Друга форма карієсу - карієс кореня; Деталь AMP
Раніше корональний карієс був переважною формою карієсу, але зараз є ознаки переходу до більшого поширення карієсу коренів. Це виглядає як «карієс старості». Наступна стаття стосується розвитку (патогенезу) карієсу кореня, відмінностей від карієсу, факторів ризику, профілактики та терапії.
Хоча карієс і досі є найпоширенішим захворюванням людини у всьому світі [1], у багатьох багатих країнах, принаймні серед молодих людей, а дедалі більше і серед дорослих, можна спостерігати спад досвіду карієсу (карієс та його наслідки, наприклад пломбування або відсутність зубів) [2]. Думка про те, що карієс «під контролем» [3], отже, в основному стосуватиметься цієї групи населення (хоча досвід розвитку карієсу у молодших дітей роками затримується, і значне соціальне нерівність перебігу карієсу спостерігається також у дітей та дорослих - яким би був соціально-політичний мандат діяти!).
Однак загалом це міркування виявляється невдалим, оскільки мається на увазі лише одна форма карієсу, а саме корональний карієс. Це була переважною стоматологічною проблемою протягом століть; корональний карієс зубів та його наслідки були основною причиною втрати зубів. Якщо зуби збереглися до старості, то пародонтит вразив найпізніше - в результаті втрати зубів. До цього часу принаймні люди мали «шанс» розвинути другу форму карієсу - карієс кореня.
Отже, кореневий або поверхневий карієс довгий час залишався на задньому плані. Лікування карієсу крони було більш нагальним. Сьогодні в групах ризику щодо карієсу кореня, наприклад, у людей похилого віку (особливо тих, хто потребує догляду), залишилось лише декілька зубів або взагалі відсутні, тому вони не можуть розвинути карієс. Це різко змінилося: сьогодні багато людей зберігають більшість своїх зубів до старості [4]. Крім того, сьогодні люди живуть довше. Це означає, що у ваших зубів набагато більше часу для розвитку карієсу коренів. Корієвий карієс в середньостроковій перспективі може замінити карієс як головну проблему здоров’я порожнини рота в майбутньому [5].
Що таке кореневий карієс?
Тривалий час карієс розглядався як інфекційне захворювання, з одним або кількома збудниками, такими як Streptococcus mutans та лактобактерії, що сприяло встановленню та прогресуванню захворювання. Сьогодні під карієсом розуміють процес, при якому екологічний дисбаланс у складі та активності біоплівки спричинений зовнішніми факторами, перш за все надмірним надходженням вуглеводів (низькомолекулярних цукрів): кислотоутворюючі (ацидогенні) та кислотостійкі (кислотні) бактерії метаболізують їх Цукор до органічних кислот і тим самим знижує значення рН в біоплівці; це призводить до витіснення фізіологічних та непереносимих до кислот видів з біоплівки. За допомогою цукрового імпульсу встановлена патогенна біоплівка здатна значно і протягом досить тривалого періоду часу знизити значення рН таким чином, що відбувається чиста демінералізація твердої тканини зуба, яка вже не може бути компенсована ремінералізацією зі слини. Симптомом цієї демінералізації є каріозне ураження [6].
Що стосується карієсу коренів, є другий аспект: корінь цементу та дентину, який лежить під впливом коріння, складаються приблизно з 30% органічних матеріалів, переважно колагену. Після початкової втрати мінеральних речовин це стає доступним для розщеплення колагенолітичними ферментами. Деякі з цих колагенолітичних ферментів виділяються бактеріями. Більша частина, однак, складається з власних ферментів дентину, які були замуровані під час утворення дентину і які виділяються під час демінералізації. Ці ферменти включають матриксні металопротеїнази (ММР), наприклад ММР-2 (желатиназа) та ММП-8 (колагеназа). Катепсини також беруть участь у розщепленні колагену. Коллагеноліз ферментами є другою важливою опорою розвитку карієсу кореня [6] (табл. 1).
Крім того, бактерії використовують відкритий колаген як точку прикріплення. Спочатку в основному стрептококи та актиноміцети колонізують поверхню кореня, тобто бактерії, які також мають значення для колонізації емалі. Однак лактобактерії або біфідобактерії часто зустрічаються в ранніх ураженнях, які поширені лише в коронковій зоні у встановлених порожнинах дентину [7–9]. Атопобій або дріжджі, такі як Candida albicans, також грають свою роль. Вони також виявляються коронально лише при глибших ураженнях [9–11].
Нарешті, карієс кореня та карієс відрізняються морфологічно. Поразки карієсу кореня мають плоску форму і форму чаші, і лише вкрай рідко «кавітаційні». Висячі наліт, що утримують наліт, зазвичай не зустрічаються, як при запущеному карієсі. Отже, карієс кореня доступний як для слини, так і для рідини борозни; навіть на запущеній стадії його часто можна очистити та ремінералізувати. Це має терапевтичні наслідки (див. Нижче).
Корієвий карієс: "Новий" карієс у літньому віці?
На відміну від цього, кількість необроблених каріозних кореневих поверхонь безперервно зростала з 1997 року в обох вікових групах: у дорослих з 0,37 до 0,94 каріозних кореневих поверхонь на душу населення (з 4,7 до 9,3 мільйона на рівні населення) та у людей похилого віку від 0,27 до 1,43 площі на душу населення (що дорівнює чотириразовому збільшенню з приблизно 3 до приблизно 12 мільйонів каріозних кореневих поверхонь на рівні популяції). В обох групах, разом узятих, кількість необробленого карієсу кореня зросла більш ніж удвічі (з приблизно 8 мільйонів до понад 21 мільйона). На рівні населення кількість необроблених ділянок карієсу коренів зросла з 21 до 70 мільйонів, тобто зросла більш ніж утричі. Відповідно, кількість необроблених поверхонь карієсу кореня була вищою, ніж кількість зубів із карієсом коронки (це було 46 мільйонів у 2014 році) [2].
Отже, необроблений карієс коріння є явно зростаючою проблемою, можливо, внаслідок зростаючого ризику розвитку карієсу в процесі зростання кількості періодонтально пошкоджених зубів у цій віковій групі. Якщо включити відверто тривожно велику кількість невилікованих уражень карієсу коренів у дуже старих, особливо у літніх людей, які потребують догляду, вимальовується картина зростаючої проблеми карієсу. Зростаюча кількість необроблених уражень концентрується у людей похилого та похилого віку, і як наслідок необхідність у терапії значна. Карієс кореня є центральним захворюванням зубів у літньому та старшому віці. Виходячи з демографічної та епідеміологічної динаміки населення, це значення має тенденцію до збільшення, а не до зменшення.
Які фактори сприяють розвитку карієсу кореня в літньому віці?
Хоча ризик карієсу залишається відносно постійним протягом життя, принаймні в дитинстві та зрілому віці (тобто особливо для карієсу) [14], ризик розвитку карієсу кореня значно зростає у літньому віці. Припускається, що, крім оголення поверхні кореня через деградацію пародонтальної кістки, інші вікові зміни сприяють збільшенню ризику розвитку (каріозного) карієсу.
Ряд поведінкових факторів, таких як гігієна порожнини рота та харчові звички, відіграють важливу роль у розвитку карієсу. Вікові зміни можуть призвести до зміни такої поведінки і, таким чином, змінити індивідуальний ризик карієсу (як правило, збільшується). Таким чином, ефективність самостійно проведених заходів гігієни порожнини рота часто знижується з віком. Це може бути пов’язано з ручними обмеженнями пацієнта або неоптимальним виконанням доглядачами заходів по догляду за порожниною рота [15].
Харчові звички також можуть змінюватися з віком на більш каріогенну дієту. Наприклад, обмеження у здатності жувати може призвести до того, що буде вживатися менше свіжих продуктів, таких як фрукти та овочі, а також буде вживатися більш м’яка, іноді в’язка і вуглеводна їжа [16]. Зниження почуття смаку, яке може спостерігатися у багатьох літніх пацієнтів, може призвести до того, що в похилому віці все частіше вживають підсолоджені каріогенні продукти [17].
У 72% пацієнтів старшого віку спостерігається також зменшення утворення слини (гіпосалівація) і навіть сухість у роті (ксеростомія) [18]. Окрім вікової дегенерації слинних залоз, деякі ліки, що приймаються регулярно (наприклад, гіпотензивні препарати, антидепресанти), також призводять до зменшення потоку слини. Це може мати серйозні наслідки для ризику розвитку карієсу, оскільки слина виконує кілька важливих захисних функцій: функція промивання усуває залишки їжі з ротової порожнини і тим самим очищає порожнину рота природним шляхом [19]. З одного боку, електроліти, що містяться в слині, забезпечують нейтралізацію бактеріальних кислот. З іншого боку, вони викликають ремінералізацію вже демінералізованої структури зуба - тобто відновлення раннього ураження карієсом. Крім того, слина містить антибактеріальні речовини, які можуть сприяти пригніченню розмноження потенційно патогенних мікроорганізмів. Якщо виробництво слини обмежується, це часто призводить до надзвичайно високого ризику розвитку карієсу для пацієнта [20].
Які профілактичні заходи корисні при карієсі кореня?
Мінімізуйте фактори ризику
Ряд заходів може допомогти зменшити або навіть запобігти утворенню уражень карієсу кореня. Першим ділом, яке слід спробувати, слід виявити фактори ризику розвитку карієсу кореня та відповідно впливати на них.
Дефіцит гігієни порожнини рота у пацієнтів літнього віку можна порівняно легко визначити шляхом внутрішньоротового огляду. Однак не завжди легко поліпшити гігієну порожнини рота у цих пацієнтів - особливо, якщо вони залежать від сторонньої допомоги для догляду за порожниною рота [15]. Якщо у літніх людей, які потребують догляду, є недостатні умови гігієни порожнини рота, особам, відповідальним за догляд, слід повідомити про це та проінструктувати про це відповідно. Для пацієнтів, які самі здатні до гігієни порожнини рота, але мають моторні порушення, існують допоміжні засоби (наприклад, підсилювачі для зчеплення зубних щіток), за допомогою яких можна покращити ефективність заходів гігієни порожнини рота. У будь-якому випадку слід подбати про те, щоб забезпечити регулярне споживання фтору завдяки догляду за порожниною рота.
Історія харчування може бути використана для оцінки того, чи регулярно вживається їжа, яка може сприяти розвитку карієсу. На додаток до кількості та частоти споживання вуглеводів з низькою молекулярною масою, для літніх пацієнтів важливі й інші фактори. Консистенція їжі також відіграє важливу роль у пацієнтів з руховими порушеннями та/або обмеженою жувальною функцією. Ці групи пацієнтів повинні уникати, якщо це можливо, липкої їжі або закусок сухої консистенції (наприклад, печива). У пацієнтів із сухістю у роті бажано вживати вологу їжу (наприклад, рагу, супи). Кисла і гірка їжа також дозволяє стимулювати приплив слини [19].
Клінічний огляд також може виявити докази зниження слиновиділення. Сосочковий язик, потріскані губи або жорстка або більше не присутня слина може свідчити про гіпосалівацію або ксеростомію [20]. Якщо ці симптоми присутні, слід уточнити, чи є, можливо, не виявлені загальні захворювання (наприклад, цукровий діабет), які можуть бути пов’язані зі зниженням слиновиділення, чи побічні ефекти регулярного прийому ліків є можливою причиною сухості в роті. Потім установку ліків у цих пацієнтів слід відповідно відкоригувати, по можливості після консультації з лікуючим лікарем. Для посилення слиновиділення рекомендується пастила без цукру або жувальна гумка. У разі важких форм сухості в роті після консультації з лікуючим лікарем можуть бути призначені препарати, що сприяють слиновиділенню. Загалом, пацієнти зі зниженим слиновиділенням становлять групу високого ризику розвитку карієсу, тому часто у цих пацієнтів необхідно використовувати речовини для профілактики карієсу [20].
Карієсні профілактичні речовини
Інструменти, що застосовуються для профілактики карієсу у літніх пацієнтів, не відрізняються від засобів, що застосовуються для профілактики карієсу в інших місцях зуба та у молодих груп населення. В принципі можливі речовини, які мають антибактеріальну дію і таким чином впливають на каріогенну біоплівку на поверхні зуба (наприклад, хлоргексидин [CHX]) або сприяють мінералізації твердої речовини зуба (наприклад, фтору). Вони не тільки використовуються для профілактики карієсу, але також можуть сповільнювати або навіть зупиняти (зупиняти) наявні карієсні ураження в процесі їх прогресування.
CHX випускається у вигляді зубної пасти, розчину для полоскання ротової порожнини та у вигляді лаку, але в основному використовується у формі лаків для запобігання карієсу. На відміну від ополіскувачів для рота, вони мають ту перевагу, що їх доводиться застосовувати рідше і не призводити до небажаних побічних ефектів, таких як зміна кольору або подразнення смаку. Застосування лаку CHX від 1 до 10% кожні 1-3 місяці призвело до зниження розвитку нових уражень карієсу на 33% порівняно з лаком плацебо в клінічних дослідженнях [21]. Крім того, деякі дослідження показали, що застосування лаку CHX може зупинити існуючі ураження карієсу кореня [22].
Фториди найчастіше використовуються для запобігання карієсу і містяться в більшості зубних паст у концентрації близько 1450 ppm. Додаткового карієсно-профілактичного ефекту можна досягти, збільшивши концентрацію фтору в зубній пасті. Було показано, що щоденне чищення зубною пастою із вмістом фтору 5000 ppm зменшує частоту виникнення карієсу нового кореня приблизно на 50% порівняно з групою порівняння, яка чистила зуби фторідною зубною пастою 1450 ppm [23]. Щоденне полоскання полосканням рота, що містить від 225 до 900 ppm фтору, призвело до зменшення нових уражень карієсу коренем приблизно на 18% [21]. Фторні лаки (вміст фтору до 50 000 ppm) також застосовуються в стоматологічній практиці для запобігання карієсу, особливо для пацієнтів з високим ризиком розвитку карієсу. Поки що є лише декілька досліджень, які клінічно досліджували ефективність фторних лаків при ураженні карієсом кореня. Однак, оскільки ефективність фторних лаків для запобігання або зупинки уражень коронального карієсу добре задокументована, вони також повинні бути ефективними при ураженні карієсом кореня і тому можуть бути рекомендовані [24].
Нещодавно новий препарат фтору - фторид діаміну срібла (SDF) - для профілактики та зупинки карієсу привернув велику увагу світової громадськості. Спочатку використовувався переважно для профілактики та зупинки карієсу молочних зубів, SDF також успішно застосовувався в останніх дослідженнях для профілактики та зупинки карієсу коренів [25]. Наприклад, використання SDF може зменшити частоту уражень нового карієсу на 67% порівняно з лаком плацебо [21]. Однак після нанесення SDF оброблені зубні поверхні постійно чорніють, через що їх використання обмежується, принаймні на постійних зубах у видимій області. Це може бути однією з причин, чому SDF досі не доступний у Німеччині як речовина для профілактики та зупинки уражень карієсу кореня, і тому рідко використовується.
Як слід лікувати ураження карієсом кореня?
Лікування уражень карієсу кореня інколи ставить перед практичною командою основні проблеми: зокрема, проксимальні ураження важко доступні для відновлювальної терапії, а підготовка доступу до карієсу з оклюзії часто вимагає жертви великої кількості здорової структури зуба. Близькість до ясен також часто ускладнює дренаж, тому чутливі до вологи матеріали, такі як композити, часто можна використовувати лише обмежено (рис. 1а-е). У випадку старших пацієнтів, які потребують допомоги, обтяжує той факт, що їх не завжди можна лікувати на стоматологічному кріслі. натомість необхідне лікування в будинках для пацієнтів (наприклад, у будинках для престарілих). З цих причин протягом деякого часу шукали методи лікування карієсу кореня, які також застосовуються в цьому середовищі, але при цьому ефективні.
У разі некавітаційного ураження карієсом, метою має бути використання речовин, які також використовуються для профілактики карієсу. Для цього пацієнтам може бути рекомендована зубна паста з 5000 проміле замість звичайної зубної пасти або фтористого ополіскувача. Застосування CHX або фтористого лаку кожні 3-6 місяців на практиці також видається дуже перспективним. Застосування SDF також може бути підходящим, але пацієнти повинні бути проінформовані про чорний колір оброблених поверхонь зубів [21]. Якщо є кавітаційне ураження карієсу, яке є доступним для гігієни порожнини рота, але його важко підтримувати в чистоті через кавітацію, метою також має бути блокування ураження, як описано вище. Щоб знову забезпечити контроль за нальотом за допомогою гігієнічних заходів порожнини рота, порожнину слід заздалегідь відкрити за допомогою інструментів для підготовки або видалити звисаючі емалеві краї. Поразку також можна згладити інструментами [26]. Однак подальше видалення нальоту та надходження фтору є вирішальними. Однак для багатьох пацієнтів з високим ризиком їх неможливо надійно гарантувати.