Функціональні розлади кишечника Внесок та обмеження доказової медицини - Огляд
резюме
Незважаючи на значну дослідницьку діяльність щодо фізіопатології, класифікації та лікування функціональних кишкових розладів, вони частково уникають анатомоклінічного підходу. У цій статті розглядаються останні дані в цих різних областях, критично обговорюється їх внесок у щоденну практику та пропонуються деякі практичні рекомендації.
Вступ
Дуже поширені в будь-якому віці та в обох статей, але з явним переважанням жінок, функціональні кишкові розлади (ІТС) займають важливе місце в консультаціях лікарів загальної практики та спеціалістів і становлять важливу проблему охорони здоров'я. Протягом останніх п'ятнадцяти років дослідження зосереджувались на уточненні їх патофізіології, розробці ретельної класифікації та оцінці методів лікування за допомогою контрольованих досліджень. Наші знання про TFI збагатились великою кількістю захоплюючих спостережень, які, однак, не змогли надати уніцистичну теорію причин. Тому їхнє походження залишається недостатньо відомим і пов’язане із складною біо-психо-соціальною моделлю, тоді як їх класифікація залишається повністю заснованою на симптомах.
З іншого боку, багато методів лікування були оцінені, і остаточна оцінка цих зусиль повинна бути зроблена за допомогою мета-аналізу. Вони лише підтверджують реальну ефективність обмеженої кількості класів препаратів, хоча ефект плацебо завжди набагато більший, ніж ефект препарату. Нарешті, клініцист іноді відчуває невідповідність між ІМС, як це описано в медичній літературі, та реальністю пацієнтів, які так часто консультуються з цієї причини. Ця стаття критично розглядає останні дані щодо переваг та обмежень доказової медицини у галузі ІФР та пропонує деякі практичні рекомендації.
Ранні впливи
Сімейна агрегація TFI добре відома, але поки не зрозуміло, чи пов’язана вона з генетичною чи екологічною причиною. Найвідоміший ранній зовнішній вплив стосується сексуального насильства: насправді його поширеність помітно зростає серед населення, яке страждає на ІФР, і це спостереження підтверджено в декількох регіонах світу. 1 Моделі тварин також підтверджують, що ранні травми можуть впливати на чутливість або моторні навички травлення дорослих: це особливо стосується новонароджених щурів, які перенесли шлункові аспірації; вісцеральна гіперчутливість проявляється у тих самих людей, які досягли зрілого віку. 2
Порушення вісцеральної чутливості
Легко продемонструвати, що у порівнянні зі звичайною популяцією або пацієнтами з іншими розладами травлення, пацієнти з TFI виявляють вісцеральну гіперчутливість, наприклад, при ректальному тесті на розтягнення. 3,4 Аномалії можуть бути продемонстровані в будь-якій ланці ланцюга, що веде від можливого болючого стимулу до його свідомого сприйняття. Функціональна нейровізуалізація дозволяє досліджувати певні ділянки мозку, які елективно активуються у пацієнтів з ІФД. 5 Однак ці спостереження залишаються феноменологічними та не дають можливості розвинути причинно-наслідкову теорію.
Часто оперують пацієнтів
Надійне дослідження показало, що пацієнти з ІМС переносять більше операцій, ніж інші. 6 У цьому американському спостереженні частота холецистектомії, апендектомії та гістеректомії варіювала між подвійною та трикратною, що спостерігалася у нормальної популяції. Хірургія хребта також була більш поширеною, але не шлунковою та коронарною хірургією. Це фундаментальне спостереження, очевидно, піднімає питання про те, чи збільшене використання хірургічного втручання є причиною чи наслідком ІФД. Іншими словами, чи частіше пацієнти, які страждають на ІФС, мають симптоми, які намагаються полегшити за допомогою таких втручань, як холецистектомія, або навпаки хірургічна операція (особливо черевна) схильна до виникнення новоутворення ІФС ?
Позапальне захворювання ?
