Електронні журнали Тієма - Анотація вісцеральної хірургії
Історія публікацій
Дата публікації:
20 грудня 2007 року (онлайн)
Запитання 1: 60-річний пацієнт представляється вам і хотів би пройти скринінг на рак товстої кишки за допомогою анімаційної телевізійної кампанії. Сімейний анамнез м’який, а пацієнт протікає безсимптомно. Як може виглядати цей запобіжний захід?
Починати профілактичну допомогу слід з 50 років. В даний час для скринінгу рекомендується проводити колоноскопію, сигмоподібну відеоскопію та тест на стілець на приховану кров, який також називають FOBT. Колоноскопія перевершує інші методи. Якщо рішення приймається на користь лише відеокопії Sigmo, це слід поєднувати з щорічним FOBT. Тільки FOBT - це варіант, якщо дзеркальне відхилення відхиляється, і його слід виконувати щорічно. Інші варіанти - віртуальна КТ/МРТ-колонографія та методи скринінгу на імунологічній основі. Останні в даний час все ще перебувають на випробуваннях або не переважали без значної переваги, головним чином з фінансових причин.
Запитання 2: Пацієнту роблять колоноскопію, яка виявляє поліп широкої основи діаметром 2 см у висхідній товстій кишці, який неможливо повністю видалити. Гістологія виявляє частини канальцевої аденоми.
Які подальші дії ви рекомендуєте пацієнтові та як ви це обґрунтовуєте?
Близько 90% карцином виникає з аденоми. Оскільки для кожної аденоми існує ризик дегенерації, необхідно провести висічення в тото з посиланням на гістологію. Імовірність переродження є серед інших. залежно від розміру та гістологічного типу. Найменша ймовірність дегенерації, наприклад, у трубчастих аденомах розміром менше 1 см, тут вона становить близько 0,4%, найвища у ворсинчастих аденомах із сидячою формою росту та розміром понад 4 см - у цьому випадку до понад 70%.
Зазвичай для видалення достатньо ендоскопічної резекції слизової, якщо можливе повне видалення, інакше аденома повинна бути вирізана локально макроскопічно у здорових осіб колотомією або видалена резекцією сегмента.
а) інші фактори ризику розвитку колоректального раку та
б) деякі дані з епідеміології, локалізації та гістології!
Питання 4: Які є а) симптоми та б) ускладнення колоректального раку
Симптоми неспецифічні і помітні лише пізно, часто лімфатичний вузол або віддалені метастази вже є на момент постановки діагнозу. Слід згадати анемію, кров у калі або ректальну кровотечу, порушення стільця, тенезми, стани клубової кишки (дуже пізно) та симптоми В, такі як перелом роботи або втрата ваги. Ускладнення можуть включати непрохідність кишки, кровотечу і, рідше, перфорацію кишечника або утворення свища.
Питання 5: Коротко поясніть стадію UICC щодо раку товстої кишки!
I стадія відповідає обмеженню пухлини до підслизової оболонки (T1) або muscularis propria (T2) без метастазів у лімфатичні вузли. II стадія відповідає поширенню від Т3 до Т4, тобто за межі кишкової стінки, також без метастазів у лімфатичні вузли. Крім того, категорія pT3 поділяється на pT3a, b, c та d залежно від глибини накачування, виміряної в мм. Стадія III описує наявність одного або декількох метастазів у лімфатичні вузли, стадія IV наявність віддалених метастазів.
Запитання 6: Яку діагностику ви проводите перед резекцією раку товстої кишки?
На додаток до історії хвороби та клінічного обстеження, попередня терапія повинна включати колоноскопію з біопсією та ректороскопію, якщо підозрюється, що вона знаходиться в дистальній частині сигмовидної кишки. Крім того, слід провести УЗД черевної порожнини, а також рентген грудної клітки в 2 площинах та визначення СЕА. Якщо висновки неясні, можна зробити спіральну КТ живота або МРТ.
Питання 7: Як би виглядав ваш план первинного лікування раку товстої кишки?
Для карциноми товстої кишки, на відміну від z. Наприклад, неоад'ювантні терапевтичні підходи ще не встановлені щодо раку прямої кишки, тому насамперед слід націлити на місцевий радикалізм. Це також стосується локально запущених пухлин та віддалених метастазів. При дифузному перитонеальному канцерозі необхідно прийняти індивідуальне рішення. При вираженій метастатичній печінці та безумовно безсимптомній первинній пухлині слід уникати негайного хірургічного втручання на первинній пухлині через збільшення післяопераційної смертності та втрату часу на термінову систематичну хіміотерапію на користь первинної хіміотерапії. Однак найпізніше після трьох циклів хіміотерапії слід знову обговорити показання до операції з приводу первинної пухлини.
Питання 8: Опишіть місцеве та лімфогенне поширення раку товстої кишки та наслідки цього для хірургічного втручання. Як це виглядає при раку прямої кишки?
Карциноми товстої кишки переважно ростуть циркулярно і спочатку метастазують у периколічні лімфатичні вузли. Якщо безпечної відстані 2 см було достатньо від внутрішнього росту пухлини, регіональна лімфодренажна зона виходить за межі цієї області. Метастази в лімфатичні вузли поширюються вздовж живильної артерії. Тому ступінь резекції кишечника визначається резекцією судин, що постачають. Якщо первинна пухлина лежить між двома центральними судинами, обидва повинні бути видалені центрально через двонаправлений лімфодренаж. Ступінь резекції базується на площі живлення розірваних судин.
У прямій кишці лімфодренаж відбувається з верхньої частини, переважно вздовж ректальної артерії sup. і нижня брижова артерія. Відтік з нижньої частини прямої кишки через Аа. iliacae internae до пара-аортальних лімфатичних вузлів є предметом суперечок. Запас міцності 5 см in situ з частковим мезоректальним висіченням для пухлин у верхній третині прямої кишки та, залежно від гістологічної оцінки, щонайменше 2 см для пухлин у середній та нижній третині, тут із загальним мезоректальним висіченням (ТМЕ), необхідний запас міцності при раку прямої кишки.
Питання 9: Яким Ви бачите використання лапароскопії в хірургії колоректального раку?
При лапароскопічній резекції пухлини необхідно застосовувати ті самі критерії, що і при відкритій резекції пухлини. Останні мета-аналізи великих досліджень не показують суттєвих відмінностей між відкритою та лапароскопічною методиками щодо прогнозу, за умови, що популяція пацієнтів підібрана відповідно.
Питання 10: Що ви можете сказати щодо прогнозу раку товстої кишки?
П'ятирічна виживаність раку товстої кишки сильно залежить від стадії пухлини. Загалом це 50-60%. Вирішальним є гістопатологічний етап. На I стадії це в даний час становить близько 90-100%, на II стадії близько 60-90%, на III стадії близько 30-80% і на IV стадії близько 15-20%. Загалом, 5-річна виживаність після резекції R0 товстої кишки без метастазів у печінку становить приблизно 85%. Ці цифри сильно залежать від центру.
Запитання 11: Як повинна виглядати подальша допомога після колоректального раку і на чому базується досвід?
85% рецидивів раку прямої кишки виникають у перші 5 років після операції. Тому подальший догляд слід проводити послідовно протягом цього періоду.
Хоча подальша допомога на стадії I та резекції R0 не рекомендується з огляду на низький рівень рецидивів та сприятливий прогноз, слід мати на увазі, що метахронні вторинні ракові захворювання зустрічаються у 2-3% усіх хворих раніше. Після місцевої ексцизії також рекомендується подальша допомога на I стадії, оскільки ризик місцевого рецидиву збільшується. Не існує рекомендацій щодо подальшого спостереження щодо IV стадії.
Подальша допомога складається з фізичного огляду та анамнезу з визначенням СЕА та сонографії черевної порожнини кожні 6 місяців протягом щонайменше 2 років, потім через щорічні інтервали. Колоноскопія (можливо сигмовидна відеоскопія та ректоскопія) рекомендується через 6 місяців та 3 роки. Комп’ютерна томографія живота, ендосонографія (при раку прямої кишки) та звичайна рентгенографія грудної клітки застосовуються індивідуально.
Запитання 11: Як ви бачите важливість CEA як онкомаркеру для колоректального раку в контексті подальшого догляду?
Канцероембріональний антиген CEA не може використовуватися для скринінгу та не є специфічним для пухлини. Однак, як частина подальшого догляду, рекомендується визначати СЕА кожні 6 місяців протягом принаймні 2 років. Якщо значення CEA збільшується після операції, це вимагає подальшої діагностики. У цілому, однак, значимість СЕА у подальшому догляді обмежена. Отже, встановіть z. Б. 30% усіх колоректальних пухлин не є CEA не вільними, а деякі пацієнти з нормальними передопераційними показниками навіть демонструють збільшення CEA після операції. Значення РЕА також може бути збільшено за рахунок куріння, цирозу печінки та запальних захворювань шлунково-кишкового тракту або легенів.
Однак у деяких дослідженнях користь від виживання спостерігалася при застосуванні CEA для подальшого догляду.
Питання 12: Коротко опишіть процедуру після операції з приводу раку товстої кишки залежно від стадії пухлини?
У пацієнтів із лікувально резекованим раком товстої кишки I та II стадій ад'ювантна хіміотерапія, як правило, не показана, за деякими винятками, такими як B. пухлини pT4, диференціація G3 та після екстрених операцій. На III стадії слід проводити хіміотерапію. На стадії IV, тобто коли є віддалені метастази, наприклад B. Метастази в печінку необхідно перевіряти після первинної паліативної хіміотерапії не пізніше 3 циклів, чи у разі ремісії тим часом резекція метастазів неможлива у здорових суб’єктів. Такого розвитку подій можна очікувати приблизно в 15% випадків.
Професор доктор мед. Лікар. H. c. В. Гогенбергер
Хірургічна клініка з поліклінікою · Університетська клініка Університету Фрідріха-Олександра Ерланген-Нюрнберг