Еозинофільні шлунково-кишкові захворювання Люцернська кантональна лікарня

Еозинофільні ентеропатії та непереносимість IgE-опосередкованої їжі

У разі болю в животі, порушення травлення, а також нешлунково-кишкових симптомів, продукти часто підозрюються як можливі тригери, не виявляючи їх при діагностиці алергії. У разі небажаних харчових реакцій розрізняють два типи, а саме харчову непереносимість, для якої зазвичай немає конкретного лабораторного дослідження, та опосередковану IgE харчову алергію зі специфічною лабораторною діагностикою.

На відміну від IgE-опосередкованої харчової алергії, симптоми не-IgE-опосередкованих харчових реакцій зазвичай затримуються і часто з’являються лише через кілька годин або навіть днів після прийому їжі. Тому синдроми гіперчутливості до їжі діагностуються виключно на клінічній основі, виходячи з історії хвороби, симптомів та підозр на зв’язок з окремими продуктами харчування.

В рамках цих харчових реакцій еозинофільні ентеропатії мають особливе значення в педіатрії.

Ця стаття присвячена класифікації, патофізіології, діагностиці та лікуванню еозинофільних ентеропатій з акцентом на опосередковані не IgE харчові непереносимості, такі як різні форми непереносимості коров’ячого молока та харчових білків у грудному віці, еозинофільний езофагіт та інші еозинофільні ентеропатії Дитинство.

Алергічний/еозинофільний ентероколіт у грудному віці

В основному розрізняють три форми, які можуть виникати в перші місяці життя, а також перед введенням прикорму (див. Таблицю 1).

Табеїн 1 Алергічний/еозинофільний ентероколіт у грудному віці

FPIAP: алергічний проктоколіт, індукований харчовими білками
FPE: ентеропатія харчових білків.
FPIES: синдром ентероколіту, спричинений харчовими білками (синдром ентероколіту, спричинений харчовими білками)

FPIAP

Індукований харчовим білком алергічний проктоколіт (FPIAP) зустрічається з поширеністю близько 0,16 відсотка у грудному віці і вважається тимчасовим явищем з хорошим прогнозом. Основним симптомом є кров у калі немовлят у загальному загальному стані, який зникає приблизно через один-два тижні після пропуску запускаючого білка. Домішки крові зазвичай виникають у перші 2 - 8 тижнів життя, в поодиноких випадках незабаром після народження та у 80 відсотків немовлят протягом перших 6 місяців. Патофізіологія FPIAP незрозуміла. Здається, існує місцева імунологічна реакція. Типовою ознакою є виражена вузлова гіперплазія при колоноскопії та еозинофілія в слизовій оболонці товстої кишки. Недавні дослідження показують, що змінений мікробіом може бути визначальним фактором.

Клінічні особливості: Основною характеристикою FPIAP є кров у калі - зі слизом або без нього - у здорової дитини, яка нормально процвітає. Діарея спостерігається рідко, і симптоми зазвичай розвиваються поступово. FPIAP зустрічається як у грудного вигодовування, так і у немовлят на штучному вигодовуванні (коров’яче молоко або соя). Здається, коров’яче молоко є найпоширенішим пусковим фактором FPIAP, за яким слідують соя та яйце. В одному дослідженні симптоми зникали у немовлят на грудному вигодовуванні після елімінації коров’ячого молока у 65%, яєць у 19%, кукурудзи у 6% та сої у 3%, при цьому у 5% немовлят були наявні численні тригери.

Діагноз: Кривавий стілець у здорового немовляти та зникнення крові в присутності підозри на харчовий білок. Після елімінаційної дієти від 2 до 4 тижнів рекомендується пробаторне перезавантаження інтактним білком коров’ячого молока. Діагноз алергії, який зазвичай не вказується, є м’яким, проби на шкіру та IgE-опосередковані тести на сенсибілізацію в основному негативні.

Диференціальні діагнози: ідіопатичний перехідний коліт новонароджених, тріщини заднього проходу, некротизуючий ентероколіт, інфекції, шлунково-кишкова непрохідність та порушення згортання.

