GE 15-Ostrava-Pliage - Larousse - сторінка 60 - чтение книги безкоштовно
Він отримав користь від прогресу в параклінічних засобах дослідження: рентгенограми дванадцятипалої кишки, гіпотонічна дуоденографія, помутніння жовчних проток, помутніння судин (спленопортографія та селективна артеріографія чревного стовбура та верхньої брижової артерії) дають "непрямі" зображення ураження підшлункової залози. З іншого боку, поперечна осьова стратиграфія, сцинтиграфія на се-
мічений лено-метіонін, ін’єкція
Протоки підшлункової залози шляхом катетеризації сосочка при фіброскопії дають прямі зображення залози та її вивідних проток. Ці різні обстеження дають цінну інформацію про анатомію підшлункової залози, характер та ступінь захворювання, його судинні взаємозв’язки.
Таким чином, ми можемо вибрати необхідний тип втручання: або операцію exe-
resis, або обхід, або дренажна операція, або непряме втручання.
Вирізання операцій
Вони поширюються на локалізовані доброякісні ураження (аденоми, кісти), а також на злоякісні ураження (рак або-
гострий та хронічний панкреатит).
- обмежене висічення (видалення однієї або декількох аденом);
- ліва панкреатектомія (П. Маллет-Гай) або «вгору за течією» (висічення хвоста підшлункової залози, селезінки, частини тіла підшлункової залози, більш-менш розширеної праворуч);
- видалення дванадцятипалої кишки та головки підшлункової залози (R. B. Cattel, K. W. Warren, G. Guillemin), дуже делікатна операція з технічної точки зору (різні збірки дають можливість відновити травну та жовчну безперервність);
- «майже» тотальна панкреатектомія (C. G. Child і M. Mercadier), що зберігає тонку смужку паренхіми в контакті з дванадцятипалою кишкою;
- тотальна панкреатектомія
(А. О. Уіппл), вказівка
Дуже відрізняється від цих втручань
"Заселені" - це висічення фрагментів некротичної підшлункової залози при гострому панкреатиті.
Дренаж і
Це може бути дренування серогематичного або гнійного збору після гострого панкреатиту, відведення кістозної порожнини анастомозом між псевдокістозним утворенням та шлунком,
дванадцятипала кишка або невелика ручка, наперсток-
розрив розширеного протоки Вірсунга, утримуваний під час хронічного панкреатиту або навіть сфінктеротомії (H. Dou-bilet), ділянка сфінктера, що сприяє внутрішньому дренажу.
"Непрямі" втручання
Можна виконати ліву спланхніцектомію (P. Mallet-Guy) або двосторонню спланхніцектомію: вона складається з перерізання одного або двох спланхнічних нервів. Це патогенне втручання при лікуванні хронічного панкреатиту; жовчні протоки, накладені жовтяницею панкреатичного походження (рак голови, що здавлює нижню загальну жовчну протоку): міхур або основна жовчна протока анастомозуються з дванадцятипалою кишкою, шлунком або тонкою кишкою; травні відхилення: гастроентеростомія для боротьби зі шлунком-
дванадцятипалої кишки ніс раком або хронічним панкреатитом, ізольований або пов’язаний із жовчним шунтуванням. Нарешті, під час синдрому Золлінгера-Еллісона (виразка шлунка та аденома підшлункової залози) може бути проведена тотальна резекція шлунка.
Ці різні втручання можна використовувати як окремо, так і комбіновано, залежно від початкового захворювання та його ступеня.
Рак підшлункової залози
Це відносно рідкісний стан.
У людей переважає епітеліома підшлункової залози: вона може вражати голову (від 70 до 80%), тіло або хвіст органу. Це пухлина, яка зазвичай має невеликі розміри, дуже тверда, пазуха і деформує підшлункову залозу. Він поступово вражає підшлункову залозу, стискаючи, а потім перешкоджаючи протоці Вірсунга. Нарешті, він прилипає до сусідніх органів, потім інвадує їх: жовчні протоки, шлунок, товста кишка, ворітна вена (тромбоз), порожниста вена; метастази регіональні (перипанкреатичні ганглії) і особливо печінкові.
