Довготривале виживання на діалізі - значення дієтичних заходів

Довготривале виживання на діалізі - важливість дієтичних заходів florian.thilo @ uni-egoswald.de 3 листопада 2016 р.

Ниркова недостатність викликає специфічні метаболічні порушення, периферичну інсулінорезистентність/підвищений печінковий глюконеогенез, пригнічення ліполізу, затримку очищення жиру, метаболічний ацидоз, активацію білкового катаболізму, виснаження антиоксидантної системи, порушення калієвого гомеостазу, індукція/посилення протизапальної реакції, порушення імунної реакції, кінець проти гормону росту тощо. Druml W та ін. Current Nutrition Med 2015; 40: 21 37

Хронічне запалення призводить до втрати енергії білка За даними: Fouque D et al. Kidney Int 2011; 80: 348-57

Періодичний гемодіаліз має метаболічні побічні ефекти Втрата водорозчинних молекул - амінокислот, водорозчинних вітамінів, L-карнітину тощо. Активація білкового катаболізму - Втрата амінокислот, білків та крові - Індукція запальної реакції/вивільнення цитокінів Збільшення утворення активних форм кисню (АФК) (= Втрата енергії) Екстракорпоральна взаємодія кров/мембрана (активація клітинних елементів, індукція/активація каскадів медіаторів, запальна реакція, стимуляція білкового катаболізму) Druml W et al. Current Nutrition Med 2015; 40: 21 37

Цілі дієтичної терапії у хворих на діаліз: Усунення специфічних порушень Поліпшення довготривалого виживання Необхідні заходи: Обмеження споживання проблемних речовин (наприклад, білка, фосфату, натрію) Заміна речовин, які втрачаються через діаліз (приблизно 10 г білка на діаліз, приблизно 150 г м’яса відповідно; водорозчинні вітаміни, L-карнітин та ін.) Оптимізація або підтримка харчового статусу Уникнення метаболічних ускладнень (наприклад, метаболічний ацидоз) Покращення якості життя пацієнта

Критично важливі поживні речовини Вживання білка: На рівень виживання не обов'язково впливає рівень споживання білка: RENAL [середній] DPI 0,5 г/кг/день Bellomo R et al. Очищення крові 2014; 37: 325 334

У пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю, які ще не потребували діалізу, не було впливу обмеження білка на зменшення ШКФ: MDRD групи A: n = 585; t = Ø 2,2 звичайна білкова дієта (пунктирна лінія) = 1,2 г білка/кг маси тіла/д дієта з низьким вмістом білка (суцільна лінія) = 0,5 г білка/кг маси тіла/д Klahr S et al. N Engl J Med 1994; 330: 877-884.

У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, які ще не потребували діалізу, не було впливу обмеження білка на зниження ШКФ: MDRD групи B, n = 255; t = Ø 2,2 дієта з низьким вмістом білка (суцільна лінія) = 0,5 г білка/кг маси тіла/день дієта з дуже низьким вмістом білка (пунктирна лінія) = 0,28 г білка/кг маси тіла/день + амінокислоти Klahr S та співавт. N Engl J Med 1994; 330: 877-884.

Тематичне дослідження: Рада з питань харчування 1.1 Клінічна інформація: Втрата ваги, гіпоальбумінемія, хворий на діаліз Анамнез: Протягом декількох років вага продовжувала зменшуватися. Загалом пацієнт втратив приблизно 10 кг. Хоча його давно не зважували. Апетит характеризують як хороший, але він повинен залишатися тверезим протягом останніх кількох днів. Тому 24-годинне відкликання створити не вдалося. Виступ суворо обмежений. Також через падіння з того часу у пацієнта були проблеми з коліном. Статус: Зріст: 173 см; поточна вага: 70 кг, раніше: 80 кг, ІМТ: 23,4 кг/м2, процентиль: 6,7, SDS: -1,5 альбумін: г/л; СРБ: 141 мг/л. Аналіз біоелектричного імпедансу (BIA) показує граничну знахідку.: Підозра на білково-енергетичне недоїдання.

Тематичне дослідження: Рада з питань харчування 1.2. Харчова терапія: Дієта: повноцінна дієта, якщо пацієнту дозволено їсти знову. Це слід зробити багатим на білок в домашніх умовах. Висококалорійне прикорм: Будь ласка, приймайте спеціальну питну їжу двічі на день для хворих на діаліз Парентеральне харчування: За необхідності можна створити режим внутрішньодіалітичного парентерального харчування. Постачання питної їжі може бути організовано нами. Будь ласка, повідомте по телефону перед випискою. Подальші подальші перевірки мають сенс. Ми з радістю відповімо на будь-які ваші запитання.

На харчовий статус впливає не тільки хронічна ниркова недостатність, а й тривалість гемодіалізу в режимі HD (місяці) Група A (білі ящики): 303,7 (262,6 374,0) Група B (сірі ящики): 51,0 (10,5 98,4) Chazot C et al. Нефрол. Циферблат. Пересадка. 2001; 16: 61-69

Критично важливі поживні речовини фосфат: Перевантаження фосфатами сприяє системній запальній реакції залежно від дози і вище, ніж витрачається енергія білка Yamada S et al. Am J Physiol Renal Physiol 2014; 306: F1418-F1428

Програма фосфатних одиниць (PEP): значення PU [1 одиниця фосфату (PU) = 100 мг фосфору] За Мартіном Кульманном