лікування

Уникнення алергену: втручання, як правило, передбачає виключення білків коров’ячого молока з материнського раціону та/або перехід на інтенсивно гідролізовану дитячу суміш. Видима ректальна кров зазвичай зникає протягом 3-4 днів, найпізніше протягом 2 тижнів. Рекомендується продовжувати грудне вигодовування, навіть якщо кровотеча триває після того, як коров’яче молоко було виключено з материнського раціону. У цих випадках можна розглянути можливість виключення інших продуктів, таких як соя, яйце, пшениця або рис, але з документацією симптомів. Якщо симптоми не зникають, незважаючи на тривалу елімінаційну дієту, у здорового немовляти слід враховувати, що спонтанне зникнення кровотечі може спостерігатися навіть без зміни материнської дієти. Для немовлят, які харчуються сумішшю, в першу чергу рекомендується використовувати широко гідролізовану суміш для немовлят, і, якщо немає відповіді, перехід на молоко на основі амінокислот).

Повторне введення їжі: у більшості випадків повторне введення може відбуватися до першого року життя. Якщо симптоми повторюються, рекомендуємо повторити спробу через 6 (до 12) місяців. Якщо немає даних про попередню негайну реакцію анамнезу, годування можна проводити поступово вдома.

Прогноз: Хвороба самообмежена і прогноз хороший. Лише у невеликої частини немовлят виникає рецидив або IgE-опосередкований білок коров’ячого молока або інша харчова алергія. Зазвичай розвиток толерантності можна очікувати у віці від 1 до 3 років. Ранній початок симптомів та поганий анатомічний анамнез мають сприятливий прогноз, особливо у дитини, яка перебуває на грудному вигодовуванні.

FPE
Поширеність ентеропатії, індукованої білками (FPE), невідома. Захворювання, як правило, проявляється протягом декількох тижнів після введення білкової суміші коров’ячого молока, як правило, в перші 1-2 місяці життя та рідко через 9-24 місяці. Патофізіологія FPE незрозуміла.

Клінічні особливості: Хронічна діарея, що супроводжується невдалим процвітанням з порушенням всмоктування, блювотою, анемією та гіпоальбумінемією, є основними характеристиками FPE. Симптоми FPE можуть виникати протягом декількох годин до 4 тижнів після початку прийому відповідних харчових білків.

Діагноз: Харчова алергія, пов'язана з хронічною діареєю, порушенням всмоктування та ознаками еозинофільної ентеропатії. Конкретний тест або діагностична процедура - недоступна. Шкірні проби або конкретні значення IgE зазвичай неефективні. Найбільш поширеними причинами симптомів є коров’яче молоко, соя, пшениця, яловичина, банани та яйця. Діагноз FPE підтверджується за допомогою біопсії тонкої кишки. Як правило, спостерігаються змінені ворсинки, гіперплазія крипт, запальні інфільтрати, а також лімфонодулярна гіперплазія та збільшення інтраепітеліальних лімфоцитів. Нарешті, для підтвердження FPE необхідне пробаційне утримання від підозри на харчовий білок і подальше перезавантаження.

Лікування: З раціону виключається коров’яче молоко, соя, яйце, пшениця та інші підозрілі продукти. Повторне введення їжі відбувається після контрольованих (побутових) стрес-тестів. Зазвичай симптоми з’являються протягом 3 днів до 3 тижнів після їжі. Рекомендуються професійні поради щодо дієти, щоб досягти збалансованої дієти та уникнути зайвих дієтичних обмежень.

Прогноз: Прогноз в більшості випадків сприятливий, а толерантність до їжі, як правило, покращується до 1-3 років. Однак відомі також деякі хронічні випадки FPE, які зберігаються у шкільному віці.

FPIES

Головною клінічною особливістю цієї форми сильного синдрому ентероколіту, асоційованого з харчовими білками, є повторювана блювота з іноді загрозливо зниженим загальним станом. Подальші симптоми можна побачити в таблиці 1. У ранньому дитинстві білки коров’ячого молока або соя є головними чинниками збудження, а після введення прикорму можливе різноманіття інших продуктів, таких як крупи, овес, рис, риба, яйця та птиця. Сторонні білки в грудному молоці практично ніколи не викликають FPIES. Найбільшою загрозою при гострому ФПІЄ є гіповолемічний шок і стійке блювота. Тому швидке внутрішньовенне введення рідини та ретельний моніторинг кровообігу у відповідному середовищі (відділення інтенсивної терапії) мають вирішальне значення.

