Фокальний та сегментарний гломерулосклероз (GSFS)

здоров'я

ПОДІБНІ ДОКУМЕНТИ

Фокальний та сегментарний гломерулосклероз (GSFS)

сегментарний

Синоніми: GN з гіалінозом до сегмента та вогнищевим до флокуля-вогнищевий та сегментарний клубочковий склероз, нерегулярний флокулюсний гіалін-сегментарний та вогнищевий гіаліноз. [7]

Визначення. GSFS - це гломерулярна нефропатія невідомої етіології, недостатньо з’ясований патогенез, клінічно характеризується в більшості випадків нефротичним синдромом, гістопатологічна - вогнищевим та сегментарним склерозом клубочків, з гіаліновими відкладеннями, терапевтична за допомогою резистентності кортикостероїдів та еволюційна при хронічних захворюваннях. [7]

GSFS є одним з найпоширеніших уражень клубочків: до 35% уражень клубочків у дітей та дорослих з протеїнурією. GSFS є однією з найпоширеніших причин нефротичного синдрому. [3]

Захворювання частіше зустрічається у підлітків та молоді, в основному воно вражає чоловіків. [7]

Класифікація (Адаптовано за ведмедем)

Примітив GSFS або ідіопатичний, часто асоціюється з нефротичним синдромом із гострим початком

• захворювання клубочків: ВІЛ-інфекційна нефропатія, діабетична нефропатія, хвороба Бергера, ГН при новоутвореннях, синдром Альпорта, вроджена СН, гестоз, асоційована з героїном гломерулопатія.

• канальцеві, інтерстиціальні, судинні захворювання: рефлюксна нефропатія, променевий нефрит, знеболююча нефропатія, серповидно-клітинна хвороба.

• інші умови: вроджена поодинока нирка, гіпоплазія нирок, патологічне ожиріння, літній вік, олігомеганефронія.

• трансплантація нирки: Повторний GSFS на алотрансплантаті, de novo GSFS на алотрансплантаті, залишок нирки донора трансплантата, хронічне відторгнення

GSFS не можна розглядати як одне захворювання і є, скоріше, загальним діагнозом для клініко-патологічного синдрому, який розпізнає різні причини та патогенні механізми. 3.21 У ​​патогенезі GSFS основне ураження націлене на подоцити, хвороба вважається подоцитопатією. У примітивних GSFS ураження подоцитів відбувається через токсичний фактор, а у вторинних GSFS ураження подоцитів може відбуватися за допомогою декількох механізмів - найпоширенішим є загоєння попередніх уражень фіброзом, а гіпертрофія клубочків не супроводжується це a множення podocitar a

Я. Патогенез примітивних GSFS.

Подоцитарні ураження виникають при цій формі захворювання після токсичної дії циркулюючого фактора, який вважається лімфокіном. На додаток до токсичного фактора циркуляції, інкримінується безпосередня участь деяких цитокінів у патогенезі GSFS. Серед них ключову роль відіграє бета-фактор TGF, який стимулює вироблення позаклітинного матриксу, пригнічує деградацію матриксу та полегшує адгезію клітин запального матриксу. TGF бета також втручається в активність фібробластів, які відіграють важливу роль у процесі фіброзу. [3]

Роль у виробленні поразок подоцитів та збільшенні проникності MBG для білків належала б IL 2 та його рецептору. Пошкоджені стручки не мають здатності до регенерації; внаслідок цього стінки капілярів залишаються оголеними.На рівні оголених ділянок спостерігається підвищена фільтрація білків плазми до сечового простору. 10 Великі молекули, такі як фібриноген, IgM, фракції комплементу не можуть перетинати MBG. Вони відкладаються субендотеліально у вигляді відкладень, які згодом організовуються в гіалінові відкладення, таким чином досягаючи сегментарного гіалінозу. Далі слідує процес фіброзу, відповідно сегментарний фіброз.Фіброз впливає не на всі клубочки, деякі з процесом фіброзу, інші - ні. Також процес фіброзу не впливає на клубочок в цілому. [7]

Нещодавно увагу звернули на генетику GSFS та мутації генів, що кодують білки подоцитів. У пацієнтів із GSFS повідомлялося про мутації генів, що кодують нефрин (NPHS-1), подоцин (NPHS-2) та актин 4 [8].

