Експертиза INML у лікарні CF2, де сопрано Амелія Антоніу та Аліса Преда впали в кому,
Нещодавні медичні записи, що деталізують іншу сторону внутрішньолікарняних інфекцій - людей та їх страждання
ОНОВЛЕННЯ: "Було не чотири, а п’ять випадків інфікування тих самих мікробів! П’ята жінка переїхала з Пітешті на CF2 і приїхала до нас безпосередньо з Пітешті », - каже один з лікарів, який у 2010 році лікував випадки в Університетській лікарні швидкої допомоги в Бухаресті. В кінці тексту ви бачите реакцію нинішнього керівництва CF2
ОНОВЛЕННЯ: В кінці тексту ми публікуємо повний документ із досвідом INML.
ОНОВЛЕННЯ: Віденський фінансовий щоденник Wirtscafts Blatt, телевізійна станція "Аль-Джазіра" та журнал "Форбс" повідомляють про розбавлені дезінфікуючі засоби в Румунії. Ден Сучіу пропонує цікаву заяву для "Аль-Джазіри" про нового міністра охорони здоров'я. Уряд ставить перед міністром дві умови: "Щоб добре знати систему, але не бути її частиною, якщо ви розумієте, що я маю на увазі ...".
Розслідування Мірели Неаг, Резвана Лушака та Каталіна Толонтана
Теплого вечора 19 квітня 2010 року Амелія та Аліса, дві жінки, прооперовані в лікарні CF2, у них піднялася температура, блювота і наступного дня впали в кому.
Вони перенесли нескладні операції, одну за одною, в одній кімнаті.
Для "Поміркова дисплазія шийки матки", Амелія працює з 14:00 до 14:30.
Алісу негайно вводять до кімнати. Між 14:45 та 15:15 їй проводять втручання "Профілактичний ремінець для збереження вагітності протягом 13/14 тижнів".
За короткий час стан обох жінок погіршується. Лабораторія закрита на ніч.
Лікарі не можуть робити тести в режимі реального часу.
20-го, опівдні, вони визнають, що перевантажені, і це рішення врятує життя пацієнтів.
Аліса втрачає свою дитину
Амелію та Алісу перевозять сепсисом до університетської лікарні швидкої допомоги.
Аліса виходить першою, 20 квітня, о 18:00, Амелія йде за нею, о 13:15. Вони прибувають до університетської лікарні швидкої допомоги, де і перебувають "Відмінно діагностували та лікували терапевтично", як буде зазначено у подальшому аналізі деяких австрійських лікарів.
Після тижнів випробувань обидві жінки виживають.
Але Аліса втрачає свою дитину і можливість мати коли-небудь іншу.
Причина сепсису для Аліси та Амелії: внутрішньолікарняні інфекції, взяті з операційної CF2.
"Амелія може вважати себе щасливою"
Цитата з медичного висновку Медичної клініки Віденського університету, 11 червня 2010 р .: "Враховуючи, що сепсис з грамнегативними бактеріями спричиняє втрату життєво важливих функцій багатьох органів і загрожує життю, пацієнтку Амелію Антоніу можна вважати щасливою що він вижив без постійних травм, спричинених цією інфекцією, забраною з лікарні.
Діагноз: Септицемія, доставлена з лікарні, яка спричинила втрату життєво важливих функцій, була спричинена бактерією Burkholderia cepacia ".
Burkholderia cepacia споріднена з піоціановою.
Одноразовий клапан був використаний повторно!
Процитовано з Дослідницької комісії МОЗ від 26 квітня 2010 року: ефективність ".
Хоча вони мали можливість стерилізації вологим теплом під тиском (при автоклавуванні), ті з CF2 вирішили стерилізувати лише дезінфікуючими засобами. Тому що це виключно хімічна стерилізація.
Це працює лише в тому випадку, якщо дезінфікуючі засоби дійсно сильні.
Піоціанова в стерилізаційному резервуарі
Через два тижні після подій, які перевернули лікарню, Міністерство охорони здоров’я збирає нові докази. Він аналізує їх в Інституті Кантакузіно.
Інспектори вражені. Тому що, хоча передбачається, що ті, хто в лікарні, повідомили про стан здоров’я, в операційній все ще виявляють агресивних мікробів! І більше того. Деякі мікроби, стійкі до антибіотиків, виявляються прямо у ванній, де розміщуються дезінфікуючі засоби, а потім зануренням хірургічні інструменти хімічно стерилізують.
