Функціональні курси інсулінотерапії, адаптовані до досвіду пацієнта - Swiss Medical Review
резюме
Терапевтична освіта вперше розроблена в галузі діабетології. При цьому хронічному захворюванні пацієнт приймає більшість рішень. Річард К. Бернштейн, мабуть, перший пацієнт, який провів самоконтроль глюкози в крові. Він розробив для себе базальний болюс і надихнув європейських лікарів на створення функціональних курсів інсулінотерапії. Цей експериментальний підхід був адаптований та спрощений для пацієнтів, щоб дозволити керувати непередбаченими подіями. Метод ASCAR забезпечує систему відліку для розробки послідовностей викладання та навчання. Абревіатура ASCAR стосується п’яти складових досвіду людини: дії, ситуації, знань, ставлення та ресурсу. Робота над цими п’ятьма компонентами дозволяє керувати непередбаченими ситуаціями.
Вступ
Терапевтична освіта (ТЕ) стала ключовим каменем у лікуванні хронічних захворювань. ЕТ поступово з’явилося з очевидного: саме пацієнт та його оточення щодня повинні вирішувати, як адаптувати лікування до примх повсякденного життя. Однак офіційне визнання ЕТ порівняно недавнє, оскільки його перше визначення було опубліковане Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) у 1998 р. 1. Ми відзначаємо деякі важливі моменти у визначенні ВООЗ: мова йде про інтегрований процес догляду, який зосереджений на на пацієнта та його родину, щоб набути та підтримувати здатність та навички жити якомога краще із хворобою та її лікуванням.
Практикується десятиліттями, що ЕТ - це більше, ніж дисципліна, це міждисциплінарна суміш медицини, гуманітарних наук та сестринських наук. Витоки ЕТ лежать через кілька років після відкриття інсуліну Бантінгом та Бестом у 1922 році. Це "чудодійне" відкриття врятує мільйони життів. Це також покаже важливість навчання пацієнта та його оточення виконувати ін'єкції інсуліну, стерилізацію шприців та дотримання "дієти" для людей з діабетом.
Завдяки інсуліну ця хвороба, яка закінчилася смертельним результатом через кілька місяців або років, стає хронічним захворюванням. Це лікування інсуліном не було призначеним, принаймні на ранніх стадіях, для зменшення судинних ускладнень у пацієнтів, які мали бути дуже рідкісними. Швидше, це було лікування "виживання" для пацієнтів, щоб запобігти їх смерті від "нападів" кетоацидозу або гіпоглікемічної коми.
Однак навчання пацієнтів та їх сімей, яке проводили медсестри, вже показало скорочення тривалості перебування та кількості госпіталізацій хворих на цукровий діабет. 2 Це вже було визнано ефективним заходом зменшення витрат, пов’язаних із цією хворобою. Пошуки нормоглікемії за допомогою ін’єкцій інсуліну та відповідної дієти тоді були медичною утопією, навіть чистою науковою фантастикою. Тим не менше, один пацієнт дотримувався протилежної точки зору на цей медичний дефектизм. Його мотивація була особистою, і він скористався особистими ресурсами, а також сприятливими обставинами. Саме Річард К. Бернштейн започаткував функціональні курси інсулінотерапії.
Історія Річарда К. Бернштейна
Річард К. Бернштейн народився в 1934 році, через дванадцять років після відкриття інсуліну. 3 Він страждав би на діабет 1 типу, діагностований у 1946 році у віці дванадцяти років, і пережив би «темні роки» інсулінотерапії. Він здобуває нормальну освіту, незважаючи на цукровий діабет, і стає інженером. На особистому рівні він одружився з жінкою-лікарем, з якою мав трьох дітей. Більше двадцяти років він буде дотримуватися рекомендацій своїх медичних фахівців.
Його здоров’я поступово погіршуватиметься: нирковий літіаз, замерзлі плечі та поява ускладнень, пов’язаних з діабетом: чутлива та хвороблива невропатія, деформації стоп, хвороби артерій нижніх кінцівок, ретинопатія та змінений ліпідний профіль з гіпертригліцеридемією. Він неодноразово просив свого діабетолога про інші стратегії лікування, але на той час ніхто не вірив у можливість досягнення нормоглікемії. На щастя, обставини будуть для нього сприятливими.