II. Вторинний патогенез GSFS

Ураження GSFS можуть утворитися в результаті загоєння рубців фіброзом попередніх уражень клубочків.. Таким чином, GSFS може виникати при еволюції хвороб клубочків: діабетична нефропатія, IgA-нефропатія, нефропатія ВКВ, ураження васкуліту. При цих захворюваннях уражені ділянки можуть страждати на фіброз із послідовними ураженнями склерозу. [7]

Іншим механізмом, що бере участь у виробництві вторинного GSFS, є вазодилатат т ia нирковий з з кре s внутрішньогломерулярний тиск . Цей механізм відповідає за утворення поразок подоцитів, з одного боку, і, з іншого боку, за продукцію денудацій MBG, змін, що призводять до ураження склерозом. Цей механізм був продемонстрований при ураженнях GSFS під час цукрового діабету, ожиріння та захворюваності, попереднього виголошення. [10]

У разі зменшення чис з нефронів відбувається компенсаторна гіпертрофія решти нефронів Гіпертрофія клубочків не супроводжується розмноженням подоцитів. В результаті на рівні MBG з’являються оголені ділянки, втрачається фільтраційний бар’єр, представлений діафрагмою з щілиною, відбувається проходження через створені простори альбуміну та інших білків плазми, що виводяться через сечу (протеїнурія).

Одночасно трапляються капілярний мікротромбоз, мікроаневризми, мезангіальне розширення, закупорка капілярів внаслідок накопичення гіаліну. Процес фіброзу випливає з сегментарним склерозом або глобальним склерозом, якщо процес фіброзу охоплює весь клубочок. Пацієнти, які втрачають понад 75% маси нефрону, мають підвищений ризик цих змін. [3, 7]

Морфопатологічне дослідження

Класична форма з

• MO: деякі клубочки показують сегментарні ділянки мезангіального колапсу та склерозу

IF: може виявляти IgM та C3, рідше C1 в областях фіброзу через їх неспецифічну фіксацію.

ME: виявляє злиття подоцитарних відростків епітеліальних клітин.

Методи імуногістохімії виявляють експресію бета-фактора TGF, що дозволяє проводити диференціальний діагноз із GNLM, при якому він відсутній. [3, 7]

Спільний варіант

МО: переважання колапсу та склерозу всього клубочка, сегментарні ураження рідше. Присутні значні тубулоінтерстиціальні ураження. Також виявляється мікрокістозна дилатація. Подоцити набряклі і вакуолізовані, ендокапілярний простір зменшений.

• Я: MBG плісе

Цей варіант має важку еволюцію із стриманим прогнозом і виявляється при ВІЛ-інфекції. [3]

Варіант з "топ" травмами

МО: процес фіброзу розташований поблизу ділянки, де починається проксимальна трубка. Присутні клітини піни.

IF: рельєф відкладень IgM та C3.

Він розвивається з кортикочутливим нефротичним синдромом і має сприятливий прогноз. [3, 7]

Варіант із веселими ураженнями

• МО: процес фіброзу знаходиться в безпосередній близькості від судинного полюса. Це проявляється склерозом та перихілярним гіалінозом з сегментарною та вогнищевою диспозицією. Він містить більше 50% клубочків.

Він виявляється у первинних GSFS та у вторинних формах GSFS, пов’язаних із підвищеним внутрішньогломерулярним тиском або агенезією нирок.

