ГАСТРОЕЗОФАГОВА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА РЕФРАКТОРНА НА ЛІКУВАННЯ - діагностичний та терапевтичний підхід;

Незважаючи на лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП), у деяких пацієнтів з діагнозом гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) продовжують спостерігатися симптоми рефлюксу або ендоскопічний вигляд езофагіту. Приблизно 10-40% пацієнтів з ГЕРХ не реагують на стандартну дозу ІПП. Патофізіотичні механізми рефрактерної ГЕРХ різноманітні, а діагностика та лікування також складні.

Ключові слова: рефлюкс, ІПП, езофагіт, недостатність

Незважаючи на лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП), у деяких пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ) продовжують спостерігатися симптоми рефлюксу або ендоскопічні ознаки езофагіту. Приблизно від 10 до 40 відсотків пацієнтів з ГЕРХ не реагують симптоматично, частково або повністю, на стандартну дозу ІПП. Основний механізм рефрактерної ГЕРХ, діагностична оцінка та лікування є складними.

Ключові слова: рефлюкс, ІПП, езофагіт, рефрактерний

ПОМИЛКА ЛІКУВАННЯ ЗІЗ

відповідність є важливим фактором для оцінки у пацієнтів з рефрактерною ГЕРХ. Кілька досліджень показали низьку прихильність до тривалого лікування ІПП. Після місячного лікування, відповідно 6 місяців, лише 55%/38% продовжують споживати ІПП відповідно до початкових медичних показань. Відповідність пов'язана з багатьма факторами, такими як вік, рівень освіти, побічні ефекти, діагностична інформація тощо. (1)

Спосіб введення За 30 хвилин до сніданку спостерігають лише 46% тих, хто лікується від ГЕРХ. З тих, хто не дотримується адміністрації, 39% приймають ІЦП перед сном і 4% за потреби. (1) Перш ніж розпочинати подальші дослідження з метою виявлення причини невдалого лікування, завжди слід оцінювати відповідність та введення.

Функціональна печія та гіперчутливий стравохід є найпоширенішими причинами невдалого лікування ІПП. До 58% тих, хто не реагує на лікування, мають функціональні розлади. (1) Відповідно до критеріїв ROMA III, функціональна печія визначається як наявність ретростернального відчуття печіння, пов’язаного з нормальним ендоскопічним зовнішнім виглядом та відсутністю змін об’єктивних тестів (імпеданс рН, манометрія стравоходу) принаймні протягом 3 останніх 6 місяців. (2)

Гіперчутливий стравохід являє собою іншу сутність, що характеризується нормальним кислотним впливом стравоходу, продемонстрованим за допомогою рН-метрії, але з позитивною кореляцією між фізіологічними епізодами рефлюксу та симптомами (індекс симптомів> 50%). Це часто асоціюється з іншими функціональними розладами, такими як функціональна диспепсія, несерцевий біль у грудях, синдром подразненого кишечника, де переважаючим механізмом є вісцеральна гіперчутливість. (3)

Некислий рефлюкс відповідальний стійкість симптомів у

40% з рефрактерною ГЕРХ. Поява моніторингу стравоходу з утрудненою рН-метрією призвело до ідентифікації кислотного та некислого рефлюксу та встановлення тимчасових взаємозв'язків епізоду симптом-рефлюкс. (4)

Некислий рефлюкс являє собою рефлюкс шлункового вмісту з рН> 4 на рівні стравоходу. Експерти визначають некислий рефлюкс як "слабокислий", коли рН стоку становить від 4 до 7, або "слаболужний", коли рН> 7. (4)

ІПП є потужними пригнічувачами секреції кислоти, але не впливають на моторику та структурні порушення стравохідного з’єднання (грижа діафрагми, перехідне розслаблення нижнього стравохідного сфінктера, гіпотонічний нижній сфінктер стравоходу). Тому було встановлено, що під час антисекреторної обробки кількість епізодів рефлюксу є подібною, лише склад відрізняється, зменшуючи епізоди кислотного рефлюксу та збільшуючи некислі. (рис. 1) (4)

Розтягнення симптомів рефлюксу можна пояснити розтягненням нижнього відділу стравоходу рефлюксом рідини та стимуляцією механорецепторів. (4)

Рис. 1: Кількість епізодів рефлюксу під час лікування та без терапії (4)

Жовчний рефлюкс являє собою відмінне явище від некислого рефлюксу. Роль жовчних кислот у агресії на нижній відділ стравоходу є суперечливою темою. Жовчні кислоти посилюють шкідливу дію соляної кислоти та пепсину. (5)