Клінічно лише один симптом
належить самостійно до раку підшлункової залози: це інтенсивне та швидке недоїдання. Всі інші ознаки залежать від локалізації раку.
y Рак голови з підступним початком характеризується генералізованою жовтяницею (жовтяницею), що відрізняється своєю безперервністю та прогресуванням протягом декількох тижнів, без болю, без температури; це типова жовтяниця при затримці, пов'язана з розладами травлення (анорексія, нудота, часто діарея), швидкою і масовою втратою ваги. При пальпації живота виявляється велика, безболісна печінка з роздутим жовчним міхуром. Відповідно до закону Курвуазьє та Тер'єра, який, однак, може бути винен, "жовчний міхур втягується при холедохолітіазі, він розширюється при раку підшлункової залози". Гепатомегалія (велика печінка) поступово зростає під час послідовних обстежень, жовтяниця, яка темніє з кожним днем, характерна для цього стану. Серед багатьох клінічних форм необхідно виділити "ампулому ветериана", яка завдяки своїй ситуації у відділах біліо-підшлункової залози може виявити себе на ранніх стадіях змінною ретенційною жовтяницею, що прогресує рецидивами та ремісіями і здатна робити травні крововиливи.
y Рак тіла підшлункової залози характеризується болями, що викликають панкреатично-сонячний синдром: інтенсивні болі в епігастрії, що розвиваються короткими кризами, пов’язаними з різними розладами травлення (нудота, блювота, здуття живота).
y Рак хвоста особливо підступний; особливо відзначається ізольованим погіршенням загального стану-
Нерал, його діагностика часто буває дуже складною.
Діагноз цих різних форм ставиться за допомогою рентгенографії: помутніння сусідніх органів (шлунок, дванадцятипала кишка, товста кишка, жовчні протоки) дає можливість виявити непрямі ознаки (репресія, здавлення) або прямі (інвазія).
Часто необхідні більш спеціалізовані обстеження. Біологічні обстеження невтішні. Прогноз цих видів раку важкий; вони часто є передусім ресурсами для хірургічного висічення.
Гострий панкреатит
Стурбований прогнозом, гострий асептичний панкреатит змінився за останні кілька років з точки зору клінічного діагнозу (частота грубих і поліморфних форм) та з точки зору лікування (обговорювана роль інгібіторів трипсину, більш-менш хірургічне ставлення. Менш активний, більше або менш рано).
Якщо виключити з цього дослідження гострий «інфекційний» панкреатит
що трапляється під час свинки, скарлатини, черевного тифу, термін гострий панкреатит зазвичай описується як серйозне захворювання, що спричиняє самоперетравлення органу шляхом виділення ферментів підшлункової залози.
Запропоновано кілька теорій (каналікулярна, алергічна, судинна, нейровегетативна теорії), але жодної недостатньо для пояснення цього захворювання. Здається, спочатку необхідний вихід панкреатичного соку за межі вивідних шляхів; це обумовлено обструкцією, гіпертонією або рефлекторним явищем: трипсин, активований клітинними протеазами, вивільняє амілазу, ліпазу та судинорозширювальні речовини, такі як гістамін та калікреїн. Так з’являються набряки, крововиливи та ділянки некрозу; ці ураження не обмежуються підшлунковою залозою, а поширюються на сусідні органи. Таким чином, гострий панкреатит - загальне захворювання, яке викликає "ферментативну токсемію".
Класична форма захворювання відповідає опису Діулафоя "панкреатичної драми", що характеризується виникненням під час важкого прийому їжі надзвичайно різких, безперервних болів в епігастральній ділянці з блювотою. Пацієнт засмучений, соромно дихати, живий: артеріальний тиск низький, пульс прискорений.
Парадоксально, але клінічний огляд поганий: живіт гнучкий, контрактури немає, а тазові дотики в нормі. Часто ми маємо набагато менш сугестивну клінічну картину; болі в животі неясні, дифузні, з блювотою, але без ознак шоку, без занепокоєння. Деякі аргументи йдуть
посібник із діагностики набрякового панкреатиту: поле (чоловік років п’ятдесяти, ожиріння, тяжкий харчувач), поганий клінічний огляд і, насамперед, лабораторні обстеження -
підвищення рівня цукру в крові, зменшення вмісту кальцію в сироватці крові і особливо збільшення амілази (amy-downloadModeText.vue.download 112 з 619
Енциклопедія Великого Ларусса - Вип. 15
лазером крові) та амілазурією (амілаза в сечі). Для підтвердження діагнозу корисні рентгенографія живота без підготовки, рентгенографії органів грудної клітини, прокол живота та електрокардіограма.
Перебіг варіабельний: найгостріші випадки дуже серйозні (незворотний колапс, що відповідає геморагічному та некротичному панкреатиту всієї залози).
Інші випадки менш серйозні: при лікуванні гострий панкреатит може прогресувати до одужання.
Тоді ми повинні шукати причину-
кленчант, зокрема камені в жовчному міхурі. Перебіг може відзначатися рецидивом набрякового панкреатиту, загостренням часткового некрозу залози, виникненням хибних кіст або септичними та геморагічними ускладненнями.
y Лікування, яке в першу чергу є медичним, повинно поєднувати: травну аспірацію, корекцію втрат рідини та електролітів, знеболюючі засоби-
sic та антихолінергічні засоби; антибіотики широкого спектру дії. Корекція шоку є фундаментальною: можна очікувати, що хороша загальна реанімація значно покращить результати. Однак роль інгібіторів трипсину в даний час піддається великим суперечкам: офіційних доказів їх ефективності не надано.
y Хірургічне лікування необхідно терміново за двох обставин: коли є сумніви щодо діагнозу та коли є синдром затримки жовчовивідних шляхів. Ми часто буваємо
необхідне втручання вдруге за відсутності поліпшення для проведення висічення некротичних фрагментів підшлункової залози. Хірургічне втручання також призначене для лікування жовчовивідних уражень та деяких ускладнень: свищ, травний стеноз або крововилив, портальна гіпертензія, особливо помилкова кіста.
