ФОКАЛЬНИЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ (GSF)
ФОКАЛЬНИЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ (GSF)
Осередковий гломерулосклероз вважається деякими авторами окремою анатомо-клінічною сутністю, а іншими авторами - неспецифічним гістологічним ураженням, доданим до інших основних уражень (гломерулонефрит з мінімальними ураженнями або гломерулонефрит з мезангіальною проліферацією).
Захворюваність: GNFS становить 10 - 20% СН у дорослих.
Клінічні та біологічні прояви:
GNFS частіше зустрічається у чоловіків. GSFS проявляється як нечистий нефротичний синдром (неселективна протеїнурія, гематурія - в більшості випадків, гіпертонія - рідко, ниркова недостатність) або у вигляді ізольованої безсимптомної протеїнурії.
Початок протеїнурії підступний, за відсутності факторів, що провокують.
IgG трохи низький, комплемент в нормі, СКФ в нормі або низький.
При світловій мікроскопії (МО) (див. Малюнки 3 та 4): ураження фіброзу та гіалінозу, які вражають частину клубочків (вогнищевий характер), усі клубочки (глобальний характер) або лише частину капілярних петель клубочків (сегментарний характер) . Пошкоджені клубочки оточені нормальними клубочками, з мінімальними ураженнями або мезангіальною проліферацією.
При електронній мікроскопії (ME): злиття подоцитарних відростків, гіперплазія мезангіального діода зі збільшенням мезангіального матриксу, мезангіальні та субендотеліальні зернисті відкладення.
При імунофлуоресценції (ІФ) (див. Рисунок 5): сегментарні відкладення Ig M і C3, гранульованого типу, в зонах фіброзу та гіалінозу.
 |
 |
 |
Рисунок 5: IgM-депозити в GSFS
Еволюція, як правило, несприятлива, прогресує до хронічної ниркової недостатності.
Більшість пацієнтів не реагують на кортикостероїди та імунодепресанти.
Негативні прогностичні фактори представлені:
затримка азоту на початку;
наявність та ступінь інтерстиціального фіброзу.
Можливості еволюції GSFS при імунодепресивному лікуванні:
Непатогенне лікування було обговорено раніше.
Патогенне лікування = КОРТИКОТЕРАПІЯ
Індукція ремісії: у молодих дорослих доза нападу - преднізон 1 мг/куб./день (максимум 80 мг/день) при одноразовому застосуванні. Цю дозу підтримують до досягнення ремісії та ще 1-2 тижні після ремісії.
Тривалість курсу кортикотерапії дозою атаки може становити 4 місяці, після чого у разі персистенції нефротичного синдрому заявляються кортикостероїди.
Для людей похилого віку рекомендована доза нападу - преднізон 1 - 2 мг/кк/добу або 4 - 5 місяців, щоб уникнути побічних ефектів терапії кортикостероїдами.
У разі протипоказань до терапії кортикостероїдами (особливо у людей похилого віку) індукція АЗАТІОПРИНОМ 100 мг/добу зберігається протягом тривалого періоду 12-18 місяців.
Після періоду індукції (до досягнення ремісії, через 2 тижні після ремісії або через 4 місяці) дозу преднізолону зменшують до 0,5 мг/кк/добу або 60 мг/2 дні, дозу підтримують протягом 6-8 тижнів. Згодом преднізон поступово знижується, по 5 мг кожні 4 -7 днів, ще протягом 6 -8 тижнів.
У разі рецидивів переважні наступні варіанти лікування. У пацієнтів без частих рецидивів лікування препаратом ПРЕДНІЗОН ідентичне за дозою та тривалістю тому, що застосовується у фазі індукції. У пацієнтів з частими рецидивами або у наркоманів кортикостероїдів застосовують цитотоксичні засоби (ЦИКЛОФОСФАМІД 2-2,5 мг/кк/добу, ХЛОРАМБУЦИЛ 0,1 - 0,2 мг/кк/добу 8-12 тижнів) або ЦИКЛОСПОРИН 5 мг/кк/день 1 рік.
У разі резистентності до кортикостероїдів терапевтичне рішення буде прийнято залежно від розміру протеїнурії. Непатогенне симптоматичне лікування є кращим у пацієнтів, у яких протеїнурія та її наслідки не важливі.
У пацієнтів з важкою протеїнурією можна застосовувати 2 схеми лікування:
режим PONTICELLI (див. мембранний GN), який по черзі пов'язує щомісячні цикли метил-преднізолону з циклофосфамідом або хлорамбуцилом;
Схема PONTICELLI складається з введення кортикотерапії протягом 6 місяців (метилпреднізолон 1 г в/в три дні поспіль, а потім преднізон 0,4 мг/куб. 5 мг/кк/добу, 30 днів) або хлорамбуцилу (0,2 мг/кк/добу, 30 днів), 2, 4 і 6 місяців.
метилпреднізолон імпульсує 30 мг/кс, пов’язаний із цитотоксичністю.