Ерозії та ко. Нова небезпека; Деталь AMP
Некаріозна втрата твердої речовини зуба, така як ерозії та садна, не є новим, безпрецедентним явищем. Той факт, що вони зараз більше у центрі уваги і сприймаються як актуальна проблема, більше пов'язаний з успішним зменшенням карієсу за останні десятиліття. Мета цієї статті полягає у визначенні каріозної небезпеки для зубів, висвітленні їх причин та ілюструванні наслідків для пацієнта. Що стосується зростаючої поширеності ерозійних або ерозійних/абразивних втрат твердих речовин зубів, обговорюються можливі профілактичні підходи та представлені нові та усталені методи моніторингу.
Відповідно до більш старого визначення Зіпкіна та МакКлура з 1949 р. [80], ерозії - це втрата твердої речовини зуба, спричинена кислотами, які, на відміну від карієсу, мають небактеріальне походження. Той факт, що розчини з нейтральним значенням рН (наприклад, дистильована вода), які є ненасиченими мінералами (особливо кальцієм і фосфатом), можуть спричинити ерозії та кислі продукти (наприклад, йогурт), які насичені мінералами, не викликають ерозій Причиною [39] було адаптоване визначення ерозії. У новій дефініції зазначено, що ерозії спричинені контактом речовин твердого зуба з розчинами, які ненасичені мінералами (зуба) [34]. Наскільки ерозійним є розчин, залежить від значення рН (чим кисліший, тим менш насичений мінералами зубів), типу використовуваної кислоти (проста проти багатопротонних кислот), титрується кислоти (тобто буферної здатності розчину) та її вмісту Іони фтору, кальцію та фосфату (чим більше, тим більша ймовірність їх насичення зубними мінералами) [7.36].
Контакт твердих речовин зуба з ерозивними розчинами спочатку викликає демінералізацію (розм'якшення), що в свою чергу призводить до того, що "кондиціоновані" зуби тверді речовини менш стійкі до механічних впливів, таких як чищення зубів [4,6]. Це також пояснює, чому важко розрізнити ерозійну та абразивну втрату твердої речовини зуба, і взагалі, що ці дві причини взаємодіють. Якщо контакт з розчинами, ненасиченими мінералами зубів, триває довше, тверда речовина зуба може бути повністю втрачена [19,21]. Початкові ерозійні ураження з’являються над емалево-цементним з’єднанням з неушкодженим емалевим хребтом на краю ясен (рис. 1). На поглиблених стадіях морфологія зуба змінюється, із заокругленням кінчиків верхівки та краями різця, і пломби стають вище, ніж сусідні речовини твердого зуба [62] (рис. 2).
На відміну від ерозії, яка є хімічним явищем, під стиранням розуміють втрату твердої речовини зуба, спричинену механічним шляхом іншим середовищем (наприклад, зубною пастою або абразивним харчовим продуктом) [35]. Власне кажучи, це те, що відоме як три абразивна стирання. Тверді зубні речовини являють собою середовище, яке стирається, тоді як зубна паста або їжа з абразивними компонентами є абразивними тілами. Зубна щітка або язик та зуби-антагоністи відіграють роль носія, який приводить зубну пасту або їжу в контакт із зубами, що підлягають стиранню (рис. 3). Оскільки їжа в промислово розвинутих країнах в принципі вже не абразивна [31], контакт зубної пасти з твердими зубними речовинами є можливою причиною стирання зубів.
Атрибуції являють собою ще один вид механічної втрати твердої речовини зуба, що розуміється як механічне видалення зубів-антагоністів або зубів, що знаходяться в безпосередньому контакті між собою [35]. Атрибуції призводять до рівних, гладких граней на зубах, що мають блискучу поверхню з мікроскопічними, дрібними паралельними «подряпинами» [30]. Клінічно на оклюзійній поверхні на антагоністичних зубах є фаскові грані конгруентної форми, які можна привести у відповідність, хоча іноді лише ексцентричними рухами нижньої щелепи. Так звані абфракції - це каріозні дефекти твердої речовини зуба в області шийки зуба з невідомою етіологією. Передбачається, що позаосьові сили, що діють на зуб, призводять до напружень при розтягуванні твердих речовин зуба в області шийки зуба і, отже, до виникнення мікротріщин або навіть лущення в емалі. Емаль зазнає більшої шкоди, оскільки вона менш стійка до розтягуючого напруження, ніж дентин. В даний час припускають, що емаль, яка була "раніше пошкоджена", більш сприйнятлива до ерозії або стирання в подальшому процесі [23].
Поки що, здається, немає жодних клінічних доказів для цієї теорії формування абфракції [55]. Зокрема, в клінічному дослідженні не можна було спостерігати зупинки втрати твердої зубної речовини у зубах з фракціями після усунення можливих причин перевантаження зубів шляхом оклюзійного шліфування [78]. Виходячи з припущення, що існували потертості з моменту контакту зуба із зубом у людини, можна припустити, що це не нова небезпека. З цієї причини втрата і абстракція (через їх неясну етіологію) не будуть розглядатися в решті частини цієї статті.