Теоретично бактерії не можуть вижити в тому резервуарі, наповненому сильно дезінфікованими біоцидами.
Якщо біоциди є на етикетці.
"Дезактивація в операційній недостатня: вона невідповідна (споживання дезінфікуючих засобів недостатньо в кількості) речовинами з низькою ефективністю" Звіт Комісії МОЗ за квітень 2010 р. У справі двох інфікованих пацієнтів
"Пізній епідеміологічний розслідування"
Амелія Антоніу та Аліса Преда хочуть подати до суду на лікарню CF2. Проводиться кілька експертиз.
Останній виконаний Національним інститутом судової медицини у лютому 2016 року у справі Амелії Антоніу, але він також стосується її страждаючої колеги.
INML переглядає всі наявні дані в медичній картотеці. Експертиза також використовує дослідження, проведене Комісією МОЗ.
Цитата: "Епідеміологічне розслідування було розпочато пізно через початок післяопераційного патологічного стану та переведення пацієнтів через неможливість повідомлення лікарні CF2 про підозру на сепсис через внутрішньолікарняну інфекцію" .
Також лікарня брехала о 12 годині.
Міністерство охорони здоров'я продовжує: "Концентрації та часи не дотримувались"
Ще одна цитата: "Етапів, концентрацій та часу знезараження біоцидами, що не відповідають інструкціям про продукт, не спостерігалося, і немає протоколу щодо цього виду стерилізації".
Навіть якщо біоциди мали концентрацію на етикетці, і в 2010 році, коли інспекція МОЗ зробила ці висновки, у цього ніхто не сумнівався, вони стверджують, що саму дезінфекцію проводили на слух.
Дві краплі подвійного страждання
INML не може точно вказати, звідки взявся піоціанін.
Криміналісти стверджують ймовірність того, що в тій неінфікованій операційній навіть речовина, яка використовується для наркозу, була забруднена: Пропофол.
Але INML робить щось інше. Покладіть два футляри віч-на-віч.
Таблиця не потребує пояснень.
Амелії 36 років, Алісі - 35 років. Обидва вони у хорошому фізичному стані.
Їх госпіталізують вранці, 20 хвилин одна за одною. І їх оперують за 15 хвилин.
Амелія має дисплазію шийки матки, і Аліса проходить профілактичне обрізання шиї, щоб вона могла зберегти свою вагітність.
Після втручання їх стан погіршується однаково, як дві краплі чорної води.
Озноб ... змінений загальний стан ... Коматозний стан ... Сильний сепсис із септичним шоком ...
Які висновки роблять судові лікарі?
"З таблиці видно, що двоє пацієнтів:
- з різних середовищ
- з різних сімей
- молодий
- у доброму загальному стані
- без імунодефіцитних станів
- без уже наявних інфекцій
- їх госпіталізували одночасно
- для різних діагнозів
- користь приблизно одночасно з незначними, але різними хірургічними методами лікування
- в обох випадках під внутрішньовенною анестезією, що вводиться на галузках,
- з’являється рано після операції, приблизно в той же час,
- однотипні симптоми з швидко несприятливою еволюцією та початком важкого сепсису ".
Загалом мікроби були виявлені у чотирьох пацієнтів
З'являються ще двоє пацієнтів - Хуган, оперований 15 квітня, та Джаніна Ігна, оперована 19 квітня, у яких виявлена інфекція з тими ж мікробами: Burkholderia Cepacia.
На даний момент, у травні 2016 року, завдяки новій експертизі, отриманій від INML, Амелія та Аліса готуються подати до суду на лікарню. Процес розпочнеться найближчим часом.
Але на нього впливатиме те, що далі.
Два тижні тому "Газета" відвідала CF2.
CF2 мав 4 контракти та 3 прямі закупки в період з 2009 по 2015 рік у Hexi Pharma
"Що робити, якщо продукти Hexi не потрапили до лікарні?"
"Я тоді не був директором, мене посадили відразу після", говорить Адріан Поп, директор лікарні та той, хто бореться з внутрішньолікарняними інфекціями.
31 грудня 2009 року CF2 підписує контракт на 376 000 лей з Hexi Pharma.
Чи використовувались у квітні 2010 року товари Hexi Pharma, придбані трьома з половиною місяцями раніше? Неможливо було, щоб вони вже були спожиті.