Постійний рН-метричний моніторинг паралельно з контролем жовчного рефлюксу/24 год за допомогою Bilitec є дуже корисним для встановлення значення біліарного рефлюксу при рефрактерній ГЕРХ. У дослідженні 65 пацієнтів із стійкими симптомами рефлюксу, які отримували ІПП, які проходили гастроскопію та постійний моніторинг/24 години вище, було встановлено, що 51% мали ураження персистуючого езофагіту, 11% мали лише кислотний патологічний вплив, 38 % мали лише патологічний жовчний рефлюкс, а 26% - змішаний (кислотний та лужний). (8)

Стійкий кислотний рефлюкс було у 37% пацієнтів, але додавання методу Bilitec продемонструвало наявність патологічного рефлюксу у 75% пацієнтів. Найбільша поширеність уражень стравоходу була виявлена у тих, хто страждає змішаним рефлюксом. Симптоми не відрізнялися між двома типами рефлюксу. (8) Ці дані свідчать про важливість моніторингу жовчного рефлюксу при резистентній до лікування ГЕРХ, але методика Bilitec доступна лише у спеціалізованих дослідницьких центрах, які цікавляться порушеннями моторики шлунково-стравохідного тракту. (1)

Нічний секреторний статус

Рис. 2: Класичний/імпедансний рН-метричний моніторинг

Манометрія стравоходу відіграє обмежену роль у рефрактерній ГЕРХ; однак, коли виникає підозра на ахалазію та у всіх випадках, коли показана антирефлюксна операція, манометрію слід проводити до операції. (1)

Рис. 3: Алгоритм діагностичних досліджень (8) (ЕДС-верхня ендоскопія травної системи)

ЛІКУВАННЯ

Оптимізація терапії

Початковим варіантом, якщо пацієнти не виявляють клінічної відповіді на стандартну дозу ІПП, після перевірки відповідності, прийому та способу життя є подвоєння дози та вибір іншого ІПП. (1) Детальні фізіологічні дослідження рефрактерного стравохідного рефлюксу виявляють три клінічно значущі ситуації: залишковий кислотний рефлюкс, некислий рефлюкс та дуодено-шлунковий рефлюкс (жовчний). (1)

Лікування залишкового кислотного рефлюксу

Доведено, що подвоєння дози ІПП збільшує клінічну відповідь до 22-26%. Збільшення дози зазвичай рекомендується проводити протягом 8 тижнів. (1) Перехід на інший ІПП виявився таким же ефективним, як подвоєння дози в дослідженні, в якому порівнювали результати подвоєння дози лансопразолу до 60 мг/добу або переходу на езомепразол 40 мг/добу. (14)

Комбінація антагоніста Н2-рецепторів у разі невдалого лікування подвійною дозою є рішенням для пацієнтів з нічним диссекреторним статусом, який опосередковується головним чином секрецією гістаміну. (15) Основним недоліком є виникнення тахіфілаксії після

7-10 днів безперервного лікування. Отже, використання антагоністів Н2 на вимогу або з перервами може бути корисним. (1) Комбінація антацидів (гідроксид алюмінію/карбонат магнію) або сукральфату може бути корисною. (1)

Лікування некислого стравохідного рефлюксу

Він стосується зменшення кількості тимчасових релаксацій нижнього стравохідного сфінктера і, як наслідок, кількості епізодів рефлюксу. Цього можна досягти за допомогою баклофену (20 мг х 3 на добу), агоніста В-рецептора гамма-аміномасляної кислоти, який, як було показано, зменшує загальну кількість епізодів рефлюксу на 43%. (1) Побічні ефекти ЦНС (сонливість, запаморочення, тремор тощо) можуть обмежити його використання в сучасній практиці.

Отже, якщо тест рН-метричного імпедансу виявляє наявність епізодів некислого рефлюксу, лікування баклофеном є найкращим вибором. Якщо функціональний тест недоступний, може бути розпочато емпіричне лікування баклофеном 10 мг х 2/день, а потім збільшення дози до 20 мг х 3/день. (1)

Лікування гіперчутливості стравоходу

Показано, що трициклічні антидепресанти або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну ефективно модулюють біль та знижують поріг вісцеральної чутливості при несерцевому болі в грудях. (16) Недостатньо досліджень для тих, хто має функціональну печію, але, враховуючи загальний патофізіотичний механізм, їх можна рекомендувати для тих, хто має нормальний функціональний тест (імпеданс рН, манометрія) та стійкість симптомів. (1)