"Стільникові" варіанти

МО: очевидна сегментарна та вогнищева мезангіальна гіперцелюлярність, що супроводжується сусідньою областю фіброзу. Можна також виділити глобальний вогнищевий склероз, який відрізняється від сегментарного та вогнищевого склерозу тим, що уражені клубочки повністю склерозовані. [7]

Це трапляється у маленьких дітей і має кращий розвиток під час лікування.

• загальна форма з зустрілися в примітивній GSFS a

• асоційовані форми у вторинних GSFS: одиночна нирка, ожиріння та ін. [7]

• сімейні або генетичні форми з'являються у дитини. Вони засновані на мутаціях генів, що кодують нефрин (NPHS1 та NPHS2), що викликають вроджений СН. Інші мутації, що зустрічаються у спадковому GSFS, - це мутації в генах, що кодують подоцин, альфа-актин4, CD2AP тощо. [3]

• альтернативний з колапсом має тенденцію визначатися як окрема сутність, в якій склеротичні ураження пов'язані з розпадом капілярного скупчення. Це проявляється нефротичним синдромом і швидкою еволюцією до хронічної хвороби нирок 34]

• клінічна форма з пост адаптивний що вважається наслідком структурної (гіперметрія клубочків) та функціональної (гіперперфузія та гіперфільтрація) адаптації, або зменшення маси нефронів або певних захворювань (ожиріння, серповидно-клітинна хвороба, вроджена хвороба серця та інші. [12]

Клініко-біологічна картина примітивних GSFS

настання часто гостра з клінічною та біологічною картиною нефротичний синдром (35%), що має ряд особливостей:

♦ клініко-біологічні: неселективна, стійка протеїнурія, важко реагує на лікування; наявність мікроскопічної гематурії та порушення функції нирок.

♦ гістологічний: пункція біопсії нирки може бути неповноцінним на початкових фазах, враховуючи початкову юкстамедулярну топографію характерних уражень.

♦ терапевтичний: часто стійкі до кортикостероїдів.

♦ еволюційний: прогресуюча деградація функції нирок, часта еволюція до хронічної хвороби нирок. [10]

Інші клініко-біологічні варіанти GSFS включають:

♦ Безсимптомна нефротична протеїнурія

♦ нефротична протеїнурія та гіпертонія (21%)

♦ нефротична протеїнурія та гематурія (15%)

♦ тріада нефротичної протеїнурії-гематурії-гіпертонії (8%) [7]

Біологічна картина аналізи крові:

звичайний C3, рідко sc a zut

o IgG часто перевіряють

o У випадках з нефротичним синдромом: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, гіперглобулінемія, дисліпідемія

Антигени HLA, такі як DR4 та DR8, часто асоціюються з примітивними GSFS. [3, 7]

часто нефротична протеїнурія ≥ 3,5 г/24 години, неселективного типу, іноді ліпідурія, асоційована з

мікрогематурія з дисморфічними еритроцитами; у випадках з проліферативними мезангіальними ураженнями може спостерігатися значна гематурія.

Клініко-біологічна картина вторинних GSFS

настання це підступно. протеїнурія він часто не нефротичний. Це пов’язано з клініко-біологічними елементами захворювання, які спричиняють вторинні GSFS: інфекція вірусу імунодефіциту людини, наркотики, хронічне вживання героїну тощо.

Позитивний діагноз формулюється на основі клініко-біологічної картини і уточнюється за допомогою гістопатологічного дослідження (біопсія нирки

Диференціальна діагностика

Це відбувається між примітивними GSFS та вторинними GSFS, в яких присутні їх клініко-біологічні елементи: ВІЛ-інфекція, міхурово-сечовідний рефлюкс при рефлюкс-нефропатії, вживання героїну, надмірне ожиріння, серповидно-клітинна хвороба, нефректомія у літніх людей. з

Ураження GSFS можна виявити у хворих на СЧВ, васкулітом, вогнищевим проліферативним гломерулонефритом, нефроангіосклерозом, діабетом тощо.

