Досьє про хворобу Крона - дієтичні фактори ризику - Інститут Danone
Незважаючи на сучасні терапевтичні досягнення, хвороба Крона залишається джерелом значної захворюваності. Широке використання імунодепресантів та біотерапії покращило самопочуття пацієнтів, проте ймовірність ускладнень (алергічних, інфекційних, пухлинних тощо), пов’язаних із вживанням цих молекул, залишається проблемою. Крім того, ці медикаментозні методи лікування, як видається, не змінюють ризик резекції кишечника після декількох років прогресування захворювання.
Отже, виявлення факторів ризику виникнення хвороби Крона є важливим напрямком досліджень для профілактики захворювання. Це могло б зробити можливим, надаючи дієтичні поради особам з високим ризиком, змінити його курс.
Доктор Превост Джанчу Гастроентерологія Гепатологія та дитяче харчування
Лікарня Сент-Жустін, Монреаль, Квебек
Епідеміологія
Хвороба Крона, вперше описана в 1932 році, вражає всі сегменти кишечника з переважанням клубової кишки і правої товстої кишки.
Епідеміологічні дослідження в декількох частинах світу свідчать про збільшення захворюваності на захворювання протягом останніх десятиліть.
Були проведені численні дослідження дієти пацієнтів та контролів.
Здебільшого ретроспективні, їх можна скасувати шляхом відкликання. Крім того, опитуючи людину, яка вже хвора, ми ризикуємо спостерігати зміни в дієті, які є наслідком, а не причиною захворювання.
Дієта та генезис хвороби Крона
Після процесів травлення частинки їжі потрапляють у межу між слизовою оболонкою та мікрофлорою кишечника. Складається з понад 400 різних видів бактерій, він відіграє важливу роль у генезі хвороби Крона. Дійсно, необхідність присутності кишкової мікрофлори була продемонстрована для експресії експериментальних моделей коліту у тварин. Крім того, найчастіше уражені хворобою травні сегменти (клубова кишка і товста кишка) є регіонами, де концентрація бактерій найвища (1011-1012 бактерій/г стільця). Встановлено, що мікрофлора постраждалих пацієнтів відрізняється від мікрофлори здорових пацієнтів. Їжа безпосередньо взаємодіє з кишковою флорою, тривало модулюючи її.
Гомеостаз кишкової імунної системи включає лімфоцити "Т-помічника" (Th1, Th2 і Th17) та регуляторні клітини Treg, які в здорових умовах виділяють характерні цитокіни.
У патологічних станах підвищена проникність кишечника, аномалії мукосекреції, посилена адгезія бактерій до клітин епітелію кишечника викликають внутрішньоклітинний прохід бактерій та антигенів.
Це призводить до серії запальних порушень, що ведуть до збільшення кількості CD4 Т-лімфоцитів та продукування прозапальних цитокінів (TNF-α, Інтерлейкін-6, Інтерлейкін-12, Інтерлейкін-23). При хворобі Крона відбувається збільшення вироблення в слизовій оболонці інтерлейкіну-17 клітинами Th17 та інтерферону-γ та TNF-α клітинами Th1.
Їжа може відігравати роль у захворюванні за різними фізіо-патологічними механізмами: потрапляння в організм векторів патогенних бактерій для шлунково-кишкового тракту, вироблення токсичних речовин під час травлення, проковтування великої кількості токсичних продуктів (глікоалкалоїдів, нітратів), пов’язаних чи ні до способу приготування їжі.
І навпаки, пребіотична дія деяких продуктів харчування сприяє виробленню корисної флори.
В ідеалі, рандомізоване дослідження втручання представляло б найкращий рівень доказів для встановлення зв'язку між фактором ризику та початком захворювання.
На сьогоднішній день жодного дієтичного втручання у здорових суб'єктів, що мають ризик розвитку хвороби Крона, не проводилось. Методологічні аспекти та громіздкий характер такого дослідження роблять майже неможливим його проведення. Для цього потрібно було б включити кілька тисяч здорових суб’єктів, рандомізованих у різні групи харчової поведінки, та простежувати їх перспективно протягом багатьох років.