Прогноз: Більшість немовлят з FPIES розвивають толерантність до білків коров'ячого молока до 2-річного віку та розширену толерантність до їжі до 3-х до 5-ти років.

Еозинофільний езофагіт

Еозинофільний езофагіт (ЕоЕ, еозинофільний езофагіт) також є однією з не-опосередкованих IgE харчових реакцій). Перший опис хвороби відноситься до кінця 1970-х років, але EoE не сприймався як окрема клініко-патологічна установа до кінця 1990-х. У західних популяціях сьогодні передбачається поширеність 1-4 пацієнтів на 10 000 жителів, причому різні дослідження вказують на збільшення захворюваності в останні роки. Пацієнти ЕОЕ переважно чоловіки (70-80%), типовими віковими піками при діагностиці є підлітковий та молодий дорослий вік. Понад 50% мають додаткові алергічні захворювання, такі як ринокон'юнктивіт, астма або екзема, і до трьох чвертей мають позитивну сімейну історію атопії.

У патогенезі обговорюються взаємодії між генетичною схильністю та факторами середовища. Подібно екземі або бронхіальній астмі, EoE також має контрольований Th2 імунну відповідь, зокрема, з підвищеною експресією IL-5 та IL-13. Еотаксин (пептид) відіграє ключову роль у наборі еозинофілів.

Клінічні симптоми та діагностика

Клінічні показники EoE дуже різні в різних вікових групах. У немовлят та дітей раннього віку на перший план виходять харчові труднощі, блювота або рефлюкс, у дітей молодшого шкільного віку головним симптомом може бути нудота, болі в животі в грудній клітці або в епігастральній ділянці. Чим старший пацієнт, тим частіша дисфагія є основним симптомом твердої сухої їжі). Однак пацієнти дуже швидко знаходять індивідуальні стратегії уникнення цих симптомів, уникаючи відповідних продуктів харчування, ставши дуже повільними споживачами їжі або використовуючи воду, щоб допомогти змити хімус. Тому відповідні симптоми слід дуже ретельно шукати в анамнезі та запитувати. Пацієнт може гостро страждати від болюсної болю стравоходу, найчастіше після вживання м’яса або ковбаси.

ЕоЕ неможливо легко диференціювати клінічно, оскільки симптоми однакові або подібні до симптомів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (хвороба GÖR). Зрештою, EoE слід враховувати, якщо є або дисфагія, або симптоми GÖR не реагують або лише частково реагують на терапію, що пригнічує шлункову кислоту.

ілюстрація 1 узагальнює діагностичний алгоритм у разі клінічної підозри на EoE). У разі клінічних підозр показано призначення гастроскопічного обстеження. Макроскопічно часто спостерігається поздовжня борозна стравоходу, дифузно крихка слизова (так звана слизова оболонка «креповий папір») або біле в’язкість слизової оболонки, яку макроскопічно легко помилково прийняти за молочниковий езофагіт. Однак гістологічно це відповідає мікроабсцесам еозинофільних гранулоцитів. Рідше в дитячому віці стравохід може приймати безліч кільцевих утворень, що призводить до трахеального типу ("так звана трахеалізація").

Типові ендоскопічні аспекти в Малюнок 2 складено. Гістологічні діагностичні критерії вимагають дистального та проксимального запалення стравоходу з 15 еозинофілами на кожне поле зору (поле великої потужності, HPF; = 400-кратне збільшення в мікроскопі). Навпаки, інфільтрація еозинофілів не є патогномонічною для EoE; необхідно враховувати різні диференціальні діагнози6).

З огляду на високу поширеність харчової алергії та часту сенсибілізацію до аероалергенів, алергологічне уточнення було б очевидним. Оскільки EoE не є класично опосередкованою IgE імунною відповіддю, не існує стандартизації ідеальної комбінації тестів, а також немає єдиної думки щодо терапевтичної інтерпретації алергологічних тестів ').