Ентеральне харчування та застій шлунку користь прокінетики - Swiss Medical Review
резюме
Раннє ентеральне харчування допомагає запобігти неправильному харчуванню або підтримувати та відновлювати задовільний харчовий статус для сприяння одужанню пацієнтів лікарні. У пацієнтів з інтенсивної терапії розвиток ентерального харчування часто обмежується шлунково-кишковими дисфункціями (гастропарез, розтягнення живота, значні шлункові залишки), що призводить до ризику регургітації, бронхоаспірації та легеневих інфекцій. Прокінетики (метоклопрамід, цизаприд та еритроміцин) сприяють перистальтиці шлунка і тому часто застосовуються у цього типу пацієнтів. Подальші порівняльні дослідження все ще необхідні для встановлення вказівок щодо оптимального використання цих препаратів.
Вступ
Клінічні дослідження, як правило, показують, що раннє ентеральне харчування зберігає структуру та функції слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, зменшує транслокацію бактерій, частоту ускладнень, перебування в лікарні, а також рівень інфекцій у пацієнтів. 1,2 У клінічній практиці шлунково-кишкові ускладнення (гастропарез, розтягнення живота, значні шлункові залишки) та їх наслідки (регургітація, ризики бронхоаспірації, внутрішньолікарняні легеневі інфекції) є основними обмеженнями для раннього ентерального годування. 3 Можливих наслідків розладів травлення можна було б частково уникнути, застосовуючи ентеральне харчування через носо-дванадцятипалу кишку, аутопропульсну зонд, 4 за допомогою гастростомії або навіть за допомогою ієюностомії. Однак ці альтернативи залишаються відносно дорогими у часі та грошах. Іншим підходом є введення прокінетиків, препаратів, що сприяють перистальтиці шлунка, що часто застосовується у пацієнтів із шлунково-кишковими розладами. 5.6
Нагадування: інтенсивна терапія та спорожнення шлунка
Регуляція моторики шлунка регулюється складною взаємодією нервово-м’язових, гуморальних, гормональних, механічних, просвітницьких та метаболічних факторів. 5 У пацієнтів інтенсивної терапії цим механізмам загрожує вживання наркотиків (седативні засоби, опіати, адренергічні агенти, нітрати), порушення електролітного балансу, вторинні патології (наприклад: травма голови з підвищеним внутрішньочерепним тиском). 7 У шлунково-кишковому тракті це призводить до порушення тонусу очного дна, слабких скорочень антрального відділу та проксимальної частини дванадцятипалої кишки, а також сповільнення спорожнення шлунка. Отже, впродовж останніх п’ятнадцяти років поступово розвивалося використання препаратів, що стимулюють моторику шлунка.
Прокінетики, препарати, дія яких полягає у збільшенні амплітуди скорочень антрального відділу та спорожненні шлунка, регулярно застосовуються у пацієнтів інтенсивної терапії. Найчастіше використовуються:
I Метоклопрамід 10 мг/добу (Примперан ®), який зменшує шлунково-стравохідний рефлюкс (за рахунок підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера) та збільшує спорожнення шлунка (за рахунок збільшення скорочень шлунка, розслаблення пілоричного сфінктера та цибулини дванадцятипалої кишки) Більше того, блокада дофамінергічних рецепторів D2 в центральній нервовій системі має протиблювотну дію. 8
I Цизаприд 10-20 мг/добу (Prépulsid ®), що підвищує перистальтику стравоходу та знижує тонус сфінктера стравоходу. Кишковий транзит прискорюється посиленою перистальтикою шлунка та перистальтикою тонкої кишки. 9
Порушення серцево-судинної системи (torsades de pointes і тривалі інтервали QT) спостерігались при одночасному застосуванні з препаратами, що впливають на метаболізм цизаприду (кетоконазол, флуконазол, ітраконазол, міконазол, еритроміцин, кларитроміцин, тролеандоміцин), при нирковій недостатності або при призначенні високих доз cisapride. . 10
I Еритроміцин від 200 до 250 мг/добу (Erythrocine i.v. ®), макролідний антибіотик, який збільшує скорочення антральних ділянок завдяки своєму впливу на рецептори мотиліну на рівні дванадцятипалої кишки. 11
Вживання еритроміцину регулярно асоціюється з нудотою і може сприяти розвитку стійкості бактерій. 12
Дослідження, що порівнюють індивідуальні ефекти цих препаратів, численні і наочно демонструють їх ефективність при спорожненні шлунку та його рухливості. З іншого боку, критерії включення рідко стосуються пацієнтів з непереносимістю ентерального харчування.
Критерії оцінки
У чотирьох дослідженнях у пацієнтів, які отримували ентеральне харчування та прокінетику (таблиця 1), ефективність прокінетики визначалася наявністю або відсутністю непереносимості ентерального харчування та вимірюванням залишкових шлункових об’ємів.
Результати
Спапен та ін. 15 проведено односліпечне дослідження, в якому ентеральне харчування не вводилося через носогастральний зонд у контрольній групі, оцінка початкового спорожнення шлунка не проводилась. Отримані результати не дозволяють підтвердити, що додавання цизаприду до звичайного ентерального харчування покращує спорожнення шлунка. Діагностичний критерій ефективності метоклопраміду в дослідженні Yavagal et al. 17 - це поява або відсутність внутрішньолікарняних легеневих інфекцій, які, як передбачається, пов’язані із со-трахеальним рефлюксом, вторинним до гастропарезу зі значними шлунковими залишками. З 174 пацієнтів, які отримували плацебо та 131 метоклопраміду (10 мг/добу), у 46 розвинулася інфекція, у тому числі 22 - на метоклопрамід та 24 - на плацебо. В даний час причинно-наслідковий зв’язок між уповільненим спорожненням шлунка та легеневими інфекціями є суто сумнівним. Хоча метоклопрамід не запобігає розвитку легеневих інфекцій, він може впливати на спорожнення шлунка.
Синтез
Три з чотирьох досліджень, як правило, показують, що основні прокінетики: цизаприд 10-20 мг, метоклопрамід 10 мг, еритроміцин 200-250 мг зменшують гастропарез і, таким чином, покращують толерантність до ентерального харчування.
Малюнок 1 пропонує процедуру харчування пацієнтів інтенсивної терапії, прокінетика є одним із доступних інструментів оптимізації.
Висновок
У пацієнтів інтенсивної терапії гастропарез є загальним станом з багатофакторним походженням. Його наслідки представляють реальне обмеження ентерального харчування та покриття енергетичних потреб пацієнтів. Прокінетика - це інструменти вибору при лікуванні гастропарезу. Однак для покращення знань та встановлення протоколу догляду потрібні додаткові дослідження, що порівнюють їхні відповідні ефекти.