Вміст фосфатів у їжі за програмою фосфатних одиниць Їжа Стейк з яловичини (150 г) Смажена картопля (200 г) Квасоля (100 г) Значення PU [1 одиниця фосфату (PU) = 100 мг фосфору] 3 PU 1 PU 0 PU основна їжа (кожна 150-200 г) Варена, смажена картопля Макарони, виготовлені з манної крупи твердих сортів пшениці Очищена від рису, шліфована свинина, телятина, яловичина, баранина або птиця 150 г 1 PE 1 PE 0-1 PE 3 PE За словами Мартіна Кульмана

Поради щодо економії фосфатів Продукти, багаті фосфатом 1 склянка (200 мл) молока (2 ПУ) Можливі варіанти 1 чашка (200 мл) замінника молока, тобто 50 мл вершків і 150 мл води (0 ПУ) 1 куточок плавленого сиру (6 ПУ) 50 г вершкового сиру (1 ПУ) 1 ст. Л. Горіхового нуга-крему (1 ПУ) 1 невелика піца (4 ПУ) 1 донер-кебаб (3 ПУ) 2 ст. Л. Варення, желе або меду (0 ПУ) 3 плитки шоколаду (2 ПУ) 4 шматочки шоколаду (1 ПУ) 1 склянка ( 200 мл) Напій кола (1 ПУ) 1 склянка (200 мл) лимонад (0 ПУ) Готові продукти Свіжоприготовлені страви За словами Барбари Концен

Критично важливі поживні речовини Кухонна сіль: Збільшення споживання натрію пов’язане зі збільшенням смертності у хворих на гемодіалізі: HEMO Середнє зареєстроване харчування: 2240 (± 1050) мг/день Медіана: 2080 (інтерквартильний діапазон: 1490 2850) мг/день Mc Causland F et al. Нирки Int. 2012; 82: 204-11.

Середній вміст солі в 100 г їжі 120 мг натрію/100 г LM сайди 80 мг Mettwurst 1090 мг форелі, свіжого 65 мг салямі 2080 мг лосося 60 мг плавленого сиру 1260 мг йогурту 50 мг свинячої шинки 965 мг вареного йогурту 35 мг кукурудзяних пластівців 940 мг картоплі 3 мг камамбера 670 мг груші 2 мг смаженої оселедця 585 мг яблука, полуниці 1 мг тильзитера 575 мг сайди змішаного пшеничного хліба 555 мг форелі, свіжої гауди 510 мг Відповідно до: Souci SW et al. Знання Верлаги. mbh; 2004 рік

Їжа з високим вмістом солі 250-400 мг натрію (0,6-1,0 г кухонної солі) Консервовані овочі Рибні консерви Рибні салати Коричневий хліб, булочки з насосом> 400 мг натрію (> 1,0 г кухонної солі) Шинка Ковбаса Солоні оселедці, Матьєс Готові страви Мариновані огірки Оливковий кетчуп Салатна випічка Чіпси Після: Müller MJ Springer Medicine; 2007: 255

Харчовий статус - суха маса та надмірне зволоження: Статус гідратації є незалежним предиктором смертності у хворих на діаліз Wizemann V та співавт. Нефрол Dial Transplant. 2009; 24: 1574-9

Тематичне дослідження: Консультація з питань харчування 2.1 Клінічна інформація: Гіпотонія, ожиріння, анасарка, асцит. Ниркова недостатність, що вимагає діалізу, цироз печінки, цукровий діабет, депресія, ожиріння. Анамнез: Пацієнт повідомляє про втрату ваги приблизно 60 кг, з яких приблизно 30 літрів - вода. Первісна вага до затримки води становила 140 кг. Апетит характеризують як хороший. Однак 24-годинний протокол прийому їжі свідчить про недостатнє споживання їжі. В даний час пацієнт обмежує кількість випитої води максимум до 1000 мл/добу. Виступ суворо обмежений. Пацієнтка проводить багато часу сама у своїй квартирі. Має невеликий соціальний контакт. Не наважується вийти з дому через поганий зір. Статус: Зріст: 175 см; поточна вага: 110,8 кг, при допуску: 116,4 кг, ІМТ: 36,2 кг/м², процентиль: 94,5, SDS: 1,6 альбумін: 36 г/л; СРБ: 6,0 мг/л Історія ваги: Згідно з файлом, він дуже коливається. Аналіз біоелектричного імпедансу (BIA) показує знижений харчовий статус. Вода в організмі демонструє чітке збільшення вище норми.: Існує специфічне для захворювання білково-енергетичне недоїдання/саркопенія.

Тематичне дослідження: рекомендації щодо харчування 2.2. Харчова терапія: Дієта: цільна їжа. висококалорійне прикорм 2-3 рази на день. Постачання питної їжі може бути організовано нами. Будь ласка, повідомте по телефону перед випискою. Подальші подальші дії корисні. Ми з радістю відповімо на будь-які ваші запитання.

Гіпотрофія харчового статусу: предиктор збільшення смертності у хворих на гемодіалізі: DOPPS Відносний ризик категорій смертності модифікованої суб'єктивної глобальної оцінки (msga) Pifer TB et al. Kidney Int 2002; 62: 2238 2245

Недоїдання Поживний статус: хронічне захворювання, специфічне недоїдання (C-DRM) Індекс маси тіла (ІМТ) 10% за останні 3 6 місяців АБІ ІМТ 5% за останні 3 6 місяців АБО відмова від їжі> 7 днів АБО зменшення споживання енергії: 75% від передбачуваного Потреба в енергії на 1 місяць [9] АБО зменшена м’язова маса: