ЄС

  • Ти тут:
  • Головна ->
  • Дописи ->
  • Внески EU.L.E.N SPIEGEL ->
  • Хвороба Крона, спричинена мікобактеріями: підозра стає впевненістю

Хвороба Крона, спричинена мікобактеріями: підозра стає впевненістю

доктор Манфред Штейн

хворобі Крона

від EU.L.E.N-SPIEGEL 2/2009 с. 21-24

І точно такі ж, як вони характерні для дедалі частішої хвороби кишечника хвороба Крона (MC). Для своїх досліджень команда ветеринарного лікаря Нахума Шпігеля з Єврейського університету в Єрусалимі імплантувала шматок стерильної кишки плоду людини мишам Реховот. 16 Ці результати ще раз підтверджують, що Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP) є збудником цього хронічного запалення кишечника, яке раніше вважалося невиліковним. Ці бактерії є.

. однаково відповідальний за невиліковне запалення кишечника "паратуберкульоз" великої рогатої худоби, овець, кіз та різних диких тварин. Підозра висловив у "Британському медичному журналі" хірург Томас Кеннеді Далзіель у 1913 р. Він знав про паратуберкульоз у жуйних і був з ним Його операції помітили схожість із запальною хворобою кишечника у людей.9 Однак його інформація залишилася в основному непоміченою. Хвороба Крона була вперше описана в 1932 році нью-йоркським лікарем Бурілом Б. Кроном.

Ідентичний генетичний дефект

Швидке збільшення знань за останні роки показує, що хвороба Крона та паратуберкульоз також схожі на молекулярному рівні: велика рогата худоба, яка страждає паратуберкульозом та хворобою Крона, має однакову зміну гена CARD15/NOD2. 30 Ось чому не всі люди, які приймають MAP, отримують його. Типові гранульоми в кишечнику викликаються маннанами, компонентами клітинної стінки мікобактерій. Маннани - це високополімерні цукри, які погіршують активність макрофагів (клітини-поглиначі, імунні клітини). Тим часом було доведено, що Mycobacterium avium paratuberculosis індукує специфічне антитіло (яке називається "ASCA"). Ці антитіла виявляються в крові двох третин усіх хворих на МЦ.27 Третя відсутність пояснюється не тільки аналітичними помилками та помилковими діагнозами, але, можливо, також що звичайна терапія імунодепресантами пригнічує утворення антитіл.

Ідентичні речовини-месенджери

У хворих на МЦ імунні клітини слизової оболонки кишечника демонструють посилене формування та вивільнення фактора некрозу пухлини-альфа (TNF-α). Це призводить до хронічних запальних процесів на слизовій оболонці кишечника. 26 Лікування антитілами до TNF-α різко покращило стан багатьох пацієнтів. Порівняння між культурами кишкових клітин від хворих на МЦ, хворих на виразковий коліт із синдромом роздратованого кишечника та здорових людей підтвердило, що слизова оболонка кишечника хворих на МЦ продукувала значно більше TNF-α, ніж інші культури клітин. Продукція TNF-α була особливо високою, коли культури отримували пацієнти з хворобою Крона, які були явно інфіковані MAP. 7-й

Нарешті: успішна терапія

Тим часом все більше і більше фахівців у галузі охорони здоров’я у Великобританії, Австралії та США призначають відповідні антибіотики для хвороби Крона. Приводом стала доповідь лікарів з "Техаського медичного центру" в Ель-Пасо та "Університету Центральної Флориди" в Орландо. Пацієнт, який раніше роками не лікувався звичайною терапією, отримував антибіотики кларитроміцин (1000 мг/добу), рифабутин (300 - 450 мг/добу) та левофлоксацин (500 мг/добу). Загальний стан пацієнта різко покращився протягом декількох тижнів. Через кілька місяців мікобактерії зникли, і пацієнта можна було описати як «вилікуваного» навіть після ретельного обстеження.5 австралійських лікарів повідомляють про такі ж вражаючі успіхи у групі з 39 пацієнтів із МЦ, які вже страждали від масивних кишкових змін. З антибіотиками Рифабутин (до 600 мг/добу), клофазимін (до 100 мг/добу) та кларитроміцин (до 1000 мг/добу) регенерували слизову оболонку кишечника у більшості пацієнтів до такої міри, що лікарі говорять про «зцілення». 4-й

Комбінація декількох антибіотиків необхідна, оскільки мікобактерії, як правило, відбирають стійкі штами. Цьому сприяє порівняно тривала тривалість терапії. Незвично тривала тривалість терапії, в свою чергу, пов'язана з тим, що швидкість розмноження низька, оскільки ці бактерії рідко діляться. У гіршому випадку на їх отримання можуть знадобитися роки.

Несвідомо пролікований «антибіотик»

Було навіть знайдено пояснення тимчасового успіху в лікуванні класичними імунодепресантами: такі речовини, як циклоспорин А, рапаміцин та такролімус, які зазвичай призначаються для придушення реакцій відторгнення при трансплантації, діють на MAP як антибіотики. 17 Те саме, схоже, стосується і протиракових препаратів, таких як метотрексат та 6-меркаптопурин: У 2007 році з’явилася перша публікація, згідно з якою два цитостатики пригнічують ріст MAP, а також кларитроміцин. 31 Можливо, серед фармацевтичних препаратів, які плавають під іноземним прапором, є набагато більше антибіотичних речовин.

Неминуче виникає питання, чому антибіотикотерапія не відіграє ролі при хворобі Крона в Німеччині. З одного боку, це може бути обумовлено рекомендацією S3 "Діагностика та терапія хвороби Крона". У цьому 53-сторінковому опусі "КАРТА" навіть не відображається в її назві. У цьому відношенні, згідно з настановою «Антибіотики. не рекомендуються ". 19 Експерти покладаються на плацебо-контрольоване дослідження, в якому на сьогоднішній день понад 200 учасників також є найбільшим, у якому терапевтичний успіх не був досягнутий, незважаючи на комбінацію трьох найважливіших активних інгредієнтів антибіотика. 33

Але "експериментальні помилки" авторів більш ніж цікаві: не тільки не вдалось перевірити популяцію пацієнтів на наявність MAP, ні, активні інгредієнти були значно недооцінені. Крім того, кларитроміцин вводили в режимі багаторазового капсулювання з незрозумілою біодоступністю не спричинив жодного з типових побічних ефектів, таких як зміна кольору шкіри, сечі та зубів, можна припустити, куди дівались активні інгредієнти.25 Якщо обидві групи отримували своєрідне плацебо?

Cui bono?

Важливою оцінкою даних є не сила "керівних принципів". Натомість вони рекомендують протизапальні препарати, такі як кортикостероїди (будесонід, преднізолон) та мезалазин (похідне саліцилової кислоти). Існують також знеболюючі засоби, спазмолітики та інгібітори діареї. протягом усього життя - із 170 000 пацієнтів, які зараз перебувають у Німеччині, що робить неабияку копійку.

Згідно з підрахунками та прогнозами, хвороба Крона в Німеччині спричиняє витрати на ліки, гонорари лікаря, операції та лікарняні на суму 1,3 млрд. Євро щороку, 32,34, внаслідок чого ці витрати з огляду на нові біопрепарати - тобто антитіла проти запальних білків α) - ймовірно збільшаться в осяжному майбутньому. Пацієнти Крона повідомляють, щомісячні витрати перевищують 10 000 євро. Ще 1,7 мільярда євро щороку отримують через втрату роботи та втрату працездатності. 32,34 Витрати, викликані побічними ефектами "терапії", навіть не враховані: Не тільки кортикостероїди мають серйозні наслідки для здоров'я при постійному прийомі (наприклад, Кушинг, діабет, остеопороз), блокатори ФНО також популярні Сюди входять смертельні грибкові інфекції 11, 13 та гепатоспленічні Т-клітинні лімфоми - агресивне та часто смертельне захворювання лімфатичних вузлів - у підлітків та молодих дорослих12. Навіть у молодих людей операції можуть спричинити спотворення їх черевної стінки як місячний пейзаж. Як може почуватись молода жінка, яка хоче мати дітей, коли отримує праймер заднього проходу?

Ефективна терапія матиме фатальні наслідки для медичного світу: не тільки лікарні втрачають клієнтів, котрі вже вважалися безпечними за часів реформи охорони здоров’я, навіть постійним працівникам груп самодопомоги довелося б побоюватися за свою роботу, яку раніше фінансувало все більша кількість пацієнтів. Для фармацевтичної промисловості було б особливо гірким, якби замість нещодавно розроблених дорогих препаратів Крона вони могли позбутися лише недорогих антибіотиків, які вже давно не захищені патентами.

Проблиск надії

З огляду на величезні докази, стаття в «Німецькому медичному тижневику», опублікована навесні 2009 року, провіщає обережну зміну парадигми. Під заголовком "Антибіоз замість скальпеля: нові висновки щодо хвороби Крона", стаття вже готує медичну професію до зміни курсу: "Останні результати досліджень свідчать про те, що атипові мікобактерії можуть зіграти певну роль у генезі хвороби Крона". Але поки що "дискусія про етіологію хвороби Крона ще далеко не вирішена". 18

Іншим тут, мабуть, було доручено краще: низка установ, таких як "Американська академія мікробіології" 28, а також німецький Інститут Фрідріха-Леффлера (FLI) попереджають - незалежно від того, що лікар загальної практики вважає доведеним чи ні - для профілактики Щорічний звіт про здоров'я тварин за 2006 р. Вимагає від FLI: "З міркувань превентивного захисту споживачів важливо вводити MAP у харчовий ланцюг якомога нижче за допомогою гігієни та заходів контролю в постраждалих стадах".

Це робить молоко

література

1. Борода П.М. та співавт .: Експериментальний паратуберкульоз включає посіви після щеплення кролячим ізолятом Mycobacterium avium subsp. паратуберкульоз. Журнал клінічної мікробіології 2001; 39: 3080-3084

2. Борода П. М. та ін.: Природна паратуберкульозна інфекція у кроликів у Шотландії. Журнал порівняльної патології 2001; 124: 290-299

3. Борода П. М. та ін.: Паратуберкульозна інфекція нежирних тварин у Шотландії. Журнал клінічної мікробіології 2001; 39: 1517-1521

4. Borody TJ та співавт .: Антимікобактеріальна терапія при хворобі Крона зцілює слизову оболонку поздовжніми автомобілями. Захворювання органів травлення та печінки 2007; 39: 438-444

5. Чемберлін У та інші: Успішне лікування хворого на хворобу Крона, інфікованого бактеріємічною мікобактерією паратуберкульозу. Американський журнал гастроентерології 2007; 102: 689-691

6. Chiodini RJ, Hermon-Taylor J: Термічна стійкість Mycobacterium paratuberculosis у сирому молоці в умовах, що імітують пастеризацію. Журнал ветеринарних діагностичних досліджень 1993 р .; 5: 629-631

7. Clancy R et al: Молекулярні докази Веттштейна про підвид паратуберкульозу Mycobacterium avium (MAP) при хворобі Крона корелюють із посиленою секрецією TNF-a. Захворювання органів травлення та печінки 2007; 39: 445-451

8. Corti S, Stephan R: Виявлення специфічних для підтипу паратуберкульозу Mycobacterium avium послідовностей вставки IS900 у зразки молока для насипних цистерн, отримані з різних регіонів по всій Швейцарії. Британський медичний журнал C Microbiology 2002; 2: e15

9. Далзіель Т.К .: Хронічний інтерстиціальний ентерит. Британський медичний журнал 1913; II: 1068-1070

10. Daniels MJ et al: Пасивна реакція великої рогатої худоби на пасовища, забруднені фекаліями кроликів, та наслідки для передачі паратуберкульозу. Ветеринарний журнал 2001; 161: 306-13

11. FDA ALERT: Інформація для медичних працівників: Cimzia (цертолізумаб пегол), Enbrel (етанерцепт), Humira (адалімумаб) та Remicade (інфліксимаб). 4 вересня 2008 р

12. FDA: FDA затверджує переробку для дітей з хворобою Крона. Новини FDA, 19 травня 2006 р

13. FDA: Виробники препаратів, що блокують ФНО, повинні підкреслювати ризик грибкових інфекцій. Новини FDA, 4 вересня 2008 р