Причини ерозії та стирання
Кислоти, що викликають ерозію, або розчини, ненасичені мінералами зубів, можуть надходити в порожнину рота або позаротово, зокрема, через кислі продукти/напої, або з організму (шлунковий сік). Якщо кислоти потрапляють у рот ззовні тіла, говорять про зовнішні ерозії, тоді як у випадку ерозій через контакт шлункової кислоти з зубами говорять про внутрішні ерозії [33]. Ерозивні дефекти екзогенного походження виявляються, зокрема, на щічних поверхнях верхніх передніх зубів (рис. 4) та на оклюзійних поверхнях нижніх молярів. Якщо походження є ендогенним, дефекти частіше виявляються на піднебінних поверхнях верхньощелепних зубів та оклюзійних та щічних поверхнях нижньощелепних молярів [32] (рис. 5).
Типовими джерелами зовнішніх кислот є споживання кислої їжі, таких як безалкогольні напої, фруктові соки, вино, заправка для салатів [33,37], а також вживання кислих ліків, таких як ацетилсаліцилова кислота, таблетки заліза, добавки вітаміну С або ополіскувачі для рота [26]. . Крім того, професійний вплив кислоти може мати місце, наприклад, у працівників електролітичних та акумуляторних заводів, у випробувачів вина чи навіть у конкурентів-плавців [3,68]. Зокрема, ерозія серед робітників гальванічних та акумуляторних заводів передавалась історично завдяки сучасним заходам охорони праці в промислово розвинених країнах [60], але все ще широко поширена в країнах, що розвиваються та країнах, що розвиваються [3].
Шлункова рідина, яка складається переважно із соляної кислоти (HCl) [28], є єдиним джерелом внутрішніх ерозій. Кислий шлунковий вміст або шлунковий сік можуть потрапити в порожнину рота через стравохід і спричинити там внутрішні ерозії. Тригерами можуть бути різні форми розладів харчування (нервова анорексія, нервова булімія) [48], захворювання шлунково-кишкового тракту, такі як гастроезофагеальний рефлюкс [12], але також зловживання алкоголем [54] або вагітність [17]. Шлунково-стравохідний рефлюкс призводить до періодів рефлюксу (особливо вночі), протягом яких значення рН у стравоході може знижуватися до рН 1 протягом 10 хвилин [44]. Відповідно до загального медичного визначення, значення рН в стравоході падає нижче рН 4 протягом щонайменше 30 секунд при гастроезофагеальному рефлюксі [45]. У дослідженні 1996 року за допомогою цілодобової рН-метрії можна було показати, що у пацієнтів з гастроезофагеальним рефлюксом значення рН у роті було нижче рН 5,5 протягом 0,3% часу та нижче рН 5,5 для 4,4% час опускається нижче рН 6. Це відповідає загальному часу ерозії від 4,3 до 60 хвилин на день [11].
Проблеми для пацієнтів
Поширеність ерозій і саден
• Значення для середнього населення
• Значення для груп ризику
Запобігання ерозій і садна
В якості основної профілактики, щоб уникнути ерозивної втрати твердої зубної речовини або пом’якшення твердої зубної речовини, пов’язаної з ерозією, слід зменшити або обмежити контакт зубів з їх збудниками (наприклад, кислими напоями, шлунковим соком тощо). У разі зовнішньої ерозії пацієнт повинен бути повністю проінформований з відповідними дієтичними вказівками, хоча шанси на успіх іноді лише обмежені або не дуже стійкі [24].
На додаток до дієтичних рекомендацій, можна також керувати зубами, щоб змінити звички чищення зубів. Тут можна продемонструвати, наприклад, що чищення зубів перед ерозивною атакою (споживання кислої їжі) може значно зменшити наслідки втрати твердих речовин ерозивного/абразивного зуба як для емалі, так і для дентину порівняно з чищенням зубів після ерозивної атаки [72]. Крім того, було доведено, що при адаптованому контактному тиску стирання ерозованого та здорового дентину значно нижче при використанні звукової зубної щітки, ніж при ручній зубній щітці [71].
Якщо ерозії зубів виникають в результаті захворювань шлунково-кишкового тракту або психосоматичних захворювань, таких як нервова анорексія та нервова булімія, пацієнта слід направити до колег з відповідних спеціалізованих дисциплін (гастроентерологія або психіатрія) для адекватного лікування основного захворювання [63].
На додаток до цих первинних профілактичних заходів, подальші заходи спрямовані на зменшення (кислотної) розчинності відповідних речовин твердого зуба або на повторне затвердіння розм'якшених речовин твердого зуба, щоб їх можна було менш жорстко видаляти під час подальшого стирання. Різні типи фтористих сполук [65] (амін або фторид натрію), сполук металів [53,74] (хлорид олова або тетрафторид титану) або сполук кальцію/фосфату [47], таких як казеїн фосфопептид - аморфний фосфат кальцію у вигляді зубних паст, ополіскувачів для рота або можна використовувати гелі. У цьому контексті було показано, що використання кислого фтористого гелю призводить до вищої стійкості до стирання раніше ерозованої емалі, ніж використання нейтрального фтористого гелю [5]. Застосування зубних паст та ополіскувачів для рота, що містять хлорид олова, також може значно зменшити ерозійну та ерозійну/абразивну втрату твердих зубних речовин як емалі, так і дентину [20,51,52,70].