Епідеміологія, діагностика та лікування поверхневих раків стравоходу - Swiss Medical Review
резюме
Рак стравоходу діагностується на ранній стадії менш ніж у 10% випадків у Європі. Це поверхневі раки з обмеженим ураженням слизової та підслизової оболонки. Синхронна інвазія лімфовузлів (СІЗ) є основним прогностичним фактором. Хірургія стравоходу є стандартним методом лікування. В даний час ендоскопічна резекція є затвердженою лікувальною терапевтичною альтернативою. Спочатку потрібно провести точну ендоскопічну оцінку, використовуючи хімічні/віртуальні плями та ендоскопію (ЕЕ), потім експертний патологічний аналіз після резекції пухлини. Це слід проводити для пухлин з хорошим прогнозом після оцінки ЕГС (або ризику ЕГС), а потім слід регулярно проводити ендоскопічний моніторинг для виявлення місцевого рецидиву пухлини.
Вступ
Рак стравоходу - рідкісна пухлина травлення, симптоми якої з’являються пізно. Прогноз раку стравоходу похмурий, з оцінками п'ятирічного виживання (усі стадії) 15-20%. 1 Менше 10% цих пухлин діагностується на ранній стадії, що визначається поверхневою інвазією стінки стравоходу. 2 Поверхневий рак стравоходу (ХСН) характеризується глибиною пристінкової інвазії пухлини (ПЕПТ), обмеженою слизовою або підслизовою оболонкою. Прогноз цих пухлин є чудовим, з оцінками 90% виживання через п’ять років. 3 Лікувальна хірургія стравоходу довгий час була єдиним стандартним методом лікування, але терапевтичні альтернативи, переважно ендоскопічні, менш інвазивні та з набагато меншим ризиком періопераційної захворюваності та смертності, можуть бути запропоновані у відібраних пацієнтів.
Епідеміологія
Рак стравоходу є восьмим за частотою діагностики раком (456 000 нових випадків на рік) та шостою провідною причиною смерті від раку (400 000 смертей на рік) у всьому світі. 4 У Швейцарії в 2012 році було діагностовано 603 випадки (346 у 2002) на 434 смерті (295 у 2002). Існує два різних гістологічних типи: аденокарцинома (ADC) і плоскоклітинний рак (CE). СЕ становить 90% випадків у всьому світі та менше 50% у промислово розвинених країнах. АЦП розвивається на ендобрахієзофагусі (EBO) або слизовій оболонці Баретта в контексті гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Час переходу від EBO до настання високоякісного диспластичного ураження становить десять років. З початку 1990-х років захворюваність EBO та CDA значно зростає в Європі та в промислово розвинутих країнах. Запропоновано дві гіпотези: зменшення поширеності шлункової колонізації хелікобактер пілорі та збільшення частоти ожиріння. 5.6 Щорічна захворюваність на АЦП у пацієнтів з EBO оцінюється в 0,12-0,14%, а співвідношення чоловіків/жінок становить 4. У той же час частота ХЕ зменшується в Європі, а в промислово розвинутих країнах - чоловіків/жінок співвідношення 1,7
Фактори ризику
Основними факторами екологічного ризику, пов’язаними з ADC стравоходу, є: ожиріння, ГЕРХ, EBO, тютюн, дієта з низьким вмістом клітковини та фолієвої кислоти, рентгенотерапія грудної клітини в анамнезі, препарати, що знижують тиск у сфінктері, нижній відділ стравоходу, чоловіча стать та вік. 1 Факторами, що підвищують ризик розвитку СЕ, є: куріння, алкоголь, їдкі ураження стравоходу, променева терапія грудної клітки та ахалазія в анамнезі. Нарешті, вроджена долонеплантарна кератодермія є аутосомно-домінантним захворюванням, пов’язаним із початком сімейного ХЕ стравоходу. 8
Діагностичний
