Фармацевтичний бізнес АНАТОМІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ Нетримання сечі - Фармабізнес
Нетримання сечі є головною проблемою здоров’я, що зачіпає в тій чи іншій мірі близько 10 мільйонів пацієнтів, від 10% до 35% дорослих та принаймні 1,5 мільйона осіб, які перебувають у стаціонарі в США (Fantl et al., 1996).
Нетримання сечі є основною проблемою здоров’я, яка страждає приблизно 10 мільйонів пацієнтів різного ступеня, від 10% до 35% дорослих та щонайменше 1,5 мільйона осіб, які перебувають у стаціонарі в США (Fantl et al., 1996). Необхідні витрати щорічно складають від 15 до 20 мільярдів доларів США, причому захворюваність, спричинена нетриманням, негативно впливає на якість соціального, професійного, психічного, сексуального життя.
Найпоширенішими причинами нетримання сечі є стресове нетримання сечі та нетримання сечі з терміновістю.
Рідко ми стикаємося з нетриманням через переповнення або через сечостатеві нориці. Нижні сечовивідні шляхи виконують дві важливі функції: накопичення та періодичне виведення сечі. Сечовий міхур наповнюється сечею з нирок, і коли сприймається відчуття сечовипускання, воно виникає або може затримуватися до досягнення необхідних умов. Під час сечовипускання сфінктери розслабляються, детрузор (м’яз сечового міхура) скорочується і сечовий міхур спорожняється. Під час наповнення сечового міхура тиск детрузора залишається майже постійним, завдяки особливій властивості його акомодації (відповідності) змінам обсягу. Коли сечовий міхур втрачає свою накопичувальну функцію, може виникнути стресове нетримання сечі, владне нетримання або змішане нетримання.
Сфінктер уретри складається з двох частин: внутрішнього сфінктера, що представляє собою пряме продовження гладких волокон детрузора, та зовнішнього поперечно-поперечносмугового сфінктера, утвореного пубуретральною частиною піднімаючих м’язів (Tanagho et al., 1992).
Фасціальні зв’язки пов’язують периуретральні тканини і передню стінку піхви з сухожильними дугами тазової стінки, тоді як м’язові з’єднують периуретральні тканини з медіальним краєм анальних підйомників (DeLancey et al., 1989).
Опора уретри забезпечується скоординованою дією фасцій і м’язів під нервовим контролем, діючи як єдине ціле. Ця м’язово-фасціальна опора забезпечує гамак, на якому стискається уретра під час підвищення внутрішньочеревного тиску (DeLancey et al., 1994). Ослаблення цього гамаку призведе, як результат підвищення внутрішньочеревного тиску, до появи стресового нетримання (інтегральна теорія Папи-Петроса). Підвищений внутрішньочеревний тиск передаватиметься на сечовий міхур, що, змушуючи уретру, призведе до втрати сечі - від кількох крапель до рясного сечового потоку.
ВИЗНАЧЕННЯ, ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Нетримання сечі означає мимовільну втрату сечі на уретрі - втрата сечі в інших місцях, крім уретри, називається екстрауретральним нетриманням, і це може бути наслідком сечового свища або позаматкового сечоводу.
Міжнародне товариство континентів визначає 5 типів нетримання: нестримне стрижневе, владне нетримання, змішане нетримання, нестримне нетримання та екстрауретральне нетримання.
Стресове нетримання сечі - це втрата сечі на уретрі, що відбувається одночасно з фізичними навантаженнями, що підвищують внутрішньочеревний тиск (чхання, кашель, сміх, фізичні вправи) поза скороченнями детрузора.
Епідеміологічні дані виявляють декілька факторів ризику: вагінальні пологи (впливають на інтимні стосунки між уретрою та піхвою), менопауза (естрогенний дефіцит впливає на слизову оболонку уретри), ожиріння (за оцінками, нетримання може покращитися із зменшенням ваги або погіршення збільшення ваги), запор, проблеми з диханням, фізичні вправи, опромінення тазу, хірургічне втручання при нетриманні сечі при стресі або в анамнезі дивертикули уретри (може призвести до периуретрального фіброзу, рубців, денервації сфінктера, що все є причинами нетримання). напруження сечі або змішане нетримання).
Загалом пацієнти звертаються до лікаря з приводу різних порушень сечовипускання (часте сечовипускання, не може затримати сечовипускання, пекуче сечовипускання, нічне сечовипускання), пов’язаних з нетриманням, але також може спостерігатися нетримання сечі як єдиний симптом.