Диференціальний діагноз проводиться з іншими примітивними клубочковими нефропатіями, які можуть представляти клініко-біологічну картину нефротичного або нефритичного синдрому. Біопсія нирки дозволяє їх диференціювати та уточнити діагноз. [1, 2, 3]

Еволюція та прогноз

Примітивний GSFS має змінну еволюцію. На відміну від нефропатії з мінімальними ураженнями, еволюція часто прогресує, переростаючи у деяких пацієнтів у хронічну хворобу нирок. Деякі випадки прогресують за коротший проміжок часу, але більшість випадків переростає в хронічну хворобу нирок через 10-15 років. Варіант GSFS з колапсом швидко розвивається до ниркової недостатності. Пацієнти з перихілярними та поширеними варіантами мають подібну еволюцію. 22

прогноз це залежить від ступеня протеїнурії, ступеня зміни функції нирок, типу гістологічного ураження а - форми GSFS з колапсом, що має більш суворий прогноз. Найбільш точним прогнозуючим фактором еволюції є терапевтична індукція ремісії. [7]

Еволюція та прогноз вторинних форм залежать від етіології захворювання. Таким чином, спостерігається поступова еволюція випадків рефлюксної нефропатії. У випадку вживання героїну іноді спостерігається стабілізація захворювання, коли споживання припиняється. [2] У певних ситуаціях еволюція суворо пов’язана з еволюцією основного захворювання (у разі ВІЛ-інфекції). GSFS повідомляється в період загоєння вогнищевого вогнища клубочків: при проліферативному вовчаковому нефриті, васкуліті, IgA-нефропатії. TGF-бета відіграє важливу роль у цих умовах. [3]

Гігієнічно-дієтичне лікування: гіпонатрієва дієта рекомендована для випадків набряків та гіпертонії. У випадках із затримкою азоту вводиться обмеження білка, гіпопротеїновий режим адаптується до рівня креатиніну в сироватці крові, відповідно до швидкості клубочкової фільтрації. [1, 2]

Гіпотензивне лікування: рекомендується застосовувати блокатори рецепторів IEC або ангіотензину. Вони мають антипротеїнуричну дію. Контролюючи значення АТ і протеїнурію, отримують ренопротективний ефект. За відсутності контролю значень АТ за допомогою цих препаратів можуть бути пов’язані блокатори кальцієвих каналів. [3]

Діуретичне лікування: застосовується для контролю діуретичних набряків заднього проходу: фуросемід, торасемід. Їх можна поєднувати з тіазидними діуретиками або антиальдостероновими діуретиками (спіронолактон а або амілорид). [2. 3]

Медика т та зниження ліпідів з статини (симвастатин, аторвастатин та ін.), t i клітковина (фенофібрат).

Лікування антибіотиками вирішує інфекційні ускладнення, які можуть супроводжувати стан, особливо при кортизоні та імунодепресивній терапії. [7]

Патогенне лікування

Лікування кортикостероїдами використовується як початкове лікування.

Дітям лікування кортикостероїдами рекомендує ISKDC (Міжнародне дослідження захворювань нирок у дітей). Його вводять по 60 мг/мг/добу протягом 1 місяця з наступним введенням 40 мг/мг через 2 дні протягом 1 місяця. Далі слід поступове зменшення дози. Рекомендована тривалість лікування кортикостероїдами у дітей з первинною СН та ГСФС становить 6 місяців. [3]

У дорослих найбільш широко застосовуваний терапевтичний протокол рекомендує введення метилпреднізолону в/в. 1 г/м² через 48 годин, 2 інфузії, потім преднізон 1 мг/кг маси тіла/добу або 2 мг/кг маси тіла в інший день. Продовжуйте лікування тією ж дозою ще 4 тижні. Згодом преднізон вводять на інший день, у тій же дозі, принаймні ще 2-3 місяці. Після отримання ремісії намагайтеся зменшувати дозу на ¼ від початкової дози кожні 2 тижні. [7]