OSC представляють менше 10% діагностованих видів раку. 2 Зазвичай вони протікають безсимптомно. Такі симптоми, як дисфагія, болі в грудній клітці та епігастралгія, виявляються у 14% та 26% пацієнтів з пухлинами, обмеженими слизовою та підслизовою оболонками, відповідно. 9 Топографія ураження керує гістологічним діагнозом: ЕК сидить переважно у верхній та середній третинах стравоходу, а АЦП - у нижній третині. 10 АЦП розвиваються переважно в межах уражень EBO. 11 Виявлені під час ендоскопії та діагностовані на початкових біопсіях пухлини, проаналізовані патологоанатомом, ураження OSC вимагають детального початкового опису відхилень від рельєфу слизової оболонки стравоходу за Паризькою класифікацією (малюнки 1А та 1В). 12
Опис, класифікація (A) та розподіл (B) відхилень у рельєфі стінки стравоходу, описаних ендоскопією у випадках поверхневого раку стравоходу (CSO)
З метою оптимізації оцінки розширення (оцінка розміру ураження, меж ураження та/або виявлення синхронних уражень) ендоскопісти використовують дві методики: хімічну хромендоскопію та віртуальну хромендоскопію. Перший - це розпилення катетером з розпилювача життєво важливим або поверхневим барвником. Віртуальна хромендоскопія генерує синтетичне зображення за допомогою програмного забезпечення для аналізу зображень. Наприклад, програмне забезпечення NBI модифікує довжину хвилі випромінюваного світла, дозволяючи виявляти поверхневі нерівності та судинну судинну судинність. При СЕ та диспластичних ураженнях плоскої слизової оболонки (Малюнок 2А), 2% фарбування люголем є найкращим вибором. 13 Для диспластичних уражень слизової оболонки ADC та Barrett (рис. 2B) широко застосовують 1,5% фарбування оцтовою кислотою та хромендоскопію NBI, але з низьким рівнем доказовості. 14,15 Довідковою методикою залишається ендоскопія високої роздільної здатності з біопсіями, які проводяться на будь-якому видимому ураженні, а потім систематично за допомогою квадранта кожні 2 см. 15
Ці методи також використовуються при скринінгу пацієнтів групи ризику з метою покращення діагностичних показників традиційних ендоскопів (біле світло). У разі ХЕ важливе значення має скринінг на наявність синхронної пухлини стравоходу, ЛОР або легеневої системи: цей скринінг є позитивним приблизно у 8-10% випадків і стосується ЛОР-сфери у 50% випадків. 16.17
Ендоскопічні зображення плоскоклітинного раку (A) та аденокарциноми (B) стравоходу з використанням традиційної ендоскопії, хімічної хромендоскопії, а потім віртуальної хромендоскопії
Оцінка продовження
Обробка розширення повинна дозволити точну оцінку синхронної інвазії лімфовузлів (SGA) та PEPT, що корелює з ризиком SGE. Точний анатомічний опис стінки стравоходу схематично розділяє слизову на три шари: епітелій (m1), власне пластинку (м2) та muscularis mucosae (м3). Підслизова оболонка також довільно розділена на три шари (sm1, sm2, sm3, малюнок 3). Ендоскопія (ЕЕ) завдяки використанню міні-зондів 20 або 30 МГц точно визначає глибину пристінкової інвазії, відрізняючи ураження T1a (м2 і м3) від уражень T1b (sm1 до sm3) з чутливістю та специфічністю 85 і 87% відповідно. 18 Вона також оцінює EGS, виявляючи пери-стравохідні пухлинні вузли, з хибнопозитивним показником приблизно 20%. 19 Але його чутливість все ще вища, ніж КТ та ПЕТ для оцінки ЕГС при раку стравоходу. 20 На даний час жодні дані не рекомендують сканер або ПЕТ-сканування для оцінки розширення ОГС.
