Функціональні розлади після баріатричної операції; FMC-HGE

Вступ

В даний час баріатрична хірургія показана пацієнтам із патологічним ожирінням (індекс маси тіла> 40 кг/м2 або> 35 кг/м2 із супутніми супутніми захворюваннями) та невдалим медичним та гігієнічно-дієтичним лікуванням. Це дозволяє тривало знижувати вагу та покращувати більшість супутніх захворювань. Висока поширеність травних симптомів (біль у животі, ГЕРХ, нудота, блювота, епігастралгія, здуття живота, розлад транзиту) спостерігається у пацієнтів, які очікують баріатричної операції, більшість із цих симптомів покращуються після шлункового шунтування. [1, 2]. Однак деякі симптоми травлення можуть погіршуватися або з’являтися після операції. Вони можуть бути пов’язані з ускладненнями травлення, пов’язаними з органічними ураженнями (ерозії або виразки, свищі, стенози, внутрішня грижа), або бути вторинними щодо післяопераційних функціональних розладів. У цьому огляді будуть розроблені функціональні розлади, що виникають або після обмежувальної баріатричної хірургії, найчастіше регульованої шлункової смуги та нещодавно "рукавної" резекції шлунка, або після операції змішаного типу (рестриктивної та мальабсорбційної).

функціональні

ГЕРХ та рухові розлади стравоходу

У пацієнтів, які очікують баріатричної операції, симптоми ГЕРХ проявляються у 35-73% випадків [3-5]. Ефекти розміщення шлункової стрічки на функції стравоходу суперечливі. Після перев'язки шлунка, Weiss та співавт. [6] виявив поліпшення рефлюксу в рН-метрі післяопераційно, але кілька інших досліджень показали початок у деяких пацієнтів із серйозним рефлюксом рН-метра [4, 5, 7]. Таким чином, за нашим досвідом у пацієнтів із шлунковою смугою симптоми ГЕРХ зменшились, але у третини з них з’явився сильний рН-метричний рефлюкс (de novo або погіршення вже існуючого рефлюксу), пов’язаний із частіше на початку важкої дискінезії у вигляді псевдоахалазії у двох пацієнтів. Після ослаблення кільця симптоми можуть покращитися, але в деяких випадках зберігаються, незважаючи на видалення кільця [8]. Нарешті, розміщення шлункової стрічки може погіршити або навіть породити дисфагію [9].

Після гастректомії "рукава" існує мало даних. У подальшому дослідженні клінічний рефлюкс de novo спостерігався у 21,8% пацієнтів через 1 рік та 3,1% через 3 роки, зникнення раніше існуючого рефлюксу через 1 та 3 роки відповідно у 5/6 та 6/8 пацієнтів [10].

Після шлункового шунтування покращуються симптоми ГЕРХ, ендоскопічні ураження, пов’язані з рефлюксом (езофагіт, ендообразія-стравохід) та показники рН [5, 11-13]. Важких рухових порушень стравоходу не описано [5, 11]. Описані випадки симптоматичного рефлюксу жовчі з блювотою, болями в животі та/або дисфагією у пацієнтів із занадто короткими харчовими петлями, які поліпшувались після повторної операції [14].

Нудота і блювота, біль у животі

Блювота - один із найпоширеніших симптомів після операції з втрати ваги. Вони присутні у третини [15] - двох третин пацієнтів у довгостроковому подальшому дослідженні [16]. Погане дотримання дієти (занадто великий прийом їжі, занадто швидко прийом їжі або недостатнє пережовування) - найпоширеніша причина. У разі постійних симптомів або нового прояву симптомів необхідно усунути органічну причину (виразки, анастомотичний стеноз, вплив їжі на стеноз, внутрішньошлункова міграція кільця тощо).

Після кільця, його ослаблення підтверджує причинно-наслідковий зв’язок. Розширення шлункової торбинки слід шукати шляхом помутніння верхніх відділів травлення у разі сильної блювоти [17, 18]. Зверніть увагу, що на спорожнення шлунка, здається, не впливає розміщення кільця [19].

Після шунтування ці симптоми можуть відповідати демпінговому синдрому (див. Нижче). Синдром сліпої петлі з болем у животі, нудотою та/або періодичною блювотою, який спостерігається приблизно у 30% пацієнтів після часткової резекції шлунка та Y-петлі, здається рідкісним після баріатричної операції [20], що може бути пов'язано з малим розміром решти шлунок [21]. Поодинокі випадки важкого гастропарезу були описані після шлункового шунтування при патологічному ожирінні, часто нестійкому до медичних процедур, з необхідністю нового хірургічного втручання. Електростимуляція шлунка може бути ефективною при цьому показанні [22].

