FMPMC-PS - H-подібні цілі; пато-Гастро-Ент; рологія - рівень DCEM1 та стажування
6.5 - Асцит
6.5.1 Визначте асцит та вкажіть його діагностичні елементи
Асцит визначається наявністю серофібринозної рідини в порожнині очеревини.
Асцит найчастіше безболісний. Однак він може спричинити біль у животі, коли він з’являється, і призвести до дискомфорту в животі та задишки, коли він досягає великого обсягу. Це клінічно виявляється, коли його обсяг досягає приблизно 2,5 літра.
Збільшений обсяг живота, збільшення ваги (іноді маскується втратою ваги), фізичне обстеження, яке виявляє тупості рухомого стану, дозволяють легко діагностувати. УЗД черевної порожнини та особливо пункція живота підтверджують це у разі потреби. Розкриття пупка або пупкова грижа дуже поширені.
6.5.2 Знати клінічні ознаки, часто пов'язані з асцитом
Асцит часто асоціюється з набряками нижніх кінцівок, а іноді і з найчастіше вертикальним плевральним випотом (гідроторакс), який має такий самий склад, як асцитна рідина. Плевральний випіт, набагато рідше, може бути ізольованим.
6.5.3 Знання основних причин асциту
Цироз є найпоширенішою причиною асциту. Іншими основними причинами є: карцинома очеревини (рак яєчників та пухлини травлення), серцева недостатність, туберкульоз очеревини та хронічний панкреатит (майже завжди з псевдо-кістою).
6.5.4 Знати патофізіологію асциту, що ускладнює цироз
Асцит, що ускладнює цироз, розвивається при дотриманні двох умов: портальної гіпертензії та затримки солі та води.
6.5.5 Знання біологічних особливостей циротичної асцитної рідини
Цирротичний асцит характеризується низькою концентрацією білка, як правило, менше 20 г/л, і низькою концентрацією клітин, менше 200 елементів на мм 3, переважно з мезотеліальних клітин.
6.5.6 Знати основні ускладнення циротичного асциту
Ускладненнями асциту є спонтанні інфекції асцитичної рідини, розлади гідроелектролітів, пупкові грижі, які з часом можуть задушити або розірватися.
6.5.7 Знання основних характеристик зараженого циротичного асциту
Інфекція асцитною рідиною є частим ускладненням, яке зустрічається приблизно у 10% циротичного асциту. Кажуть, що він «спонтанний», коли причини не виявлено (внутрішньоочеревинний септичний вогнище або пункція). Це найчастіший випадок. Часто цю інфекцію можна запідозрити за клінічними ознаками: гіпертермія або переохолодження, біль у животі, діарея або запор, початок енцефалопатії або гостра ниркова недостатність. Але це може бути абсолютно безсимптомно. У всіх випадках діагноз грунтується на аналізі асцитної рідини.
Вважається зараженим, якщо рівень багатоядерних нейтрофілів дорівнює або перевищує 250/мм 3. Виділення аеробного або анаеробного зародка шляхом безпосереднього дослідження або посіву є непослідовним.
6.5.8 Знати визначення та прогноз гепато-ниркового синдрому
Печінково-нирковий синдром - це спонтанна функціональна ниркова недостатність, що протікає на запущеній стадії цирозу і не проходить із заправкою. Його прогноз дуже серйозний.
6.5.9 Знати основні методи лікування неускладненого циротичного асциту
Двома основними методами лікування циротичного асциту є дезодорована дієта (близько 2-3 г/день ClNa) та діуретики, які блокують реабсорбцію натрію в дистальній звивистій трубці (приклад: спіронолактон) або на рівні висхідної гілки петля Генле (приклад: фуросемід). Коли напружений асцит, цій обробці може передувати евакуаційна пункція, можливо пов’язана з розширенням об’єму вливанням колоїдів.
6.5.10 Знати моніторинг та ускладнення лікування асциту
Моніторинг лікування фокусується на діурезі, особливо на вазі пацієнта, скринінгу на наявність ускладнень діуретиків (гіпонатріємія, гіпокаліємія або гіперкаліємія, підвищення рівня креатиніну, енцефалопатія).
6.5.11 Знати методи лікування циротичного асциту, стійкого до звичайного медикаментозного лікування
Існує невеликий відсоток асциту, стійкого до дезодорантної дієти та діуретиків.
Як правило, вони мають поганий прогноз. Залежно від ступеня гепатоцелюлярної недостатності, їх можна лікувати шляхом евакуаційної пункції, пов’язаної з інфузією колоїдів, якщо виведений об’єм перевищує 5 літрів, методом внутрішнього дренування асцитичної рідини (перитонео-яремний шунт) або анастомозом. або радіологічна портосистемна.
Виникнення тугоплавкого асциту повинно призвести до обговорення трансплантації печінки.
6.5.12 Знання біологічних особливостей рідини ракового асциту
Раковий асцит викликається високою концентрацією білка, яка зазвичай перевищує 20 г/л, і підтверджується демонстрацією новоутворених клітин.
6.5.13 Знання біологічних особливостей рідини туберкульозного асциту
Туберкульозний асцит викликається високою концентрацією білка, яка зазвичай перевищує 20 г/л, і високою концентрацією лімфоцитів, що підтверджується наявністю БК у культурі, клінічному контексті або лапароскопії.
6.5.14 Знання біологічних особливостей рідини асциту підшлункової залози
Панкреатичний асцит викликається високою концентрацією білка, зазвичай більшою за 20 г/л і високою клітинною концентрацією, що підтверджується високою концентрацією амілази.
6.5.15 Знати відхилення від лапароскопії при раковому, туберкульозному та підшлунковому асциті
Лапароскопія може виявити метастази в очеревину, туберкульозні грануляції або плями жирового некрозу і дозволити біопсію.