У 1969 році в журналі Lab Word з’явилася стаття про розробку пристрою, що вимірює рівень цукру в крові за лічені хвилини. Цей пристрій призначений для відділень швидкої допомоги або лікарів. Це дозволяє завдяки вимірюванню рівня цукру в крові відрізнити алкогольну коту від кетоацидозу від діабетичної коми. Бернштейн замовляє пристрій від імені своєї дружини-лікаря, оскільки пацієнти не мали права на цю технологію. Він буде першим пацієнтом, який самостійно вимірює рівень цукру в крові. Він перевірить, використовуючи наукову методологію (він інженер!), Вплив одиниці інсуліну на глікемічний контроль, вплив різних кількостей вуглеводів на цукор у крові, основи потреб в інсуліні. Він також оцінить вплив дієти з низьким вмістом вуглеводів. Він націлений на нормальний рівень цукру в крові близько 5 ммоль/л.
Для досягнення цих цілей він збільшить кількість ін’єкцій інсуліну до п’яти на день. Цей пацієнт буде винахідником базально-болюсного методу. Після трьох років посиленого лікування перебіг судинних ускладнень стабілізувався, його стан хронічної втоми зник, холестерин і тригліцериди нормалізувались, і він відновив вагу та м’язи. Його потреби в інсуліні зменшуються більш ніж на 60% при багаторазових ін’єкціях та дієті з низьким вмістом вуглеводів.
Потім він вирішив поділитися своїм досвідом із медичним світом і замовив огляд літератури в 1972 році в бібліотеці Вашингтона. Дивно, але жодне англомовне видання не показує та не пропонує інтенсивної інсулінотерапії, оскільки в людей немає даних. Тільки дослідження на тваринах показують оборотність ускладнень діабету. Він намагається публікувати власний досвід у наукових журналах, але в його статтях відмовляють. У 1977 році він перестав працювати інженером і вирішив стати лікарем. Він вступив до медичної школи Альберта Ейнштейна в Нью-Йорку в 1979 році, а лікарем став у 1983 році. Під час навчання він опублікував статтю в Diabetes Care: "Практично безперервна евглікемія протягом 5 років у нестабільного діабетичного пацієнта з неповнолітнім початком у закритому неінвазивному режимі. -контроль петлі ”. 4
Витоки функціональної інсулінотерапії
Метод Бернштейна буде «перекладений» та перетворений європейськими діабетологами під назвою функціональна інсулінотерапія (ITF), а в США - за допомогою базально-болюсної методики. 5,6 Ці дві інтенсифіковані методи інсулінотерапії, які можуть здатися дуже схожими, тим не менш сильно відрізняються між собою своєю філософією. ITF дозволяє адаптувати потреби в інсуліні (повільний та швидкий інсулін) відповідно до активності пацієнта та кількості споживаних вуглеводів, тоді як при базально-болюсному методі одиниці швидкого та повільного інсуліну зазвичай призначаються лікарем і пацієнт повинен підтримувати відносно еквівалентну кількість вуглеводів.
Підводячи підсумок, метод ITF дає можливість адаптувати лікування інсуліном до способу життя пацієнта, тоді як методика базального болюсу вимагає від пацієнта регулярного споживання вуглеводів, щоб уникнути гіпоглікемії між прийомами їжі. Ці два методи інсулінотерапії матимуть додатковий терапевтичний успіх. Базальний болюс дасть змогу продемонструвати шляхом рандомізованих досліджень, що суворий контроль рівня цукру в крові зменшує довгострокові мікросудинні ускладнення у діабетиків типу 1. 7 Ціною, яку потрібно платити за цю стратегію інсулінотерапії, є необхідність "регулярності при вживанні вуглеводів та перекусі між прийомами їжі. Крім того, ця терапія пов'язана з частотою вираженої гіпоглікемії утричі вищою порівняно із звичайним лікуванням.
З іншого боку, ITF вимагає спеціального навчання пацієнтів за допомогою амбулаторних курсів. Ці курси практикуються в Базелі з 1990-х років і в Лозанні з 1996 року у формі семи двогодинних амбулаторних курсів. 8 Загальна методологія цих курсів полягає у засвоєнні практичного досвіду, який пацієнти повинні виконувати між сесіями. Цей досвід послужить навчальним матеріалом для наступного курсу (рисунок 1). Загальними клінічними результатами цього тренінгу є як підтримка належного контролю рівня глікемії, зменшення ризику важкої гіпоглікемії, так і поліпшення якості життя за допомогою управління лікуванням, адаптованого до способу життя пацієнта. Переваги цього навчання підтверджуються численними науковими роботами. 9
Але в Лозанні пацієнти більше не дотримуються строго методу ITF !