Загальновідомим явищем є постінфекційна ІФР. 7 Дійсно, частота розвитку TFI (синдром подразненого кишечника і тим більше диспепсія) значно зростає в місяці, що настають після гастроентериту. 8 Отже, все відбувається так, ніби стався тривалий розлад чутливості та/або моторики після бактеріальної атаки на травний тракт. З іншого боку, хоча при звичайному мікроскопічному дослідженні слизова шлунково-кишкового тракту пацієнтів з ІМС є нормальною, за допомогою більш ретельного обстеження можна продемонструвати наявність непомітно аномальної ступеня інтраепітеліального лімфоцитозу, а також у 40% пацієнтів аномально висока кількість тучних клітин та нейтрофілів у слизовій. 9
Визначення та класифікація
Багатьох знань, накопичених в етіологічних дослідженнях щодо ІФР, узагальнених вище, до цих пір не вдалося надати уніцистичне причинно-наслідкове пояснення. Призначення одного органу, а не іншого, як "походження" ІФС (наприклад, функціональної "колопатії" тощо) - це більше питання консенсусу між лікарями та пацієнтами щодо передбачуваної моделі захворювання (симптом походить від хворого органу ), ніж із фізіопатологічної реальності.
В даний час патофізіологія ІФР узагальнена у багатопричинній біо-психо-соціальній моделі. 10 У цій концепції TFI складається, з одного боку, від симптомів, а з іншого боку, від певної форми хвороби-поведінки, що визначається психосоціальними факторами (стрес, психологічні фактори, пристосованість) та фізіологічними факторами (вісцеральна моторика та чутливість, запалення, можливі зміни бактеріальної флори). Всі ці останні фактори можуть самі бути під впливом раннього впливу (генетичні та екологічні). 10
Отже, природа TFI залишається загадкою. Відображенням невдачі етіологічних досліджень можна бачити той факт, що їх визначення все ще цілком засноване на симптомах. Остання версія "офіційної" класифікації TFI була розроблена в 2006 році ("критерій Риму III"). 10 Цей надзвичайно детальний довідник містить точні критерії для диференціації понад 40 травних ІФС, упорядкованих відповідно до їх передбачуваного місця (стравохідних, пептичних, кишкових, жовчних, аноректальних ІФС), а також за відповідними віковими групами (немовля, немовля, дитина, підліток TFI.).
Як вказівка, детальна класифікація функціональних кишкових розладів наведена в таблиці 1. Визначальні критерії синдрому роздратованого кишечника, який представляє лише одну з п’яти форм TFI у дорослих, наведені в таблиці 2. Щодня ці критерії незручні і в основному використовуються для забезпечення однорідного набору в клінічні дослідження. Практикуючий навряд чи колись вдасться до цього.
На практиці ми будемо простіше стверджувати, що ІФР є непсихіатричними (позитивно визначеними) захворюваннями, по суті узагальненими за їх симптомами, залишаючись діагнозами виключення та припускаючи нормальність обстежень.
Варіанти лікування та доказова медицина
Через нездатність фізіопатології зрозуміти точну природу ІФД, ніякі терапевтичні методи не є негайно необхідними. Тому правомірно підходити до лікування з точки зору дієтології, медикаментозної терапії, психотерапії та релаксаційної терапії.
Природно, що підтримується фармацевтичною промисловістю, саме лікарська терапія користується найкращою «видимістю» в медичній літературі і єдина, для якої є вагомі обґрунтовані дані. Цю "видимість" даних не слід плутати з ефективністю самих препаратів, а також не слід забувати, що багато досвідчених клініцистів відстоюють абсолютно немедикаментозний підхід до ІФС (це прислів'я "пацієнт повинен вийти щасливий і без рецепта ”).
Хоча було показано, що певні класи препаратів можуть запропонувати симптоматичну користь при ІФТ, терапевтична користь від лікарських препаратів завжди набагато нижча, ніж ефект плацебо. У метааналізі 45 рандомізованих контрольованих досліджень загальний ефект препаратів з точки зору клінічної відповіді становив 54,1% порівняно з 40,2% для плацебо. 11
Як оцінити ефективність медикаментозного лікування ?
Оскільки рандомізовані та контрольовані дослідження (РКИ) численні, а їх результати часто суперечливі, остаточне судження про ефективність повинно виноситись на основі метааналізу. Важливо пам’ятати про це, навіть незважаючи на те, що фармацевтична промисловість часто звертається до лікарів, особливо оцінюючи роботу з позитивними результатами, заважаючи іншим. Проблема виникає, коли мета-аналізи суперечать один одному. Тому неспеціалісту важко оцінити внутрішню якість досліджень, і в принципі перевага буде віддана роботі найвідоміших організацій, таких як Кокранівська бібліотека.