На жаль, більшість жінок пізно звертаються до лікаря щодо своєї проблеми, вважаючи, що порушення сечовипускання або нетримання сечі - це незначні проблеми, які вони можуть контролювати, що вони не є серйозними симптомами, і вони з часом покращаться. Деякі пацієнти вважають, що цей стан є частиною процесу старіння, і соромляться обговорювати цю проблему зі своїм лікарем.
Першим кроком у діагностиці стресового нетримання сечі є детальний анамнез, який слід пам’ятати, якщо пацієнт втрачає сечу (кашель, сміх, чхання, біг), хірургічне втручання, проведене пацієнтом, і, особливо, якщо вона перенесла нетримання сечі.
Втрата сечі при піднятті в ортостатичному положенні є класичним ознакою, що пояснюється ослабленням лобково-уретрових зв’язок і вказівкою одночасно на субуретральне кріплення смужки.
Іноді потрібно показати, що у пацієнта відчуває себе волого і турбує сеча (слідкуйте за сильними вагінальними виділеннями). Огляд живота може виявити хірургічні рубці або пухир.
Перинеогенітальне дослідження включає втрату уретри, виявлення екстрауретральних причин втрати сечі, можливих анатомічних та неврологічних змін. Потім необхідно продемонструвати гіпермобільність уретри (Q-тест), після чого слід взяти сечу, щоб виключити можливу інфекцію сечовивідних шляхів та вагінальний секрет для паразитологічного та бактеріологічного дослідження.
Тести на подушечки, сечові календарі протягом 1 тижня також корисні, що може стати одночасно методом перевиховання сечового міхура (Blaivas et al., 1997), інтравагінальної сонографії (інтроіт) у плані. сагітальний, маневр Маршалла або Бонні, маневр Ульмстіна або ТВТ та ретроградна цистографія профілю (відомо, що уретра з нормальною опорою розташована ретропубково, тоді як шийка сечового міхура знаходиться в трохи нижчому положенні).
Важливу роль у встановленні точного діагнозу відіграє оцінка уродинаміки, яка включає цистоманометрію (реєстрацію тиску детрузора) та урофлоуметричні дослідження - особливо у пацієнтів, які перенесли невдалу операцію з приводу нетримання, радикальну операцію на малому тазу або опромінення. Однак найбільш повно оцінка представлена відеодинамікою.
Прихований стрес нетримання сечі. У жінок з прогресуючим урогенітальним пролапсом уретра може стискатися при підвищенні внутрішньочеревного тиску, маскуванні гіпермобільності та стресового нетримання сечі. У цих жінок необхідно зменшити пролапс за допомогою щипців, зважування або клапана, щоб забезпечити демонстрацію гіпермобільності та стресового нетримання сечі.
Для того, щоб мати змогу мочитися, ці пацієнти вручну зменшують пролапс або мочаться в різних положеннях (Bump et al., 1988).
КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ
Перед будь-яким лікуванням стресового нетримання, можливою інфекцією сечовивідних шляхів, можливим мікробним, паразитарним або грибковим вагінітом.
Консервативне лікування повинно бути першим напрямком лікування для цих пацієнтів. Його можна випробувати з антиспатиками, антимускаринами, протизапальними засобами, через зміни поведінки, перевиховання сечового міхура, реабілітацію тазового дна за допомогою фізичних вправ, електростимуляції та інших.
До поведінкових змін належать: втрата ваги, відмова від куріння, споживання кави, безалкогольні напої з кофеїном; зменшення споживання рідини перед сном або при виході з дому.
Вправи Кегеля. Вони передбачають перевиховання тазового дна (повторювані добровільні скорочення м’язів тазового дна), ефективніші, ніж відсутність будь-якого лікування, і набагато ефективніші, ніж будь-який інший медикаментозний метод лікування стресового нетримання сечі. Як показують деякі автори, ці вправи також впливають на владність сечовипускання, спричинену нестабільністю детрузора.
Інтимна гімнастика Христос (Kriston Intimate Training®) - метод, що застосовується як жінками, так і чоловіками та дітьми, що включає вправи для розвитку та координації м’язів промежинного дна з метою профілактики та реабілітації (Kriston Andrea et al., 2007).
Естрогенна терапія. Слизова оболонка уретри чутлива до естрогенної терапії, естрогени стимулюють проліферацію слизової, покращуючи її дозрівання та посилюючи реакцію гладких волокон на альфа-адренергічну стимуляцію. Все це покращує скорочення сфінктера уретри.
