Гастроезофагеальний рефлюкс - коли ендоскопія має сенс • лікар загальної практики в Інтернеті
Ендоскопія широко використовується для діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Наявні дані свідчать про те, що це розслідування слід проводити лише за певними ознаками. Надмірна діагностика означає - навіть у цій клінічній ситуації - більші витрати та зайві ризики без покращення результату.
Комітет клінічних вказівок Американського коледжу лікарів (ACP) зібрав літературу про ендоскопію при ГЕРХ та про епідеміологію аденокарциноми стравоходу в мультидисциплінарному складі та вивчив рекомендації різних професійних організацій без проведення офіційного систематичного огляду.
ГЕРХ, стравохід Барретта та аденокарцинома
Визначення рефлюксної хвороби базується на симптомах печії та відрижки кислоти і не обов'язково вимагає пошкодження тканин. Насправді від 50 до 80% постраждалих мають неерозивну рефлюксну хворобу. Однак приблизно у 10% пацієнтів із хронічною печією стравохід Баррета має метапластичні зміни, при яких нормальний гіпсовий клітинний епітелій стравоходу перетворюється на спеціалізований стовпчастий епітелій. І ГЕРХ, і стравохід Барретта пов’язані з підвищеним ризиком розвитку аденокарциноми. Хоча ризик цього раку стравоходу залишається дуже низьким серед загальної популяції, проте за останні 40 років у США він збільшився вп’ятеро. Прогноз цієї карциноми поганий, показники 5-річної виживаності нижче 20%.
Аденокарцинома стравоходу може розвинутися з стравоходу Барретта через прогресуючі стадії дисплазії. Ризик раку в стравоході Баррета без дисплазії становить 0,1–0,5% на рік пацієнта, тоді як у випадку високоякісної дисплазії він становить 6–19% на рік пацієнта.
Скринінг аденокарциноми
У багатьох місцях на ендоскопію сподіваються на більш ранній діагноз та зменшення смертності при раку стравоходу. Хоча теоретично обґрунтовано, корисність скринінгових програм у стравоході Баретта обмежена. З одного боку, симптоми ГЕРХ мають низьку чутливість і специфічність як провісники ризику раку, оскільки близько 40% пацієнтів з аденокарциномою стравоходу не страждають від печії, а у пацієнтів старше 50 років із печією річний ризик раку оцінюється лише у 0,04% . З іншого боку, інші фактори, крім печії, означають набагато вищий ризик. Насправді, чоловіки мають набагато вищий ризик раку стравоходу, ніж жінки, приблизно 80% цих видів раку зустрічаються у чоловіків. Крім того, ендоскопії з біопсією можуть пропустити дисплазії, а гістологічна оцінка далеко не проста.
Корисність ендоскопічного нагляду також обмежена низькою частотою розвитку аденокарциноми у недиспластичному стравоході Баретта. Дослідження таких пацієнтів виявило менше 2% карциноми через п’ять років спостереження. Однак автори рекомендацій АКТ посилаються на найважливіший момент критики, оскільки відсутність прямих доказів того, що скринінгові та ендоскопічні програми спостереження призводять до зменшення смертності від раку стравоходу.
Коли проводити ендоскопію при хронічному ГЕРХ?
Зазвичай сімейний лікар стикається з симптомами рефлюксу в першу чергу і повинен вирішити, який відповідний спосіб дій. Для більшості пацієнтів із типовими симптомами ГЕРХ, такими як печія та регургітація кислоти, спроба емпіричної терапії інгібітором протонної помпи (ІПП) у вигляді одноразової добової дози є виправданою, а ендоскопія не показана. Якщо це лікування не увінчалося успіхом, його можна переводити на введення двічі на день. Якщо така інтенсифікована терапія ІПП не дає результатів протягом чотирьох-восьми тижнів, рекомендується ендоскопія (графа 1). Будь-який із затверджених ІПП (вставка 2) може бути використаний, оскільки абсолютні відмінності в ефективності щодо контролю симптомів та загоєння тканин невеликі, як зазначають автори рекомендацій. Для більшості ІПП дозування за 30-60 хвилин до їжі буде найбільш ефективним.
На відміну від різних оцінок ендоскопічного скринінгу на рак стравоходу, роль ендоскопії в ряді клінічних ситуацій досить обгрунтована. При ГЕРХ з такими тривожними симптомами, як дисфагія, кровотеча, анемія, втрата ваги або періодична блювота, ендоскопія може виявити клінічно важливі результати, що піддаються лікуванню, такі як рак стравоходу або шлунка, кровотечі або стенози стравоходу або пілорусу. Аналіз близько 30 000 ендоскопічних хворих з дисфагією виявив важливі результати більш ніж у половини, переважно стриктури стравоходу.
Навіть пацієнти з задокументованим важким ерозивним езофагітом мають неповне загоєння при лікуванні ІПП і можуть страждати стравоходом Барретта. Тому контрольна ендоскопія рекомендується після восьми тижнів терапії ІПП, щоб виключити недостатнє загоєння або стравохід Барретта. Якщо ця контрольна ендоскопія показує нормальні результати, подальша рутинна ендоскопія не показана.