Пізній початок болю в животі слід шукати внутрішньої грижі: це поширене ускладнення після шлункового шунтування, особливо у випадках масивної втрати ваги. Вони можуть бути симптоматичними через кілька років після операції, і їх часто важко діагностувати, оскільки їх неможливо побачити при рентгенологічних дослідженнях [23].

Демпінг-синдром

Баріатрична хірургія стала першою причиною демпінгового синдрому. Це пов’язано з швидким надходженням їжі та рідини в тонкий кишечник вторинно внаслідок зменшення розмірів шлунка. Демпінг-синдром частіше спостерігається у пацієнтів, які не дотримуються дієтичних правил (потрібно розділити їжу після шунтування шлунка). Симптоми травлення, пов’язані із синдромом демпінгу, з’являються швидко після їжі і можуть включати нудоту, блювоту, діарею, бурчання, здуття живота та/або біль у животі. Слід шукати вазомоторні симптоми, такі як гіперемія обличчя, серцебиття, пітливість, тахікардія, гіпотонія та нездужання. Спорожнення шлунка пришвидшується, але його дослідження не є необхідним для діагностики. Те, що деякі називають "синдромом пізнього демпінгу", насправді відповідає ознакам функціональної гіпоглікемії, що реагує на гіперінсулінемію після їжі. Стан більшості пацієнтів покращать відповідні дієтичні правила (фрагментація добового споживання калорій, споживання рідини принаймні через 30 хвилин після їжі, обмеження швидкого вмісту цукру та, можливо, пролежні після їжі) [24].

Діарея

Точна частота діареї після шлункового шунтування була мало вивчена; вона була виявлена ​​у третини пацієнтів під час тривалого подальшого дослідження після шлункового шунтування [16]. Якщо діарея особливо важка та/або пов’язана з патологією втрати ваги, необхідно шукати органічну причину (свищ, анастомотичний стеноз, інша патологія товстої кишки). Зазвичай він має багатофакторну причину, включаючи синдром демпінгу, непереносимість лактози та/або післяопераційні рухові розлади. Заростання мікробів може відігравати певну роль у 40% пацієнтів, коли його систематично шукають шлунковим шунтуванням (Sabaté et al., JFHOD 2010). Однак не спостерігається більшої частоти діареї у пацієнтів з позитивним глюкозним дихальним тестом. Окрім специфічних методів лікування (дієтичні заходи щодо синдрому демпінгу та непереносимості лактози, лікування антибіотиками при надмірному зростанні мікробів), загалом ефективні протидіарейні засоби, такі як лоперамід.

Висновок

Баріатрична хірургія, як обмежувальна, так і мальабсорбція, має функціональні наслідки для травного тракту, які різняться залежно від типу операції. Це виправдовує точну оцінку симптомів травлення та виконання передопераційних обстежень органів травлення, зокрема функції стравоходу перед тим, як накласти шлункову стрічку або виконати резекцію шлунка "в рукаві". Поява симптомів травлення має спочатку виключити будь-які ускладнення, що виникають після операції. Однак деякі пацієнти матимуть симптоматику за відсутності явних ускладнень. Короткотермінові та довгострокові наслідки функціонального травлення від різних видів баріатричної хірургії все ще недостатньо вивчені і залишаються для більш точної оцінки.