Враховуючи, що нетримання сечі частіше спостерігається у пацієнтів літнього віку з гіпоестрогенемією, спричиненою менопаузою, логічно вводити місцевий естроген у формі яєць або кремів.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Стресове нетримання сечі, пов’язане з пролапсом сечостатевої системи чи не, є прикордонною патологією між статевими та сечовивідними шляхами, тому хірургічним шляхом можуть підходити як гінеколог, так і уролог, а також загальний хірург із занепокоєнням у цій галузі. Більше 200 операцій описано лише для нетримання сечі. Незважаючи на суперечку між класичними та сучасними втручаннями, автор рекомендує у своїй книзі "Практична урогінекологія" (Bumbu та ін., 2007) втручання з субретральними смужками "без напруги" для вирішення стресового нетримання сечі. та встановлення поліпропіленових столів для лікування пов'язаного з цим урогенітального пролапсу.
До цих пір широко застосовується колпоз-Берч, як відкритий, так і лапароскопічний, який передбачає підняття тканин біля шийки сечового міхура та проксимальної уретри та фіксацію їх до стійких структур тазової стінки. Все частіше використовуються традиційні субуретральні стропи та ін’єкційні методи. Використання штучних сфінктерів обмежується показаннями та високою ціною.
Техніка TVT (вагінальна стрічка без напруги). TVT був представлений Ульмстіном в 1995 році, а Петрос представив IVS (інтравагінальна пластикова праща) в 2002 році. IVS - це та сама операція, що і TVT, але з використанням різних інструментів та матеріалів.
Техніка TOT (Transobturator Tape Sling) - вперше була описана Еммануелем Делорме в 2001 році і включає дві техніки, що використовуються для введення смуги через отвір затвора - ззовні всередину (ззовні всередину описано Делорме) і зсередини назовні (всередині -ут, описаний Левалом).
Упередження досі відзначають значну частину жіночого населення, яке постраждало від цієї симптоматики. Мало жінок хочуть поговорити про свою хворобу і особливо про вплив нетримання сечі на статеве життя. Ось чому наша роль лікарів-практиків повинна бути спрямована на встановлення нового ставлення до стосунків між лікарем і пацієнтом, а також на нашу участь у кампаніях громадського здоров'я, скринінгах тощо.
Нетримання сечі може співіснувати з випаданням сечостатевої системи різного ступеня, не обов’язково. Існує відповідність між різними симптомами нижніх сечових шляхів та ураженими піхвовими відділами.
Інфекцію сечовивідних шляхів потрібно буде лікувати антибіотиками відповідно до антибіограми, оскільки відомо, що інфекція сечовивідних шляхів може імітувати нетримання сечі, як через нестабільність детрузора, так і під час нетримання сечі.
Румунська асоціація урології брала участь у цій складній проблемі, створивши Товариство урогінекології з роллю підключення до сучасних принципів європейської урології та одночасно створення приміщень для співпраці з нашими колегами-гінекологами. лише анатомічні міркування, а також концептуальні.
БІБЛІОГРАФІЯ
1. Blaivas JG, Appell RA, Fantl JA, et al: Стандарти ефективності для оцінки результатів лікування при нетриманні сечі: Рекомендації Товариства з уродинаміки. Neurourol Urodyn 1997b; 16: 145147.
2. Bumbu G, скринінг - нетримання сечі. Розлади сечовипускання. Пролапс, румунський журнал урогінекології; 1/2006;
3. Bump RC, Fantl JA, Hurt WG: Механізм утримання сечі у жінок з важким утеровагінальним пролапсом: Результати бар’єрних досліджень. Obstet Gynecol 1988c; 72: 291295.
4. DeLancey JOL: Анатомія та ембріологія нижніх сечових шляхів. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16: 717731
5. DeLancey JOL: Структурна підтримка уретри, що стосується стресового нетримання сечі: Гіпотеза гамаку. Am J Obstet Gynecol 1994; 70: 17131720
6. Fantl JA, Newman DK, Colling J, et al: Нетримання сечі у дорослих: гостре та хронічне лікування. Керівництво з клінічної практики № 2, оновлення 1996 р. (Публікація AHCPR № 96-0682). Роквілл, Міссісіпі, США Департамент охорони здоров'я та соціальних служб, Служба охорони здоров'я, Агентство з питань політики та досліджень охорони здоров'я, березень 1996 р.
7. Крістон Андреа, Рузсоні Пітер, Kriston Intimate Training®, Ed. Via Sophia, 2007
8. Танагахо Е. А.: Анатомія нижніх сечових шляхів та механічна інтерпретація зберігання та порожнечі. Curr Opin Urol 1992; 2: 245247