Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - практичне ставлення - Swiss Medical Review
резюме
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) є частою причиною для дитячих консультацій, результат яких, як правило, сприятливий для немовлят.
Його діагноз найчастіше можна поставити на основі детального анамнезу та фізичного обстеження. У цих ситуаціях лікування може бути розпочато в кабінеті, у формі прокінетичного та антацидного лікування, або навіть постурального лікування.
У ситуаціях, коли у пацієнта спостерігається ускладнення рефлюксу - езофагіт, симптоми дихання, застій ваги або погана реакція на лікування ? слід провести обстеження, які будуть обрані за допомогою фахівця залежно від клінічної картини. У рідкісних випадках ці обстеження призводять до хірургічних показань.
Вступ
Часті симптоми у немовлят і найчастіше без наслідків, регургітація залишається приводом для щоденних консультацій через занепокоєння батьків. Іноді надмірні, тоді вони є наслідком для здоров’я дитини, що вимагає обстеження та відповідного лікування.
Розрізнення між доброякісною гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ), яка вражає до 60% немовлят, та патологічною ГЕРХ, яка вражає 1-8% немовлят та до 7% дорослих, є важливим для лікування. 1.2
Визначення
ГЕРХ відноситься до періодичного, мимовільного проходження частини шлункового вмісту в стравохід, незалежно від його наслідків або проявів (зовнішніх чи ні). Ось як ми поділимо рефлюкс на дві основні категорії - фізіологічний та патологічний.
Фізіологічна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
Фізіологічний ГЕРХ (простий або неускладнений ГЕРХ) - це рефлюкс, який не супроводжується жодними додатковими симптомами. Це найчастіше рідкісні, короткі, післяпрандіальні епізоди. Зазвичай така ситуація не вимагає великого терапевтичного втручання і вирішується простими заходами. 1
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
На відміну від фізіологічного ГЕРХ, патологічний ГЕРХ описує ситуацію, яка є або клінічною, тривалою та/або кислою ГЕРХ, або анатомічною дисфункцією, або порушенням розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (ЛЕС). Коли прояви виходять за рамки простих травних симптомів і супроводжуються порушенням здатності до росту, порушенням дихання або езофагітом, це називається ускладненою ГЕРХ. Ці ускладнення позначають тяжкість рефлюксу.
Існують умови, коли рефлюкс, який тоді називають атиповим, не проявляється з точки зору травлення. Симптоми можуть бути ЛОР, неврологічними, респіраторними або навіть бути причиною серйозного дискомфорту у немовляти та апное.
Слід також згадати ситуації вторинної ГЕРХ, яка може бути післяопераційною при корекції атрезії стравоходу, вторинною через непереносимість бичачих білків або інших запальних захворювань кишечника, неврологічних пошкоджень, сечової інфекції або навіть механічної перешкоди. Управління цими ситуаціями тут не розглядається.
Причини гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
Баланс між факторами, що сприяють рефлюксу, та захисними факторами є гарантією нерефлюксу (рисунок 1). Найважливішим патофізіологічним фактором, що пояснює ГЕРХ, є тимчасове неналежне розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Іншими сприятливими внутрішніми причинами є або анатомічні, такі як грижа перерви або порушення серцево-бугоркового стану з горизонтальним шлунком, або рухові, такі як затримка спорожнення шлунка, затримка кліренсу стравоходу або знижений тонус сфінктера. Зовнішніми факторами, на які легше втручатися на практиці, є підвищення шлункового тиску (ожиріння, носіння тісного одягу, Вальсальва та ін.), Пасивне куріння у дітей, 'Helicobacter pylori.
Коли підозрювати гастроезофагеальний рефлюкс ?
Множинні попереджувальні ознаки ГЕРХ (малюнок 2) можуть бути стравохідними або більш тонкими, що призводить до виникнення атипових ознак, які відрізняються залежно від віку. Найчастіше трапляється ситуація у немовляти, який відригується з епізодами, що відбуваються після їжі, удвічі частіше у неспаних дітей, ніж у сплячих дітей, частіше у вертикальному положенні, ніж лежачи. Коли ці регургітації виділяють у здорового немовляти, це простий ГЕРХ (щасливий шпигун). 3 Це трапляється приблизно у 60% немовлят у віці до чотирьох місяців і поступово зменшується до менш ніж 5% у дітей до року, зберігаючись у 1,4% підлітків. 1
У будь-якого пацієнта, у якого проявляються симптоми рефлюксу, слід активно шукати ускладнення: погіршення зросту, анемія, гематемез, кров у калі та труднощі з харчуванням, що свідчить про езофагіт, респіраторні прояви. Останні змінюються з віком. У немовлят це швидше апное або пошкодження верхніх дихальних шляхів; у старших дітей переважають ураження нижніх дихальних шляхів та астма. 5
Клінічний спектр немовлят також включає ітеративний гострий середній отит (ДЗМ), дратівливість та нездужання, оскільки згідно з критеріями відбору, 11% до 75% немовлят, які страждають на АЛТЕ (очевидно, небезпечні для життя випадки) страждають на ГЕРХ. 6.7 У дітей старшого віку клінічні ознаки можуть бути як ознаками у дорослих, так і ознаками ускладнень.
У всіх випадках ускладненого ГЕРХ необхідна етіологічна оцінка.
Плач може бути причиною консультації, яка веде до пошуку ГЕРХ. Цей симптом є надзвичайно неспецифічним, що призводить до дослідження лише в поєднанні з іншими сугестивними симптомами. 8
Показання та корисність додаткових обстежень при гастроезофагеальній рефлюксної хворобі (табл. 1)
Будь-яка підозра на ГЕРХ не виправдовує повної оцінки. У простих випадках можна розпочати пробне лікування. Однак оцінка необхідна, коли пацієнт має ознаки ускладненого ГЕРХ: легеневі ознаки апеляції, застій ваги, хвороблива симптоматика з опистотоносом, але також нездужання немовляти та відсутність реакції на тестове лікування. 9
Вибір тесту для оцінки лише кислотного рефлюксу (pH l 4) та його інтенсивності становить 24 години вимірювання pH. Це просте обстеження може проводитися амбулаторно і складається з розміщення тонкого нософагеального зонда, який реєструє зміни рН в стравоході. Добре переноситься, малоінвазивний і недорогий, це обстеження має чутливість L 95%. Комп’ютерний аналіз кількості та тривалості епізодів рефлюксу може підтвердити або виключити кислотний рефлюкс. Однак не слід забувати, що слабкий (рН 4-7) або некислий (рН L 7) ГЕРХ може генерувати як стравохідні, так і позастравохідні ознаки, не демонструючись за допомогою рН-метрії.
Окрім інтенсивності рефлюксу, рН-метрія показує часовий зв'язок між наявністю кислотного рефлюксу та появою симптомів (апное, незрозумілий плач або опистотонос). По-друге, його корисність широко доведена при оцінці ефективності тестового лікування. 9.10
Подальше проковтування барію (TOGD для софаго-шлунково-дванадцятипалої кишки) не має місця в діагностиці ГЕРХ через відсутність як специфічності, так і чутливості. 9,10 Це може бути корисно під час поганої реакції на лікування, щоб виключити механічну обструкцію або анатомічну аномалію, що спричиняє вторинну ГЕРХ (пілоричний стеноз, мальротацію, кільцеву підшлункову залозу тощо) або респіраторні симптоми 4 (судинне кільце), а також дозволяє оцінити ковтання . Однак це дуже важливо для оцінки складних випадків, коли людина рухається до хірургічного втручання.
Ендоскопія - це вибір дослідження для виявлення уражень стравоходу 11, вторинних щодо ГЕРХ. Отже, єдиним його показником залишається підозра на рефлюкс-езофагіт або пов'язані з ним ускладнення (стриктура, рідкісні випадки метаплазії Барретта). Дійсно, ерозивний езофагіт гістологічно демонструється у третини пацієнтів, які страждають на ГЕРХ. Це все ще найефективніший метод виділення грижі перерви як фактора, що сприяє цьому.
У ситуаціях, коли переважає ураження дихальних шляхів, дослідження можуть включати бронхоскопію з бронхоальвеолярним промиванням. Наявність макрофагів, завантажених ліпідами (за шкалою Аренса), передбачає прагнення, які можуть бути тихими. Звичайно, це обстеження не має місця в оцінці рефлюксу.
Сцинтиграфія (яка називається сканування молока, оскільки вона має на меті висвітлити прагнення їжею, позначеною Te99m) втратила своє місце в оцінці ГЕРХ, зіткнувшись з ТОГД, що вказує на вади розвитку та є більш чутливою бронхоскопією для виділення прагнень. Імпедансометрія, яка полягає у вимірюванні розтягнення стінок стравоходу під час будь-якого епізоду рефлюксу (кислотного чи ні, газоподібного), на сьогодні залишається дослідницьким обстеженням, а не клінічним інструментом. 12 Однак це буде надзвичайно цінним випробуванням, як тільки він буде стандартизований.
Варіанти лікування (Таблиця 2, Малюнок 3)
Основною метою лікування є позбавлення пацієнта від його симптомів, загоєння уражень епітелію та попередження ускладнень.
Медична терапія включає контроль секреції кислоти, в першу чергу з інгібіторами протонної помпи, ефективність та безпека яких при тривалому лікуванні доведена. У резистентних випадках розглядається додавання або заміщення анти-Н2.
Крім того, прокінетики застосовуються для підвищення тиску СОІ та/або для прискорення спорожнення шлунка. Їх вводять окремо, якщо дефлегмація некислотна (вимірювання негативного рН), інакше на додаток до лікування антацидами.
Симптоматичні заходи включають додавання загусника до пляшки для зменшення регургітації, знаючи, що це не впливає на показник рефлюксу. 13 Крім того, у разі стійкості до лікування можна спробувати встановити положення в спинному або латеральному пролежні в Анти-Тренделенбурзі на 30 °, хоча це на практиці важкий захід для батьків, ефективність якого не доведена. 13
Хірургічне втручання (фундоплікація за Ніссеном) зарезервоване для пацієнтів, які не піддаються медикаментозному лікуванню або які залишаються залежними від лікування, але також в окремих станах, таких як ДЦП, повторні аспірації, резистентна патологія дихання.
На практиці на практиці (рисунок 4)
Повна, ретельна історія залишається основою для оцінки ГЕРХ.
У випадку з немовлям, у якого спостерігаються поодинокі відрижки (щасливий шпигун), як правило, достатньо хорошої інформації батьків, знаючи, що еволюція, як правило, сприятлива в дванадцять місяців. 14
Зіткнувшись з пацієнтом з відрижкою з поганим набором ваги або плачем та дратівливістю, без жодної іншої очевидної причини, можна спробувати провести тестове лікування, яке слід продовжувати щонайменше два місяці, 7 до відміни спочатку антациду, а потім прокінетики протягом двох тижнів . Якщо симптоми з’являться знову, лікування буде відновлено на попередньому етапі.
За відсутності дозволу під час лікування проводитимуть цілодобове вимірювання рН.
У дітей старше двох років лікування подібне до лікування дорослих: уникнення факторів, що сприяють, тестове лікування ІПП або антагоністом Н2 протягом 4-6 тижнів, потім поступова відміна через два тижні.
У складних ситуаціях, або за відсутності реакції на лікування, або під час стійкої регургітації у вісімнадцятимісячної дитини або неможливості відмовитись від лікування, рекомендується порада дитячого гастроентеролога.
У всіх випадках регургітація, пов’язана з нездужанням у немовляти або апное, хронічною астмою або пневмонією, або навіть маніфестуючим езофагітом, вимагає консультації фахівця та ретельної оцінки.