Хірургічне лікування

Це може бути показано пацієнтам, яким потрібні високі дози лікування для контролю симптомів рефлюксу, особливо молодим людям (1). Показання до проведення антирефлюксної хірургії (фундоплікація Ніссена) у пацієнтів, у яких не вдається проводити кислотну антисекреторну терапію, суперечливе, вимагаючи документації за допомогою об’єктивних функціональних тестів (показники імпедансу рН, манометрія, ендоскопія травлення) для підтвердження причини симптомів як залишковий рефлюкс, а не функціональні розлади. . (1)

У разі асоціації психосоціальних супутніх захворювань післяопераційний прогноз може глибоко вплинути. (1)

Рис. 4. Фундопликація Ніссена

Стандартний алгоритм управління рефрактерним рефлюксом дози показаний на рис. 4. (1)

Бібліографія:

1. Фасс Р. Підхід до рефрактерної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дорослих. www.uptodate.com.

2. Критерії Риму III щодо функціональних шлунково-кишкових розладів.

3. Hachem C, Shaheen NJ. Діагностика та лікування функціональної печії. Am J Gastroenterol. 2016 січня; 111 (1): 53-61. doi: 10.1038/ajg.2015.376. Epub 2016 5 січня.

4.Tutuianu R, Castell D. Клінічні прояви, діагностика та лікування некислого рефлюксу. www.uptodate.com.

5.Stanciu C. Duca S. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у Григореску М. Трактат з гастроентерології т. 1. Бухарест: Editura Medicală Națională 2001: 238-255.

6.Агілера Кастро Л, Мартін де Аргіла де Прадос. Практичні міркування при лікуванні інгібіторами протонної помпи. Преподобний Esp Enferm Dig. 2016 р.; 108 (3).

7.Ghoshal UC, Chourasia D, Tripathi S. Взаємозв'язок ступеня тяжкості гастроезофагеальної рефлюксної хвороби із секреторним профілем шлункової кислоти та експозицією стравоходу під кислотою під час нічного прориву кислоти: дослідження з використанням 24-годинної двоканальної рН-метрики. J. Gastroenterol. 2008; 43 (6): 654-61. doi: 10.1080/00365520701864635.

8.Так J, Koek G, Demedts I, Sifrim D, Janssens. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба погано реагує на однодозові інгібітори протонної помпи у пацієнтів без стравоходу Барретта: кислотний рефлюкс, жовчний рефлюкс або обидва? Am J Gastroenterol. 2004; 99 (6): 981.

9. Гольтманн Г, Каїн С, Мальфертейнер. Шлункова інфекція хелікобактер пілорі прискорює загоєння рефлюкс-езофагіту під час лікування інгібітором протонної помпи пантопразолом. Гастроентерологія. 1999; 117 (1): 11.

10. Джон Е. Пандольфіно, Пітер Дж. Кахрілас. Хелікобактер пілорі та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. www.uptodate.com

11.Нойков Б, Рубенштейн Й.Х., Адліс С.А., Шоу М.Дж., Саад Р., Рай Дж., Вайнман Б., Чей В.Д. Вплив супутнього СРК та психологічного дистрессу на результати та якість життя після терапії ІПП у пацієнтів із гастро- стравохідна рефлюксна хвороба. Харчовий Pharmacol Ther. 2008; 27 (6): 473.

12. Помієчінські Ф, Ян АС, Наварро-Родрігес Т, Каліл Дж, Кастро Ф. Сенсибілізація до харчових продуктів при гастроезофагеальній рефлюксної хворобі та її відношення до еозинофілів у стравоході: чи має це клінічне значення? Енн Алергія Астма Імунол. 2010; 105 (5): 359.

13.Пох СН. Гасіоровська А. Наварро Радрігес Т. Висновки верхнього відділу шлунково-кишкового тракту у пацієнтів із печією, у яких лікування інгібіторами протонної помпи не вдалося, порівняно з тими, хто не отримував протирефлюксного лікування. Ендоскопія шлунково-кишкового тракту.2010 січня; 71 (1): 28-34. doi: 10.1016/j.gie.2009.08.024.

14.Fass R, Sontag SJ, Traxler B, Sostek M.Лікування пацієнтів із стійкими симптомами печії: подвійне сліпе, рандомізоване дослідження. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4 (1): 50.

15. Пегіні П.Л., Кац П.О., Кастелл Д.О. Ранітидин контролює нічний прорив шлункової кислоти на омепразол: контрольоване дослідження у звичайних пацієнтів. Гастроентерологія. 1998; 115 (6): 1335.

16. Weijenborg PW, de Schepper HS, Smout AJ, Bredenoord A. Ефекти антидепресантів у пацієнтів з функціональними розладами стравоходу або гастроезофагеальною рефлюксною хворобою: систематичний огляд. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13 (2): 251.