Навчаючи цього методу більше десяти років, ми спостерігали за амбулаторними спостереженнями, що ми більше не розмовляємо однією мовою, коли йдеться про вибір доз «їжі-інсуліну». Пацієнти більше не розмовляли з нами, використовуючи термінологію ITF, а саме в одиницях інсуліну на 10 г вуглеводів, але в середніх дозах, більш-менш адаптованих до загального контексту, обсягу та типу їжі. Потім ми провели роботу з двома студентами із відділу дієтології та дієтології Heds у Женеві (Віржині Коломб та Мелані Мер), щоб оцінити, наскільки пацієнти, які пройшли курс ITF, все ще відчувають труднощі у практиці "інсулінової їжі". . Це опитування 69 пацієнтів проводилось за допомогою якісних та кількісних анкет. Це опитування підтвердило наше спостереження за амбулаторним спостереженням за нашими пацієнтами: лише 26% пацієнтів продовжують вживати "інсуліновий шрот" відповідно до оригінальної методології. Інструменти ITF вважаються ефективними, але нудними та обмежувальними.
Пацієнти стикаються з невизначеністю результатів, які часто не відтворюються. Багато ситуацій вважаються проблемними: запрошення, ресторан, зміна часу прийому їжі. Після цього опитування ми створили курс нового типу, де ми хотіли сприяти винахідливості пацієнтів, які створюють рішення в ситуації, наближаючи нас до їх щоденного управління процесами прийняття рішень (Таблиця 1). Цей амбулаторний курс практикується протягом чотирьох двогодинних амбулаторних сеансів. Використовуваний метод базується на експериментальному підході.
Структура та завдання функціонального курсу інсулінотерапії
Згідно з експериментальним підходом, вся освіта (включаючи ЕТ) базується на загальному досвіді пацієнта, а тренінг має на меті розширити та збагатити цей досвід, щоб дозволити йому оптимально зіткнутися зі своєю новою реальністю як діабетика. На практиці експериментальний підхід відображений у методі ASCAR 10, який забезпечує нам основу для розробки навчально-навчальних сесій, адаптованих до загального та унікального досвіду пацієнта. Абревіатура ASCAR стосується п’яти складових досвіду людини: дій, ситуації, знань, ставлення та ресурсів (матеріального та людського). Ці п’ять компонентів працюють разом; наприклад, будучи пацієнтом, який навчається ЕТ, я пристосовую своє лікування (дії) до ситуації (спеціальна вечеря на день народження), базуючись на всьому, що я дізнався про лікування діабету (знання), з упевненістю та самоконтролем ( ставлення) та покладаючись на людські та матеріальні ресурси (думка лікаря, інсулінова ручка тощо).
Ситуації, з якими стикається пацієнт (наприклад: вечеря в ресторані, несподівана затримка їжі), дії, які він робить у ситуації (наприклад: вибір звичайної страви, перекус), його знання (наприклад: кількість вуглеводів у їжі), його ставлення до ситуації (наприклад: апатія, пильність, допитливість) та зовнішні ресурси, що перебувають у його розпорядженні (наприклад: ін’єктор інсулінової ручки, глюкометр, таблиця складу їжі, вихователь) до його справи. На основі аналізу поточного АСКАР у пацієнта терапевтичний педагог може розробити персоналізовані сеанси втручання, які дозволять пацієнту прогресувати у розвитку його АСКАР та еволюціонувати до управління незалежно від діабету, завдяки самоконтролю та ситуаційній небезпеці.
Практичні наслідки
> Навчання хворого на цукровий діабет обов'язково включає досвід, що супроводжується особами, що доглядають
> Щодня пацієнти приймають рішення про лікування. Завдання вихователя - забезпечити пацієнта інструментами для лікування та лікування захворювань
Бібліографія
Анотація
Терапевтична освіта спочатку розроблялася в галузі діабетології. При цьому хронічному захворюванні саме пацієнт є головним, хто приймає рішення. Р. К. Бернштейн, мабуть, перший пацієнт, який практикував самоконтроль глюкози. Він розробив для себе методику базального болюсу, що спонукало до створення функціональних курсів інсулінотерапії європейськими лікарями. Цей експериментальний підхід був адаптований та спрощений для пацієнтів з метою полегшення управління ними невизначеністю. Метод ASKAR пропонує систему відліку для розробки послідовностей викладання та навчання. Абревіатура ASKAR відноситься до п’яти складових досвіду людини: Дія, Ситуація, Знання, Ставлення та Ресурс. Робота над цими п’ятьма компонентами - це спосіб для пацієнтів поліпшити управління невизначеністю.