Ендоваскулярна терапія іліофеморального тромбозу Ефективна, безпечна та відповідає рекомендаціям

Ліхтенберг, Майкл; Грааф, Рік де; Jalaie, Houman; Кольвенбах, Ральф; Гейєр, Бруно; Хеч-Вундерл, Віола

У статті «Ігрова сфера інтервенціоналістів та компаній, що виробляють медичні вироби» (випуск 48/2015) ендоваскулярна терапія іліофеморального тромбозу описується як індивідуальна спроба лікування - без доказів довгострокової користі. Автори цієї статті суперечать цій думці.

Ендоваскулярна терапія іліофеморального тромбозу "не відповідає інтересам пацієнта", згідно з висновком у статті Крегер та співавт. (1). Ми вважаємо, що загальна відмова від терапії, що видаляє тромб, може призвести до ефективного та безпечного лікування з метою запобігання/зменшення посттромботичного синдрому (ПТС) від придатних пацієнтів.

Існує широкий консенсус, заснований на достатньому рівні доказів, що при суто консервативній терапії іліофеморального тромбозу з антикоагуляцією та компресією симптоми ПТС можуть проявлятися з високим відсотком від 23 до 60 відсотків протягом двох років (2–7). Реканалізація венозного потоку, яка часто є недостатньою при консервативній терапії, призводить до стійкої, гемодинамічно значимої обструкції відтоку з вторинною недостатністю клапана провідних вен, а згодом і підшкірних вен ураженої нижньої кінцівки. Клінічні симптоми варіюються від кульгавості вен до виразки вен.

Загальне припущення, що адаптована та послідовно впроваджена компресійна терапія могла б принципово зупинити процес захворювання ПТС, нещодавно було спростоване в рандомізованому дослідженні (8). Це також призвело до того, що компресійна терапія гострого ТГВ більше не входить до списку стандартних рекомендацій щодо лікування в останніх рекомендаціях ACCP (2016) (9). Тому має сенс встановити причинно-наслідкові заходи для усунення тромбу, які протидіють пошкодженню клапана і, отже, ПТС.

Протягом останніх десяти років, зокрема, локакорегіональна терапія лізису (CDT = катетер-спрямований тромболізис) та фармакомеханічна тромбектомія створили широкий та достатній рівень доказів за допомогою незліченних звітів про випадки, одиничних та багатоцентрових реєстрових досліджень, рандомізованих контрольованих досліджень та мета-аналізів для включення цих процедур до керівних принципів Американського товариства судинної хірургії (10), німецькі рекомендації S2k щодо венозної тромбоемболії під егідою Німецького товариства з ангіології (DGA) (11) та Американські рекомендації ACCP (2016) (9).

Рекомендації послідовно приходять до твердження, що ранній засіб усунення тромбу при іліофеморальному тромбозі може зменшити частоту ПТС за частотою та тяжкістю, якщо дотримані певні вимоги. До них належать:

Застосування у молодих та мобільних пацієнтів із симптомами 1 рік та низьким ризиком кровотечі.
Терапія повинна бути зарезервована для спеціалізованих центрів, що мають достатній досвід у цих методиках. Автори цього коментаря прямо з цим погоджуються.

Крцгер та ін. у своїй статті, зокрема, критикують високий рівень кровотечі з одночасно невеликою клінічною вигодою з точки зору підвищення якості життя при порівнянні місцевої терапії лізису, що підтримується катетером, та консервативної терапії. Це твердження обґрунтоване результатами дослідження CaVent (12). Слід зазначити, що дослідження є явно помилковим. Тільки близько половини пацієнтів, які отримували ендоваскулярну терапію, насправді мали тромбоз із ураженням тазових вен, і лише це є показником для терапії, що підтримується катетером.

Дані ускладнення

У подальших проспективних дослідженнях повідомляється про порівняно значно нижчий рівень кровотечі при терапії, що підтримується катетером. У проспективному дослідженні венозного реєстру (13) ускладнення кровотечі мали місце у 28 з 287 пацієнтів (одинадцять відсотків), які отримували локорегіональну терапію урокіназою, і всі вони були керованими (включаючи сім заочеревинних крововиливів (2,4 відсотка) та 21 крововилив у місці венозної пункції ); периінтервенційна емболія легеневої артерії сталася у семи пацієнтів (2,4 відсотка).

У перспективному довгостроковому дослідженні Bжkgaard et al. (14), 103 пацієнти з іліофеморальним тромбозом та терапією CDT проходили спостереження протягом восьми років. Нижче було лише одне велике кровотеча (доктор мед. Мед. Д-р ец. Мед. Майкл Ліхтенберг
Клініка ангіології, клініка Арнсберга

Лікар. Рік де Грааф, доктор медицини
Відділ радіології, Маастрихт
Університетський медичний центр, Маастрихт

Лікар. мед. Хоуман Джалаї
Клініка судинної хірургії, Університетська лікарня
RWTH Аахен, Аахен

Професор доктор мед. Ральф Кольвенбах
Клініка судинної та ендоваскулярної хірургії
Терапія, лікарня Аугуста, Дюссельдорф

Професор доктор мед. Бруно Гейєр
Хірургічна клініка III, Фонд лікарні
Бетаньєн для графства Моерс, Моерс

Професор доктор мед. Віола Хеч-Вундерл
Північно-західна лікарня, відділ ангіології, Франкфурт a. М.