У дорослих преднізон можна вводити в добових дозах 1 мг/кг маси тіла/добу, максимальна доза становить 60-80 мг/добу або по черзі 2 мг/кг маси тіла кожні 2 дні, максимальна доза становить 80-120 мг/добу. Звичайна тривалість лікування кортикостероїдами становить 6 місяців у дорослих. Отримання ремісії вважається пов’язаним із застосуванням високих доз 60 мг/день преднізону протягом 3 місяців. Якщо обрано тривале лікування, дозу зменшують на 0,5 мг/кг маси тіла/добу через 3 місяці. 3 У разі ремісії дозу поступово зменшують до припинення лікування. Таким чином, загальна тривалість терапії кортикостероїдами при першому епізоді нефротичного синдрому становить приблизно 9 місяців. [7]

Якщо рецидив відбувається після 6-місячного курсу кортикостероїдів, проводиться другий курс стероїдів. [3]

Відсутність реакції на лікування через 6 місяців значної терапії кортикорезистен т з. У цій ситуації деякі автори рекомендують розпочати імунодепресивне лікування; і продовження лікування кортикостероїдами до 12 місяців. Ефективність лікування різна: у тих, хто не має зміненої функції нирок, відсоток повної або часткової ремісії становить 40-60% випадків. [3, 7]

Поява резистентності до кортикостероїдів при GSFS має поганий прогноз. [2, 7]

2. Медика т приймати імунодепресанти

Рекомендується пацієнтам із ГСЗ: (а) кортикостероїди з важкими проявами нефротичного синдрому, (б) кортикостероїди, які потребують високих доз кортикостероїдів, (в) з більш ніж 3 рецидивами на рік та нестерпними побічними ефектами кортикостероїдів. [3, 7] Можна застосовувати кілька видів наркотиків:

циклофосфамід перорально в дозі 2 мг/кг маси тіла/добу або внутрішньовенно. 700 мг/м² за один прийом, повторна щомісячна доза протягом 3 місяців. [3, 7] Лейкопенія виникає протягом 10 днів і спонтанно регресує, а метаболіт циклофосфаміду, який впливає на сечовий міхур, досягає сечі після ін’єкції, що може спричинити епізод мікроскопічної гематурії. [7]

хлорамбуцил 0,1-0,2 мг/кг маси тіла/добу, сукупна доза не повинна перевищувати 750 мг. Тривалість лікування 3-4 місяці. Зазвичай лікування пов’язане з кортикостероїдами. Деякі автори рекомендують спілкуватися з метилпреднізолон у пульсотерапії. [3]

циклоспорин у дозі 5-6 мг/кг маси тіла/добу, зазначеної в GSFS, із стійким до лікування СН. Щоб бути ефективним, циклоспорин повинен досягати концентрації в крові 150-300 нг/мл. Лікування циклоспорином призводить до хороших результатів з першого місяця. Коли лікування припиняється, часті рецидиви, що обмежує використання цього препарату. [2. 3]

Моніторинг циклоспоринемії корисний для уникнення нефротоксичності. [2, 7]

Мофетил мікофенолат у дозі 2х1г/добу, пов'язану з кортикостероїдами в низьких дозах. Рекомендується застосовувати, якщо з іншими препаратами не було отримано сприятливих результатів. Вплив очевидний на протеїнурію без впливу креатиніну в сироватці крові. [3] плазмаферез може покращити перебіг захворювання.

Пересадка нирки є ще одним терапевтичним варіантом. Встановлено, що захворювання повторюється при трансплантації нирки у 20% випадків. Профілактичне лікування повторної посттрансплантації GSFS складається з кортикостероїдної терапії та імунодепресивних препаратів. Повідомлялося про сприятливі результати при плазмаферезі в передопераційному періоді трансплантації. [24]

Інші препарати, рекомендовані, якщо результатів із вищезазначеною терапією не було отримано: рапаміцин, ритуксимаб, сулодексиди, внутрішньовенні імуноглобуліни G. Даних про ефективність цих препаратів небагато. [3]