Хронічний панкреатит
Вони зустрічаються частіше, ніж підозрювали кілька десятиліть тому. Ми розрізняємо хронічний панкреатит, вторинний до інших уражень, та первинний хронічний панкреатит, який важко піддається лікуванню.
y Хронічний панкреатит-
daires. Як правило, вони змінені-
раціони залози, які розташовані вище за течією перешкоди нормальному надходженню панкреатичного соку: конкремент нижньої жовчної протоки на рівні ампули Ватера, стискаючи або перешкоджаючи протоці Вірсунга; пухлина біліо-панкреатичного злиття або сосочка. У цих випадках причинна хвороба може мати свої ознаки, але часто на перший план виступає хронічний панкреатит, і потрібно буде уважно шукати причину, часто не дуже виразну.
y Первинний хронічний панкреатит-
тиви. Ці панкреатити незрозумілої причини (принаймні, наскільки нам відомо) мають два основні аспекти, не можна легко сказати, чи існують між ними форми проходження: кальцифікуючий панкреатит, який легко вражає молодих людей навіть у відсутності
будь-яка аномалія метаболізму фосфокальцину; і не кальцинозний панкреатит, який прогресує примхливо. Ці первинні хронічні панкреатити іноді вражають людей без особливої історії. Однак вони впливають на етилові препарати легше, але не часто асоціюються з цирозом *
печінка. Хронічний панкреатит може дати три основні клінічні картини.
1. Іноді на перший план виходять болі: виникаючі болі
кризами в кілька днів при повній епігастральній депресії, здатності випромінювати спину, складаючи пацієнта на дві частини, часто жорстокий і погано заспокоюваний звичайними седативними препаратами. З цим може бути пов’язана блювота.
2. В іншому, саме діарея * привертає увагу: випорожнення не дуже часті і водянисті, але щодня відбувається від двох до трьох кашоподібних викидів, надзвичайно рясних.
3. Нарешті, це іноді мінуси-
симптоми хронічного панкреатиту, які виявляють: анемія *, біль у кістках, навіть діабет.
Обстеження цих пацієнтів наводить небагато аргументів. Лише кілька добре підібраних додаткових обстежень можуть розпізнати хворобу.
1. Рентгенівські промені шукають кальцифікати в проекційній зоні підшлункової залози. Вони прагнуть виявити вплив на сусідні органи (жовчні протоки, шлунок, поперечна ободова кишка). Помутніння травних артерій (чревний стовбур, селезінкова артерія) часто дають вагомі аргументи.
2. Лабораторії доведеться шукати нерозпізнаний діабет та підтверджувати метаболічну діарею, виявляючи при аналізі стільця надлишок неперетравлених білків та негідролізованих жирів, тому не засвоюваних.
Інші методи вивчення
функціонуванням підшлункової залози є: визначення в крові (та сечі) ферментативної активності підшлункової залози (амілази та ліпази); дослідження поглинання жирних речовин або альбуміну, міченого радіоактивним йодом; дуоденальна трубка з вивченням обсягу, швидкості потоку бікарбонату та рівня ліпази.
Перебіг варіабельний, іноді сумісний із майже нормальним життям, в іншому місці інвалідний, вкраплення підгострими спалахами, іноді з ускладненнями: жовтяниця, венозний тромбоз, плеврит, травні крововиливи.
Лікування варіабельно з
в кожному випадку: медичне лікування в основному базується на дієті без
алкоголю та з низьким вмістом жиру. Антихолінергічні та ліофілізовані екстракти підшлункової залози вводять перорально у якості замінників.
Хірургія може запропонувати: рідко процедури висічення; іноді похідні втручання. В іншому, діє з по суті знеболюючою метою (спланхніцектомія). Дуже рідко ми маємо можливість виявити та лікувати причину, яка захищає від рецидивів.
Інші розлади підшлункової залози
Ми можемо спостерігати: локалізований панкреатит через сусідні ураження (холецистит, перфоративна виразка в підшлунковій залозі); нагноєння підшлункової залози або туберкульозні ураження, справжні кісти або помилкові кісти, вторинні щодо уражень обмеженого панкреатиту; свищі підшлункової залози, часто післяопераційні, катастрофічний прогноз яких був трансформований місцевим зрошувальним лікуванням молочною кислотою (J. Trémolières).