Ризик EGS згідно з PEPT оцінюється EE у OSC відповідно до гістологічного типу
За відсутності візуалізації уражень лімфатичних вузлів можна оцінити ризик ЕГС на основі PEPT (рисунок 3). 21–23 Спільний аналіз багатьох азіатських досліджень зумів встановити підслизовий PEPT, нижче якого ризик ССЕ можна вважати незначним: він повинен бути 12 Ризик ССЕ можна також оцінити за іншими критеріями, визначеними на фрагменті видалення пухлини шляхом патологоанатом. Дійсно, існування зображень лімфоваскулярної інвазії, мабуть, корелює з високим ризиком ПЕЕ, який оцінюється в 47%. Також виявляється, що існування погано диференційованого пухлинного ураження та/або діаметра> 2 см також збільшує ризик ЕГС. 21.22
Лікування
Хірургія раку вже давно є єдиним еталоном лікувального лікування ОКС. 3 Досягнення ендоскопічних діагностичних та терапевтичних методів позиціонують ендоскопічне висічення як альтернативу хірургічному втручанню. Існує дві методики ендоскопічної резекції: ендоскопічна мукосектомія та ендоскопічна підслизова дисекція. Перший передбачає резекцію здебільшого слизової, а потім частини підслизової оболонки, тоді як другий передбачає більш глибоке розсічення м’язової тканини. Мета-аналіз показав, що підслізова дисекція має вищі показники en bloc та повної резекції, ніж ендоскопічна мукосектомія, і, отже, менше місцевих рецидивів. 24
Підслизова дисекція ОГС типу CE
Моніторинг
Після ендоскопічної резекції під час моніторингу слід враховувати, чи зберігається передпухлинне ураження стравоходу (EBO та/або дисплазія). Його мета - запобігти рецидивам після лікувального лікування. Що стосується СЕ, він також повинен перевірити рецидиви позатравного травлення, які трапляються більш ніж у 10% випадків. 16 У своїх керівних принципах 2012 року Національна комплексна онкологічна мережа (NCCN) рекомендує після мукосектомії проводити щоквартальний ендоскопічний моніторинг перший рік, а потім щороку. 29 Наукові товариства гастроентерології та ендоскопії (ACG, ASGE та AGA) не пропонують конкретних рекомендацій. Нарешті, японські експерти пропонують щоквартальну, а потім піврічну хімічну хромендоскопію, а також ЛОР-обстеження під час проведення ендоскопічної процедури та протягом року. 16
Висновок
ОГС - рідкісний стан. Основним прогностичним фактором є ЕГС. Перш ніж пропонувати ендоскопічну резекцію, ЕГС та ПЕПТ слід оцінити за допомогою ендоскопічного ультразвуку, який є золотим стандартом. За відсутності ЕГС, ендоскопічна резекція тепер може бути запропонована як альтернатива хірургічному втручанню стравоходу при ES (m1 до m2) або поверхневий рак стравоходу (CSO) - рідкісні пухлини в Європі. Аденокарцинома (АДК) - найпоширеніший гістологічний тип у Європі
> Прогноз OSC залежить від синхронної інвазії лімфатичних вузлів
> Хромендоскопія та ендоскопія є основними обстеженнями перед обробкою
> Глибина паріетальної інвазії пухлини є основним критерієм, що корелює з ризиком синхронної інвазії лімфатичних вузлів
> Операція ОГС є стандартним лікуванням, однак ендоскопічна резекція є менш інвазивною терапевтичною альтернативою, яку потрібно проводити в експертному центрі та у вибраних пацієнтів
> Після ендоскопічного лікування необхідний регулярний ендоскопічний контроль
Бібліографія
Анотація
В Європі рак стравоходу діагностується на ранніх стадіях менш ніж у 10% випадків. Це поверхневі пухлини, інвазія яких обмежена слизовими та підслизовою оболонками. Синхронна інвазія вузлів є найважливішим фактором прогнозу. Езофагектомія є еталоном лікування. В наш час ендоскопічна резекція є підтвердженою лікувальною терапевтичною альтернативою. Попередньо необхідно провести точну ендоскопічну оцінку за допомогою хімічного або віртуального фарбування, а також ехоендоскопію з подальшим експертним патологічним оглядом. Це може бути реалізовано для хорошого прогнозу пухлин після оцінки інвазії синхронного вузла або його ризику. Після завершення регулярні ендоскопічні спостереження є обов’язковими для виявлення місцевого рецидиву.