Роль поживних речовин у генезі захворювання
Кілька досліджень було проведено як у дітей, так і у дорослих, щоб проаналізувати зв’язок між дієтою та хворобою Крона. Ретроспективи здебільшого призвели до суперечливих результатів.
На сьогоднішній день повідомляється лише про два перспективних дослідження: французьке когортне дослідження та європейське багатоцентрове когортне дослідження.
Макроелементи
Перше дослідження «випадок-контроль» щодо дієти та ризику хвороби Крона було проведено в 1976 р. У Німеччині. Це було першим, хто виявив зв'язок між високим споживанням швидких цукрів та підвищеним ризиком захворювання. Згодом декілька інших досліджень з контролем випадків відтворили ці результати, але єдині два проспективні дослідження на сьогодні (одне французьке та одне європейське) не підтвердили цю асоціацію.
У перспективному французькому когортному дослідженні, яке включало спостереження 67 581 жінки протягом середнього періоду 10,4 року, високе споживання загального білка, а саме тваринного білка, було пов'язано з високим ризиком хвороби Крона (коефіцієнт небезпеки = 3,34 (0,90 -12,4)).
Ці результати узгоджуються з гіпотезою Шоди та ін. які виявляють часовий зв’язок між збільшенням захворюваності на захворювання в Японії та збільшенням споживання дієтичного тваринного білка (r = 0,908). З часу Другої світової війни цей внесок значно зріс майже у всіх промислово розвинутих країнах. Наприклад, у Бельгії відбулося збільшення на 50% між 1950 і 1978 роками, що означає зміну споживання білків тваринного походження на душу населення з 60,8 кг/рік до 98 кг/рік.
Змінна частка амінокислот, що містяться в тваринних білках, не поглинається тонким кишечником і досягає просвіту товстої кишки, де вони метаболізуються мікробіотою на кілька похідних. Деякі токсичні для слизової оболонки товстої кишки (особливо фенольні та аміачні). Тому існує припущення, що сульфіти, що контактують з оксидом азоту, продукованим анаеробними бактеріями, можуть змінити клітинну мембрану колоноцитів.
Що стосується ліпідів, то французьке когортне дослідження не виявило зв'язку між споживанням жиру з дієтою та ризиком хвороби Крона (Співвідношення небезпеки = 0,98 (0,25-3,88)).
У європейському когортному дослідженні автори виявили можливий зв'язок між великим споживанням докозагексаєнової кислоти (DHA) та зниженим ризиком початку захворювання: коефіцієнт шансів (OR) 3-й проти 1-го квінтилю = 0,47 (0, 20-1,10 ), p = 0,08. Основна біологічна гіпотеза полягає в тому, що докозагексаєнова кислота може мати протизапальну дію на кишкову оболонку.
ВНУТРІШНЕ ХАРЧУВАННЯ ПРИ ХВОРОБІ КРОНА
Дослідження харчового лікування проводились у суб'єктів, які вже страждають на хворобу Крона, з метою відновлення та/або запобігання подальшим рецидивам. Недавній мета-аналіз підтверджує корисну роль виключного ентерального живлення полімерною розчиненою речовиною в ремісії. Таким чином, у дітей ексклюзивне ентеральне харчування є таким же ефективним, як і індукційне лікування, як і кортикостероїдна терапія.
Механізм дії ентерального харчування при клінічній ремісії хвороби Крона залишається недостатньо встановленим. Висуваються кілька гіпотез: зменшення прозапальних цитокінів, рубцювання слизової оболонки кишечника, зменшення проникності кишечника, зменшення харчових антигенів, кишкового спокою, модифікація кишкової флори, протизапальний ефект тощо.
Вітамін D
Основним біологічним ефектом вітаміну D є посилена мінералізація кісток. Але вітамін D також має інші протизапальні дії, зокрема, пригнічуючи імунну відповідь Т. Нещодавно згадано про можливий зв’язок між дефіцитом вітаміну D та хворобою Крона.
Кілька досліджень показали, що під час діагностики у постраждалих пацієнтів рівень вітаміну D у сироватці крові знижувався.
У дослідженні здоров’я медсестер, проспективному американському когортному дослідженні, протягом 16 років спостерігали за 104 404 жінками: діагностовано 104 випадки хвороби Крона. Використовуючи прогностичний індекс значення вітаміну D в сироватці крові, у пацієнтів із найвищим квартилем порівняно з найнижчим квартилітом показник HR становив 0,57 (0,33-1,00); р = 0,04.
Крім того, французьке проспективне дослідження, що оцінювало рівні сонячного опромінення в місці проживання та ризик хвороби Крона, показало зворотну зв'язок між високим рівнем сонячного опромінення взимку, непрямим маркером плазмової концентрації вітаміну D, та ризик захворювання (HR = 0,46 (0,22-0,98)).
Нещодавнє дослідження було проведено серед дорослих, серед яких 94 пацієнти, які отримували вітамін D3 у дозі 1200 МО проти плацебо. Це принесло багатообіцяючі результати: частота рецидивів за один рік становила 13% у групі, яка отримувала лікування, проти 29% у групі плацебо (p = 0,06).
Проводиться ще кілька досліджень серед дітей, і результати, ймовірно, очікуються на 2012 рік.
Роль їжі в генезі хвороби Крона
Їжа
Дуже мало досліджень спеціально аналізували роль їжі в генезі хвороби Крона. Один з них, багатоцентровий, проведений у 302 пацієнтів та 998 контрольних дітей
дорослих, виявили незначне зниження ризику хвороби Крона у осіб з великим споживанням фруктів та овочів: АБО = 0,67 (0,45-1,35).
Ще одне недавнє педіатричне дослідження продемонструвало як захисний фактор велике споживання їжі фруктів (OR = 0,49 (0,25-0,96)), клітковини (OR = 0,12 (0,04-0, 37)) або риби (OR = 0,46 (0,20- 1,06)).
Харчові профілі
У педіатричному дослідженні, проведеному в Канаді, автори виявили два профілі, пов'язані з хворобою Крона: профіль 1, що характеризується у дівчат великим споживанням м'яса, жирної їжі та десертів, був пов'язаний з високим ризиком хвороби Крона: АБО = 4,7 (1,6-14,2).
Профіль 2, що характеризується дієтичним споживанням фруктів, овочів, оливкової олії, риби, насіння та горіхів, асоціювався з низьким ризиком у дівчаток (АБО = 0,3 (0,1-0,9)) та у хлопчиків (АБО = 0,2 (0,1-0,5) ).
На сьогоднішній день не опубліковано жодного дослідження щодо аналізу режиму харчування та ризику хвороби Крона у дорослих.
Грудне вигодовування
Взаємозв'язок між грудним вигодовуванням та ризиком хвороби Крона аналізували у кількох дослідженнях з контролем випадків, які були зібрані в метааналізі в 2005 р. Існує захисний ефект грудного вигодовування на ризик розвитку захворювання. Крона (об'єднане АБО = 0,67 ( 0,52-0,86)).
Майбутні перспективи та висновки
Визначення дієтичних факторів ризику може представляти шлях, який можна легко модулювати за допомогою дієтичних рекомендацій у осіб з високим ризиком хвороби Крона (особливо в регіонах високої поширеності, а точніше у випадку сімейного анамнезу першого або другого ступеня. Хронічне запалення захворювання кишечника).
Надмірне споживання дієтичного тваринного білка та дефіцит вітаміну D може бути пов’язано з підвищеним ризиком розвитку хвороби Крона.
Очікуються майбутні дослідження, щоб з’ясувати роль цих дієтичних факторів, а також дієтичних профілів, пов’язаних із хворобою Крона. Також необхідно буде перевірити різні фактори, виявлені рандомізованими дослідженнями у пацієнтів, які вже хворіють, щоб визначити, чи дозволяють вони обмежувати частоту та тяжкість рецидивів.