Дієтичне лікування: додавання волокон
Хоча здається ймовірним, що додавання клітковини в раціон може запропонувати певну користь пацієнтам із переважно запором ІМТ, ефективність цього підходу чітко не продемонстрована. 12 Однак, як емпіричний показник та враховуючи відносну нешкідливість цього типу підходу у більшості пацієнтів, як перший підхід можна запропонувати дослідження. Його шанси на ефективність, ймовірно, найбільші у пацієнтів, які підозрюють у проблемі запору, пов’язаній із проблемою ІФС.
Спазмолітики
Це єдиний терапевтичний клас, ефективність якого безперечно демонструється. 12 У таблиці 3 наведено перелік основних препаратів, що випробовуються в РКД. Неможливо сказати, чи є один із цих засобів ефективнішим за інші.
Антидепресанти
Цей терапевтичний клас був широко перевірений при лікуванні TFI, перш за все, припускаючи ефективність, пов’язану не з їх суворо антидепресивним ефектом, а з їх знеболюючими властивостями, що спостерігаються при менших дозах. Тут виникає проблема суперечності між метааналізами. Дійсно, хоча ефективність антидепресантів, здавалося б, була добре продемонстрована на основі досліджень, що об'єднують усі довідкові роботи, 13 ця користь не була продемонстрована в метааналізі Кокрана, опублікованому в 2006 році. 12 У цій роботі, яка враховує менша кількість досліджень (шість, а не дев’ять), відібраних більш вимогливим способом, і які крім того відокремлюють різні типи досліджень відповідно до їх методології, користь антидепресантів чітко не продемонстрована. Отже, як би остаточне судження про ефективність залежало від методологічної строгості метааналізу.
На практиці випробування на лікування антидепресантами залишається законним, за умови дотримання застережень, викладених вище. У таблиці 4 узагальнено основні агенти, що випробовуються в РКЗ, із застосованими дозами.
Серотонергетики
Серотонін (синонім, 5-гідрокситриптамін, 5-НТ) є одним з основних медіаторів перистальтики кишечника і діє через специфічні мембранні рецептори. 14 Антагоніст 5-НТ3-рецептора, алосетрон (Lotronex, не доступний у Європі), показав перспективу для лікування TFI з переважно діареєю, 15 але він був вилучений з ринку в США через сильні вторинні ефекти (запор, ішемічна хвороба) коліт та перфорація травної системи). 16
Агоніст 5-НТ4 рецептора тегасерод (Zelmac ®), який має прокінетичну дію, був предметом великої надії при лікуванні TFI. Часто застосовуваний у дозі 6 мг двічі на день і в дослідженнях, які включали більшість жінок, тегасерод виявився суттєво ефективним у лікуванні ІФД. Однак актуальність фактичної клінічної користі цього препарату може здатися дуже скромною і нещодавно переглянута у бік зменшення.
Дійсно, хоча мета-аналіз 2004 року (частково фінансується фірмою Novartis) включав чотири дослідження і продемонстрував загальну ефективність, пов’язану з коефіцієнтом шансів (OR) 1,6 (1,2-2), 17 мета-аналіз Кокрана з того ж року передбачає меншу вигоду. 18 Ця збірка включає чотири додаткові дослідження, які з’явилися лише в короткому викладі, але включення яких видавалося важливим, щоб уникнути упередженості публікацій щодо позитивних досліджень. Він виявив лише АБО загального прибутку 1,17 (1,08-1,27). Цей висновок можна узагальнити лише для жінок, ефективність чітко не відрізняється для добової дози 4 або 12 мг, користь спостерігається для загальної реакції та рухових навичок, але не для здуття живота.
Отже, для тегасероду варіюється оцінюється не сама ефективність, а клінічна значимість користі залежно від методологічної строгості мета-аналізів. На практиці цей препарат залишається дійсним варіантом у дозі 2 х 6 мг/добу у жінок, які страждають на ІТС переважно запорами, знаючи, що очікувана користь, ймовірно, незначна.