Список літератури

  1. Ballem N, Yellumahanthi K, Wolfe M, Wesley MM, Clements RH. Поліпшення шлунково-кишкових симптомів після шлункового шунтування Roux-en-Y: довгостроковий аналіз. Surg Obes Relat Dis 2009; 5: 553-8.
  2. Фостер А, Закони HL, Гонсалес QH, Clements RH. Шлунково-кишковий симптоматичний результат після лапароскопічного шлункового шунтування Roux-en-Y. J Gastrointest Surg 2003; 7: 750-3.
  3. Fisher BL, Pennathur A, Mutnick JL, Little AG. Ожиріння корелює з гастроезофагеальним рефлюксом. Dig Dis Sci 1999; 44: 2290-4.
  4. Suter M, Dorta G, Giusti V, Calmes JM. Шлунково-стравохідний рефлюкс та порушення моторики стравоходу у хворих із ожирінням. Obes Surg 2004; 14: 959-66.
  5. Merrouche M, Sabate JM, Jouet P et al. Шлунково-стравохідний рефлюкс та порушення моторики стравоходу у хворих із ожирінням до та після баріатричної операції. Obes Surg 2007; 17: 894-900.
  6. Weiss HG, Nehoda H, Labeck B et al. Лікування патологічного ожиріння за допомогою лапароскопічної регульованої пов’язки шлунка впливає на моторику стравоходу. Am J Surg 2000; 180: 479-82.
  7. де Йонг JR, ван Рамшорст B, Timmer R, Gooszen HG, Smout AJ. Вплив лапароскопічного перев’язування шлунка на рухливість стравоходу. Obes Surg 2006; 16: 52-8.
  8. Facchiano E, Scaringi S, Sabate JM et al. Чи є зворотна рухливість стравоходу після лапароскопічної регульованої пов’язки шлунка оборотною? Obes Surg 2007; 17: 832-5.
  9. Lundell L, Ruth M, Olbe L. Вертикально-смугова гастропластика або шлунковий зв’язок при захворюванні на ожиріння: вплив на шлунково-стравохідний рефлюкс. Eur J Surg 1997; 163: 525-31.
  10. Гімпенс Дж., Дапрі Г., Кадієре Г.Б. Проспективне рандомізоване дослідження між лапароскопічною шлунковою пов’язкою та лапароскопічною ізольованою гастректомією рукава: результати через 1 та 3 роки Obes Surg 2006; 16: 1450-6.
  11. Коренков М, Колер Л, Юсель Н та ін. Моторика стравоходу та симптоми рефлюксу до та після баріатричної операції. Obes Surg 2002; 12: 72-6.
  12. Ortega J, Escudero MD, Mora F et al. Результат функції стравоходу та цілодобовий моніторинг рН стравоходу після вертикальної смугової гастропластики та шлункового шунтування Roux-en-Y. Obes Surg 2004; 14: 1086-94.
  13. Tai CM, Lee YC, Wu MS et al. Вплив шлункового шунтування Roux-en-Y на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу у хворих з китайським захворюванням із ожирінням. Obes Surg 2009; 19: 565-70.
  14. Свартц DE, Mobley E, Felix EL. Жовчний рефлюкс після шлункового шунтування Ру-ен-Y: невизнана причина післяопераційного болю. Surg Obes Relat Dis 2009; 5: 27-30.
  15. Пауерс П.С., Перес А, Бойд Ф, Розмургія А.Патологія харчування до та після баріатричної хірургії: проспективне дослідження. Int J Eat Disord 1999; 25: 293-300.
  16. Мітчелл ДЖ, Ланкастер К.Л., Бургард М.А. та ін. Тривале спостереження за станом пацієнтів після шлункового шунтування. Obes Surg 2001; 11: 464-8.
  17. Foletto M, Bernante P, Busetto L et al. Лапароскопічна реконструкція шлунка для ковзання з розширенням мішечка: результати у 29 пацієнтів підряд. Obes Surg 2008; 18: 1099-103.
  18. Keidar A, Szold A, Carmon E, Blanc A, Abu-Abeid S. Ковзання смуги після лапароскопічного регульованого перев'язування шлунка: етіологія та лікування. Surg Endosc 2005; 19: 262-7.
  19. де Йонг JR, ван Рамшорст B, Gooszen HG, Smout AJ, Tiel-Van Buul MM. Втрата ваги після лапароскопічної регульованої пов’язки шлунка не спричинена зміненим спорожненням шлунка. Obes Surg 2009; 19: 287-92.
  20. McAlhany JC, Jr., Hanover TM, Taylor SM, Sticca RP, Ashmore JD, Jr. Довготривале спостереження за пацієнтами з Roux-en-Ygastrojejunostomy за захворюваннями шлунка. Ann Surg 1994; 219: 451-5.
  21. Густавссон С, Ілструп Д.М., Моррісон П, Келлі К.А. Синдром стаза Ру-Y після гастректомії. Am J Surg 1988; 155: 490-4.
  22. Salameh JR, Schmieg RE, Jr., Runnels JM, Abell TL. Рефрактерний гастропарез після шлункового шунтування Roux-en-Y: хірургічне лікування імплантованим кардіостимулятором. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1669-72.
  23. Чемпіон JK, Вільямс М. Непрохідність тонкої кишки та внутрішні грижі після лапароскопічного шунтування шлунка Roux-en-Y. Obes Surg 2003; 13: 596-600.
  24. Tack J, Arts J, Caenepeel P, De Wulf D, Bisschops R. Патофізіологія, діагностика та лікування післяопераційного демпінгового синдрому. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6: 583-90.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія