати в Німеччині відповідно до вказівок Закону про захист материнства.

Вже наприкінці 1980-х років після донорства яєць збільшилася частота захворювань на гіпертонічну хворобу (ГЕС, гіпертонія, спричинена вагітністю, або прееклампсія) (3). ГЕС визначаються як гіпертонія de novo ≥ 140/90 мм рт.ст. після 20-го тижня вагітності. Однак ризик гіпертонічних ускладнень від донорства яйцеклітин суперечливий. Збільшення захворюваності на ГЕС також пояснюється причинними факторами бездітності, що призвело до рішення на користь репродуктивної медицини. Сюди входить збільшення материнського віку або первинної стерильності жінки (4). Багатоплідна вагітність, яка трапляється частіше через одночасну імплантацію кількох ембріонів (у Німеччині до трьох), вважається додатковим фактором ризику (5).

Нещодавно в Нідерландах було опубліковано смерть від післяпологової еклампсії з синдромом HELLP після донорства яєць (6).

За останні чотири роки у клініці авторів пройшли лікування вісім жінок з гестозом, для яких донорство яйцеклітини могло бути визначене за анамнезом. Наступні доклади детально повідомляють про три особливо складні події у 2008/2009 роках. Ще п’ять випадків з легшим перебігом показано в таблиці. Для того, щоб мати можливість оцінити ризик ГЕС після донорства яйцеклітин - з урахуванням віку матері та багатоплідної вагітності - автори провели мета-аналіз на цю тему.

Власні описи випадків стосуються пацієнтів з 2006 по 2010 роки, у яких розвинулася предеклампсія після донорства яйцеклітин за знаннями та пам’яттю лікарів клініки. Визначення прееклампсії базувалося на сучасній класифікації (7). Були переглянуті медичні записи. Були відзначені основні характерні параметри та фактори ризику ГЕС, результат вагітності, а також тиждень вагітності, спосіб пологів та інформація про новонародженого.

У базі даних PubMed, а також у пошукових системах Medpilot та Google (тут лише перші 250 звернень) було здійснено пошук комбінації ключових слів «прееклампсія або гіпертонія» та «материнський, перинатальний чи акушерський результат» та «донорство яйцеклітин або яйцеклітин». Крім того, були переглянуті бібліографії відповідних статей. Пошук включав дослідження на кожній мові. Були виключені повідомлення про випадки захворювання та документи, які подарували менше шести яєць, а також огляди. У різних публікаціях одних і тих самих робочих груп, які повідомляли про пацієнтів з одного і того ж рекрутингового центру за той самий період обстеження, була використана остання робота або виключені групи пацієнтів з однаковими характеристиками. Були підраховані вагітності з пологами з 24 + 0 тижня вагітності (пацієнтку можна вводити кілька разів, якщо вона народила кілька дітей поспіль). Кількість жінок із ГЕС із кожної групи була відзначена. Контрольні групи, якщо вони були доступними, реєструвались як АРТ (= інша терапія репродуктивною медициною, така як ЕКО з аутологічною яйцеклітиною або запліднення) або як КН (= спонтанне зачаття або змішана група спонтанного зачаття та АРТ).

Дані оцінювали за допомогою статистичного програмного забезпечення SAS. Графічне зображення було створене MedCalc. Співвідношення шансів розраховувалося з 95% довірчим інтервалом для розвитку ГЕС відповідно до моделі випадкових ефектів (DerSimonian-Laird), беручи до уваги неоднорідність групи.

46-річна пацієнтка з нормальним артеріальним тиском та функцією нирок вирішила дарувати яйцеклітини через первинну стерильність та вік. Запліднення відбулося спермою чоловіка. Під час підготовки до перенесення двох зигот ендометрію було проведено стероїдне лікування. Це призвело до одиночної вагітності. При зверненні до перинатального центру в клініці авторів на 22-му тижні вагітності спостерігалася повна картина преклампсії із середнім артеріальним тиском 180/115 мм рт. Якщо синдром HELLP швидко розвивався, на 21 + 6 тижні вагітності було прийнято рішення швидко перервати вагітність за допомогою кесаревого розтину. Самка новонародженого важила 260 г і померла відразу після пологів під педіатричною паліативною терапією. Через рік зберігалася легка гіпертонія.

45-річна пацієнтка Gravida 0 перенесла донорство яйцеклітини через первинну стерильність після багаторазового запліднення та одноразових спроб ICSI. У разі синдрому оліго-астено-тератозооспермії (OAT III) у супутника життя яйцеклітина-донор була запліднена чужорідною спермою. Рання вагітність супроводжувалася вираженим гіперемезисом. Протягом 25 + 3 тижнів гестації пацієнтка направлялася в клініку авторів її гінекологом через нездужання, біль у шлунку, головний біль та незрозумілу діарею. Середні значення артеріального тиску становили 185/105 мм рт. Ст., А протеїнурія була втричі позитивною. Артеріальний тиск можна було контролювати лише помірковано при максимальній терапії. Майже через тиждень вагітність була перервана з виведенням білка 7 г на день, олігурією та підвищенням рівня трансаміназ. Самка плоду важила 760 г. У післяпологового періоду у пацієнтки розвинулася задишка з двостороннім плевральним випотом і тимчасово спостерігалася в реанімації. Після поліпшення її клінічного стану її виписали на 16 день після пологів під терапією пероральними антигіпертензивними препаратами. Недоношена дитина померла через вісім тижнів.

Через два роки пацієнт вирішив зробити ще одну передачу бластоцисти в тому ж центрі запліднення. Незважаючи на явний запит пацієнта, не було підвищеного ризику преклампсії після донорства яєць. Кріоконсервована бластоциста з тієї ж партії, тобто від тих самих донорів (яйцеклітина/сперматозоїд), була перенесена. Цього разу за вагітністю інтенсивно стежили та проводили вторинну профілактику ацетилсаліциловою кислотою (АСК), особливо з власної ініціативи пацієнтки, після отримання висновків експертів у Німеччині. Після спочатку непомітного перебігу вагітності на 35-му тижні вагітності було зафіксовано швидке збільшення ваги на 2 кг/тиждень із вираженим набряком та двобічним синдромом зап’ястного каналу. Через збільшення показників артеріального тиску до 145/80 мм рт.ст. та з огляду на анамнез, пацієнтка була доставлена на вибір шляхом повторного кесаревого розтину від новонародженого із нормальною вагою на 36 + 0 тижні вагітності. Через три місяці після пологів синдром зап’ястного каналу продовжував існувати із втратою чутливості обох рук, а післяродовий період був нормальним.

Випадки з 4 по 8 розглядаються Таблиця 1 (gif ppt).

Результат оцінки літератури

Загалом було прочитано 863 звернення пошукової системи для відповідності. З них 33 звіти містили дані про перебіг вагітності та ускладнення з 24 + 0 тижнів після донорства яйцеклітин. П’ять публікацій були виключені, оскільки вони були публікаціями про кілька опублікованих справ. 28 робіт (2308 пологів після донорства яєць) були включені в оцінку (Таблиця 2 gif ppt). Показник ГЕС серед цих пацієнтів становив 22,6% (522/2308). 26 статей зазначають частку багатоплідної вагітності (24,3%; 541/2 223). Середній вік усіх пацієнтів можна було визначити за 15 дослідженнями; це було 42,1 року. По відношенню до цих жінок показник ГЕС після донорства яєць становив 28,3% (250/882).

Дев'ять статей розрахували частку ГЕС в одиночному віці 24,0% (164/683). Багаторазові вагітності майже вдвічі частіше впливають на ГЕС у групі донорів яйцеклітин (сім досліджень; коефіцієнт шансів [АБО] 1,95; 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,368–2,796). Вік матері також має значний вплив (сім досліджень, що порівнюють дві вікові групи; АБО 1.65; 95% ДІ 1.206–2.246). В одинадцяти дослідженнях перебіг вагітності після донорства яйцеклітин порівнювали з контрольною групою (644 EZS, 2320 CN + ART). Результати наведені в Графіка 1 (gif ppt) і 2 (gif ppt) та в Таблиця 3 (gif ppt) узагальнено.

Для розвитку ГЕС після донорства яєць ОР становив 2,57 (95% ДІ 1,91–3,47) порівняно з лікуванням АРТ та 6,60 (95% ДІ 4,55) порівняно з ХН -9,57). Лише в одному контрольованому дослідженні спеціально вивчався показник ГЕС щодо впливу віку матері (40 років) та врахування багатоплідної вагітності. Це показало дивовижний результат збільшення захворюваності на ГЕС, особливо у групі молодше 35 років після донорства яєць порівняно з відповідною контрольною групою. Кіган та співавтори пояснюють збільшення випадків ГЕС у цій групі з порушеннями функції яєчників, якими страждали ці пацієнти (e23).

Інші автори відносять розвиток ГЕС після донорства яйцеклітин до імунологічних процесів (e1, e12, e17, e20, e23). Контроль імунної відповіді на розвивається фетоплацентарну одиницю як алотрансплантат є однією з найбільших проблем під час вагітності. Вважається, що порушення імунної адаптації є основною причиною розвитку прееклампсії (11). Основна увага приділяється взаємодії внутрішньоутробного антигену HLA-C з материнськими природними клітинами-кілерами (NK-клітинами) (12, 13). Цитокіни, що продукуються NK-клітинами, впливають на опосередковану трофобластом модуляцію спіральних маткових артерій (4, 14, 15). Недостатня інвазія трофобластів і, таким чином, зменшена ендоваскулярна трансформація спіральних артерій через плацентарну ішемію призводить до картини прееклампсії (16). Згідно з нинішнім рівнем знань, початок преклампсії вже периконцептивний або на ранніх термінах вагітності (17). Графік 3 (gif ppt) представляє гіпотетичний патомеханізм розвитку прееклампсії.

Крім того, супутні обставини, що призводять до заходу донорства яєць, можуть мати сприятливий вплив на розвиток ГЕС. Наприклад, рання дисфункція яєчників пов'язана з материнськими антитілами проти zona pellucida та проти гранульозних клітин, що призводить до інтерференції з інвазивними клітинами трофобластів на межі розділу ендометрію і може спричинити порушену інвазію трофобластів, як це спостерігається при прееклампсії (18).

Більшість досліджень не фіксували переривання вагітності та (викидня) пологів до 25-го тижня вагітності. Швидкість переривання вагітності після донорства яйцеклітин з материнських причин не може бути визначена. Три випадки, представлені авторами, представляють екстремальний розвиток подій, але можуть не становити жодних винятків.

Результати поточної літератури показують підвищений відносний ризик ГЕС у вагітних після запліднення гетерологічною яйцеклітиною (донорство яйцеклітин). Пацієнтів, які проходили лікування в закордонних центрах народжуваності, слід відверто запитувати про донорство яйцеклітин, яке відбулося. На додаток до пильного спостереження за вагітністю, за можливості, слід надавати допомогу лікарям, що спеціалізуються на пренатальній медицині.

Конфлікт інтересів
Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.

Дати рукопису
подано: 25 травня 2010 р., перероблена версія прийнята: 23 вересня 2010 р

Звернення до автора
Лікар. мед. Ульріх Пекс
Жіноча консультація для гінекології та акушерства
Університетська клініка RWTH Аахен
PauwelsstaЯe 30
52057 Аахен

Донорство яйцеклітин: фактор ризику для вагітності
Гіпертонія - метааналіз та серії випадків

Передумови: У 2008 та 2009 роках автори бачили у своєму закладі трьох жінок, які перенесли донорські ооцити та розвинули важку гіпертензію de novo до 26-го тижня гестації із значеннями вище 180/110 мм рт. Ст. У цих випадках вагітність була достроково перервана через гостру загрозу для життя матері, і жоден з трьох новонароджених не вижив. Встановлено, що ще п’ять випадків з кращими результатами мали місце з 2006 по 2010 рр. На основі цього досвіду автори провели мета-аналіз, щоб визначити, чи підвищує донорство ооцитів ризик гіпертензії, спричиненої вагітністю (ІГ). Випадки детально обговорюються.

Методи: Систематичний огляд літератури з ІЖ після донорства ооцитів з мета-аналізом та розрахунком співвідношення шансів. Ми також пропонуємо ретроспективний огляд нашої власної серії справ.

Результати: Оцінено 28 публікацій. Загальний коефіцієнт ІМГ у 2308 пологах після донорування ооцитів становив 22,6%. За допомогою даних 11 досліджень перебіг вагітності у 644 реципієнтів ооцитів було порівняно з аналізом у контрольній групі з 2320 жінок, які не були реципієнтами ооцитів. Розрахований коефіцієнт шансів на ІГШ після донорства ооцитів у порівнянні зі звичайною репродуктивною терапією становив 2,57 (95% ДІ, 1,91–3,47), тоді як розрахований коефіцієнт шансів на ІГШ після донорства ооцитів у порівнянні з іншими жінками контрольної групи становив 6,60 (95% ДІ, 4,55-9,57).

Висновок: Дані показують, що донорство ооцитів створює значний ризик розвитку у РІХ реципієнта. Дуже ранні та важкі випадки прееклампсії, про які ми повідомляємо тут, досить нетипові; подібні випадки могли траплятися деінде, не потрапляючи у відповідну літературу. Автори рекомендують ретельно стежити за вагітністю після трансплантації алогенних ооцитів лікарями, що мають спеціальний досвід в пренатальній медицині.

Як цитувати
Pecks U, Maass N, Neulen J: Донорство ооцитів: фактор ризику гіпертонії, спричиненої вагітністю - мета-аналіз та серії випадків. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (3): 23-31. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0023