14. Фрідеманн М (BfR): Гігієнічні проблеми під час годування немовлят та маленьких дітей з епідеміологічної точки зору. Навчальний захід для охорони здоров'я 24 березня 2004 р

15. Glanemann B et al: Виявлення специфічної для паратуберкульозу ДНК Mycobacterium avium за допомогою ПЛР у біоптатах кишечника собак. Journal of Veterinary Internal Medicine 2008; 22: 1090-1094

16. Голан Л та ін: Mycobacterium avium paratuberculosis вражає келихоподібні клітини тонкого кишечника і викликає запалення. Журнал інфекційних хвороб 2009; 199: 350-354

17. Greenstein RJ та співавт .: Про дію циклоспорину А, рапаміцину та такролімусу на M. avium, включаючи підвид паратуберкульозу. PLoS ONE 2008; 3: e2496

18. Хасслер Д, Браун Р: Антибіоз замість скальпеля: Нові дані про хворобу Крона. Німецький медичний тижневик 2009; 134: 10-11

19. Hoffmann JC et al: Діагностика та терапія хвороби Крона. Журнал гастроентерології 2008; 46: 1094-1146

20. Hruska K та ін: Mycobacterium avium subsp. паратуберкульоз в дитячому молоці в порошку, 8-й Міжнародний колоквіум з паратуберкульозу. Копенгаген, 14.-17. Серпень 2005 року

21. Kijlstra A et al: Немає різниці в серообладанні паратуберкульозу між органічними та звичайними молочними стадами в Нідерландах. У: Підвищення безпеки здоров’я тварин та безпеки харчових продуктів у системах органічного тваринництва 3-й семінар SAFO; 16-18 вересня 2004 р. У Фаленті, Польща

22. Klement E et al: Грудне вигодовування та ризик запальних захворювань кишечника: систематичний огляд із мета-аналізом. Американський журнал клінічного харчування 2004; 80: 1342-1352

23. Köhler H: Щорічний звіт про здоров’я тварин за 2006 р. Інституту Фрідріха Леффлера. 2007; 7: 84-87

24. Konomopoulos J та співавт .: Виявлення Mycobacterium avium subsp. паратуберкульоз у роздрібних сирах з Греції та Чехії. Прикладна та екологічна мікробіологія 2005; 71: 8934-8936

25. Ліптон Дж. Е., Бараш Д.П .: Неправильне австралійське дослідження компакт-дисків не закінчує суперечки щодо MAP. Гастроентерологія 2007; 133: 1742

26. MacDonald TT: Виробництво фактору некрозу пухлини-α та інтерферону-γ, виміряне на рівні одиничних клітин у нормальній та запаленій кишці людини. Клінічна та експериментальна імунологія 1990; 81: 301-305

27. Mpofu CM et al: Мікробний маннан пригнічує знищення бактерій макрофагами: можливий патогенний механізм хвороби Крона. Гастроентерологія 2007; 133: 1487-1498

28. Nacy C, Buckley M: Mycobacterium aviumpara tuberculosis: рідкісний патоген людини чи загроза громадському здоров’ю? Звіт Американської академії мікробіології, серпень 2008 р

29. Nielsen SS, Toft N: Огляд поширеності паратуберкульозу у сільськогосподарських тварин у Європі. Профілактична ветеринарна медицина 2009; 88: 1-14

30. Pinedo PJ та співавт .: Асоціація між поліморфізмом гена CARD15/NOD2 та паратуберкульозною інфекцією у великої рогатої худоби. Ветеринарна мікробіологія 2009; 134: 346-352

31. Роберт Дж та ін: Про дію метотрексату та 6-меркаптопурину на паравид туберкульозу M. avium. PLoS ONE 2007; 2: e161

32. Rösch M et al: Фіксація витрат на запальні захворювання кишечника шляхом безпосереднього опитування пацієнтів за допомогою щотижневої книги витрат. Журнал гастроентерології 2002; 40: 217-228

33. Selby W et al: Дворічна комбінована антибіотикотерапія кларитроміцином, рифабутином та клофазиміном при хворобі Крона. Гастроентерологія 2007; 132: 2313-2319