Інші терапевтичні підходи
Випробувані й інші види лікування, такі як психотерапія, релаксація та гіпноз. 19,20 Оскільки їх оцінка не піддається методу RCT, мало даних, заснованих на фактичних даних. Як результат, вони отримують мало уваги в медичній літературі, хоча їх ефективність цілком імовірна.
Функціональні розлади кишечника: "медицина, що базується на досвіді"? 21
Таким чином, РКД визначають певні методи лікування, що мають доведену ефективність, але також демонструють, що користь від підходу до наркотиків лише незначна. Ця знахідка не дуже дивна, крім того, враховуючи глибоку особливість ІФР, походження яких неможливо простежити за чітко визначеною причиною. Це призводить до складної допомоги, яка занадто часто вступає у режим взаємних розладів між лікарем та пацієнтом. Наступна дискусія навмисно відходить від сфери доказової медицини та пропонує кілька рекомендацій, які, на нашу думку, стосуються випадків легкого та середнього ступеня тяжкості.
Догляд за пацієнтами, які страждають на ІФС, означає перш за все підписання на “іншу” модель захворювання та терапевтичні стосунки. Дійсно, нинішня анатомоклінічна модель, згідно з якою симптом зникне, якщо лікар визначить його причину та усуне, тут не застосовується. Найкраще визнати, що симптоми TFI не мають легко визначеного походження, і що роль лікаря полягає в тому, щоб допомогти пацієнту переносити їх. Іншими словами: метою лікування не є обов’язково зникнення симптому, який за своєю природою є хронічним та рецидивуючим. Деякі читачі будуть здивовані цим, мабуть, провокаційним і в той же час цілком розумним постулатом, в якому вони будуть переживати лише той досвід, яким потім їм доведеться поділитися зі своїми пацієнтами. !
На практиці лікар повинен прагнути сприймати пацієнта та його скарги особливо позитивно, єдиний спосіб набути необхідну згодом "кредитну впевненість", особливо у пацієнтів, які вже проконсультувались з кількома колегами щодо того самого. Тоді він повинен бути абсолютно впевнений у функціональному походженні розладів. Необхідна та достатня робота щодо виключення органічних захворювань залежить від обставин і тут не буде докладно описана, але вона повинна по суті продемонструвати відсутність запального або дефіцитного синдрому, дистиреозу, целіакії та травного стенозу. У разі діареї та у пацієнтів старше 40 років вона повинна включати низьку, можливо високу, шлунково-кишкову ендоскопію, а іноді і візуалізацію живота за допомогою КТ.
Далі наступає найважливіший етап консультації, а саме позитивне пояснення діагнозу («У вас добре відома хвороба: синдром подразненого кишечника») та його наслідки, відповідно до згаданої моделі. Ця фаза обов'язково включає визнання безпорадності з боку лікаря ("я повинен сказати вам, що лікування важке, а препарати часто неефективні") і незмінно призводить до плідної дискусії. Насправді, на цьому етапі ми підходимо до суті проблеми, тобто до певного виду перевизначення стосунків між лікарем та пацієнтом, і під сумнів щодо унікальної та обнадійливої моделі ("для кожної хвороби - її засіб").
Наскільки це можливо, бажано уникати призначення ліків під час першої консультації. Натомість ми рекомендуємо певні корективи харчування під час очікування наступного прийому. Згодом, під час консультацій, ми спробуємо різні терапевтичні варіанти, згадані в цій статті (без особливого пріоритету для ліків), дотримуючись правила ні перемоги в успіху, ні знеохочення у невдачах.
Висновок
Точна природа TFI залишається загадкою, але, схоже, вона пов'язана з формою вісцеральної гіперчутливості, іноді постінфекційної, і визначається ранніми факторами навколишнього середовища, включаючи сексуальне насильство. Єдиними препаратами з чітко продемонстрованою ефективністю є спазмолітики та тегасерод, які, однак, приносять лише незначну клінічну користь і з різною оцінкою згідно з невідповідними метааналізами. Харчові та релаксаційні методи лікування можуть бути ефективними, але вони не піддаються оцінці за допомогою рандомізованих контрольованих досліджень. Практичний підхід повинен обов'язково вдаватися до певної терапевтичної моделі, яка спрямована не насамперед на усунення симптомів, а на те, щоб відновити здатність пацієнта пізнавати їх та адаптуватися до них.