Застосування ендоскопії при стриктурах стравоходу в контексті ГЕРХ значною мірою базується на симптомах. Оскільки рецидиви є частими, можуть знадобитися повторні ендоскопії та розширення. Рутинна ендоскопія не є необхідною у пацієнтів із анамнезом стриктури, але в цьому відношенні вони залишаються безсимптомними.
Але яка процедура для пацієнтів з добре контрольованими симптомами рефлюксу? Рекомендації АКТ надають таку інформацію: Оскільки абсолютний ризик раку у жінок низький, рутинний ендоскопічний скринінг не можна рекомендувати жінкам. Так само, через дуже низьку частоту аденокарцином стравоходу у молодих пацієнтів, плановий скринінг слід розглядати лише у чоловіків із симптомами ГЕРХ старше 50 років, але на індивідуальній основі та з урахуванням низької якості відповідних доказів. При встановленні показань до ендоскопічних скринінгових обстежень завжди слід враховувати супутні захворювання, що обмежують життя.
Багато організацій пропонують ендоскопічне спостереження за пацієнтами, які ендоскопічно виявили стравохід Барретта. Однак і тут в рекомендаціях АКТ зазначається, що спостережні дослідження виявили різницю лише на користь скринінгу, коли це порівнювали з пацієнтами, які звернулись до лікаря із симптомами. Немає порівняльних досліджень щодо вибору інтервалу для контрольної ендоскопії стравоходу Барретта. На основі природного розвитку та висновків експертів рекомендуються інтервали від трьох до п’яти років. Однак слід частіше проводити моніторинг за тими пацієнтами, у яких розвинулась дисплазія низького або високого ступеня, оскільки вони мають більший ризик прогресування до раку.
Проблема може виникнути у пацієнтів з хронічними симптомами ГЕРХ, ендоскопія яких не виявила стравоходу Барретта. Ви будете здивовані тим, що для них більше не слід вказувати обстеження, коли всі інші обстеження на рак слід періодично повторювати, як неодноразово повторюють аудиторію. Керівний комітет АКТ підкреслює, що пацієнти з хронічними симптомами ГЕРХ п’яти років і більше і початкові результати ендоскопії яких були негативними, не потребують подальшого скринінгу, навіть якщо вони продовжують приймати інгібуючі кислоту препарати. Дані спостережень показують, що ймовірність розвитку стравоходу Барретта протягом п’яти років після негативної ендоскопічної знахідки становить менше 2%, тому серійні контрольні обстеження призведуть до занадто низького врожаю.
Практика слідує доказам?
Незважаючи на те, що даних недостатньо, існує багато вказівок на те, що лікарі часто не проектують допомогу хворим на ГЕРХ відповідно до рекомендацій. Серійна ендоскопія при ГЕРХ без стравоходу Барретта та надмірно короткі інтервали моніторингу у пацієнтів із стравоходом Баррета є загальними помилками.
Проблеми відповідальності наводяться як підозрілі причини занадто великої кількості ендоскопій, а також фінансові інтереси ендоскопістів або помилкові очікування пацієнтів та їхніх лікарів загальної практики. Отже, важливо обговорити фактичний ризик раку. Керівний комітет АКТ пише, що діагноз "передракове ураження" не повинен вводити в оману як пацієнтів, так і лікарів загальної практики щодо ендоскопічного моніторингу через занадто короткі проміжки часу.
Зрештою, ендоскопію верхніх відділів травного тракту можна вважати процедурою низького ризику. Частота ускладнень коливається від 1: 1000 до 1: 10000 і включає перфорації, серцево-судинні події або смерть. Інші, рідкісні, але реальні ризики включають аспіраційну пневмонію, дихальну недостатність, гіпотонію, аритмію та інші реакції на анестетики. Незважаючи на те, що всі ці ризики дуже незначні, вони стають значними, коли ендоскопії проводяться на дуже великій кількості пацієнтів. Додаткові обстеження або непотрібні методи лікування, викликані ендоскопічними дослідженнями, також несуть витрати.
Що можуть зробити сімейні лікарі для належного використання ендоскопії?
Рекомендації АКТ зазвичай пропонують обережне поводження з показаннями до ендоскопії при неускладненій рефлюксної хворобі, оскільки обстеження не є необхідним з огляду на низьку ймовірність раку стравоходу, а також мало корисно для керівної терапії. Це необхідно детально обговорити з пацієнтом. Якщо ендоскопія при ГЕРХ є варіантом, рекомендації АКТ рекомендують направити пацієнта до спеціаліста "для оцінки", але не безпосередньо для "ендоскопії".
Схвалено та відредаговано передрук від Ars medici 4/2013
Конфлікт інтересів: В оригінальній публікації зазначається, що всі можливі фінансові та нефінансові конфлікти інтересів членів комітету були оголошені, обговорені та вирішені відповідно до рекомендацій Американського коледжу лікарів.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2014; 36 (7) сторінки 47-50