"Чесно кажучи, я навіть не знаю, чи справді ці продукти потрапили до лікарні!", каже Дениса Поповичі, голова профспілки в FC2. Як вони не прибули ?! "Я не пам'ятаю, щоб бути тут", - відповідає вона, додаючи: "Але колишній директор Константин Танасе та його замовник Овідіу Василе втягнули лікарню у весь цей скандал. Ми всі для них стріляємо! ».
У 2010 році Evenimentul zilei назвав ситуацію на CF2 "готичною".
CFA дала 372 000 лей Hexi Pharma за три місяці до внутрішньолікарняних інфекцій, які призвели двох пацієнтів до коми
"Використовуються новоспрей та стерильний C"
Але тоді які речовини застосовували в лікарні?
"Відповідно до ваучерів на споживання, у квітні 2010 року було використано продукцію" Фефрому ": 15 літрів Новоспрея та 6 пляшок стерильного С", - йдеться в офіційній відповіді Міністерства транспорту.
У міністерстві зазначають, що в 2010 році були укладені рамкові угоди з декількома компаніями: Hexi Pharma (5 продуктів), Fefrom (3 товари), Intercoop (1 продукт) і Sante International (1 товар).
Але це не все. В MT відсутні речі.
Згідно з веб-сайтом державних закупівель, у лютому та квітні 2010 року CF2 купує безпосередньо у Romexterra Grup SRL два дезінфікуючі засоби - Dizethol та Biosept.
Я зв’язався з компанією Fefrom, щодо якої MT заявляє, що поставляла продукти Novospray та Steril C. "Ми поставляли Novospray лише до CF2, який є продуктом для поверхонь та аеромікрофлори, а не високим дезінфікуючим засобом. Стерильний C, який використовується в операційних, ми не поставляли "., - сказав представник "Фефу".
Steril C, італійський бренд, який широко продається в Румунії як остаточний стерилізатор навіть для холодної стерилізації, був доставлений до лікарні кимось іншим.
"Міністерство транспорту, мабуть, помилилося, спілкуючись з вами. Однак надзвичайно дивно для контролю виявляти піоціанін у резервуарі, якщо він був оброблений стерильним C ", - заявив той самий чоловік із Фефра.
Я поставив нове запитання керівництву Міністерства транспорту, яке є власником лікарні CF2: що сталося з тендером на 376 000 лей, виграним Hexi Pharma? Де були продукти? А хто приніс стерильний C до лікарні? Люди з МТ беруть свою інформацію, далі, з лікарні.
Вранці 19 квітня Амелію Антоніу та Алісу Преду госпіталізували для двох незначних втручань у CF2.
Аліса намагалася усиновити дитину. Він здався.
Право на відповідь Бухарестської лікарні CF2:
Що стосується інформації, представленої у згаданій статті, поточне керівництво клінічної лікарні CF 2 Бухарест визначає наступне:
* Виключається, що зараження відбувалися хірургічним шляхом, оскільки скальпелем не користувались. У квітні 2010 року були проведені такі втручання: в одному випадку ERAD - коннекція шляхом електрорезекції з діатермічною петлею (бактерицидний ефект за рахунок теплового впливу петлі), а в іншому - матковий профілактичний серклаж. Причина
Затверджена інфекція (тяжкий сепсис) абсолютно інша, згідно з розслідуваннями, які мали місце в той час, що скасовує публічну заяву пана Каталіна Толонтана. Пізніше пацієнтів перевели в іншу лікарню, яка широко використовувала продукцію Hexi Pharma як тоді, так і зараз.
* Ми наголошуємо, що клінічна лікарня CF 2 не купувала продуктів у Hexi Pharma з січня 2015 року, на відміну від того, що було зазначено в журналістському розслідуванні.
* Сума в 396000 лей, яку розподілив пан Толонтан у своїй статті, яку ви заплатите Hexi Pharma 31 грудня 2009 року, нереальна, оскільки це відповідає вартості, визначеній у рамковій угоді, а не
відображає вартість, фактично вкладена в ці продукти лікарнею. Це ясно з подальших укладених контрактів. У період з січня 2009 р. По січень 2015 р. Лікарня закупила дезінфікуючі засоби у Hexi Pharma на загальну суму лише 113 293 леї (а в період 2009-102010 рр. - 55 000 лей).
* Зверніть увагу, що з 2014 року, крім відомих дезінфікуючих засобів, ми маємо службу небулізації (пари перекису) для операційних, салонів та гардеробних, які виконуються
або він необхідний і який діє на всі поверхні (меблі, побутові прилади, стіни, стеля, підлоги). Контроль дезінфекції здійснюється як через власну службу (CSCIN), так і компанією, яка проводить дезінфекцію в лабораторії DSP Бухарест.
Тому ми вважаємо, що на даний момент для пацієнтів, які користуються послугами нашої лікарні, немає загрози, про що свідчать останні проведені перевірки.
* Що стосується випадку з двома пацієнтами, то процес триває, і тому ми вважаємо, що надання інших даних пресі наразі недоцільне.
21 частина розслідування:
Коментарі (73) Додати коментар
Євгенія • 19 травня 2016 р., 17:04
Стефана • 19 травня 2016 р., 17:22.
щіпка • 19 травня 2016 р., 17:34.
з "сопрано" ви зіпсували всю чарівність. "тенор" був не кумеднішим?!
Адріан • 19 травня 2016 р., 17:36.
Я більше не хочу бачити на знімку Румунію. З мене досить. після 15 років перебування тут, у яких я не відчував необхідності, 1 червня мені призначено подати заяву на отримання громадянства в країні з хорошими і поганими країнами, але яку не можна звинуватити в геноциді проти власних громадян. У мене немає іншого способу протестувати. Мені ніколи не буде соромно сказати, звідки я родом. ви знаєте це: будь-які зміни починаються з чоловіка. ***. |.
Цей коментар модерувався, оскільки він не відповідає правилам сайту.
Стефана • 19 травня 2016 р., 17:39
ПОДАКО • 19 травня 2016 р., 19:10
Пане Толонтан, коли ви закінчите цю нескінченну серію, яка не підходить для спортивної газети? Тема є актуальною, але все одно занадто багато (щодня)! Зараз починається чемпіонат Європи з футболу. Чому б не провести розслідування і з TVR?
bg • 19 травня 2016 р., 19:16
bg • 19 травня 2016 р., 19:49
Повертаюся до справи місіс Гамет Антоніу Адріана Амелія. З медичної справи від Sp. Ун-т. де Ург. Шт. - Розділ ATI призводить до того, що грам-бацили були ідентифіковані - і штам був відправлений Sp. Матей Балс для ідентифікації та біологічні зразки були направлені проведення ПЛР (техніка генетичної ідентифікації). Чи були відновлені результати? Де я? Що вони говорять? Без них медична карта не є повною.
кістки • 19 травня 2016 р., 20:30.
Наприкінці розслідування я розумію, що повинен бути перелік імен тих, хто в лікарнях та РС, які винні. Зазвичай їх слід суворо штрафувати, сідати до в'язниці, а коли вони виходять спати на вулиці. Тоді щось зміниться.
Корнелія • 19 травня 2016 р., 21:45.
Григорій • 19 травня 2016 р., 22:11
З відповіді лікарні CF2 зрозуміло, що пацієнтів, яких розглядали, було врятовано навіть продуктами Hexi, які використовувались у лікарні, яка взяла на себе двох пацієнтів. Я думаю, що це Клоргексин В.
Марія • 20 травня 2016 р., 13:59.
Ого. Це найсумніший і найбільш шокуючий виклад того, що було зроблено до цього часу у цьому скандалі: (... Я сподіваюся, що ті, хто свідомо розбавляв продукти або закривав очі на невідповідність, також прочитають його. в масі.
bg • 20 травня 2016 р., 18:29
Андрій • 20 травня 2016 р., 18:39.
Пане Толонтан, я кажу вам зупинитись. Більше не розслідуйте, не виявляйте нещастя в Румунії. Я не вірю в жодну форму того, що Румунія коли-небудь зміниться. Історія Румунії чорно-біло підтверджує, що румуни люблять страждання, крадіжки, дурість та недобросовісність. Найвідоміші художні твори в галузі прози, поезії, музики - це лише скарги на себе, тугу та траур. У Румунії було дуже мало крихітних моментів, коли вона мала сміливість прийняти рішення. Чи знаєте ви, як Румунія була в історії? Подібно до обраного президента, пана Іоганніса, (я визнав, що я за нього проголосував). Як вітер дув, так і ми, як народ і нація. Можливо, нам пощастило і починається війна, яка абсолютно знищить усю Румунію. Таким чином ми маємо ще один шанс. Давайте відбудуємо все з нуля.
alnik63 • 20 травня 2016 р., 18:50.