Гемороїдальна хвороба - табуйована особа з високим психологічним стресом PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Барбара Штауфенбіель |
| 05.04.2020 8:00 |
Не всі скарги на анальний зв’язок пов’язані з гемороєм. Тому необхідна детальна медична оцінка./Фото: Adobe Stock/Олександр
Геморой вже описаний за 2500 років до Різдва Христового. Перше задокументоване лікування було 400 р. До н. Е. Гіппократом з Коса, який впорався з гемороєм за допомогою фірмового заліза та супозиторіїв.
У західних індустріальних країнах гемороїдальна хвороба є широко розповсюдженою хворобою - з великою кількістю випадків, про які не повідомляється. Обидві статі страждають однаково, частота захворюваності досягає у віці від 45 до 65 років. Довгий час вважалося, що це венозні судини в анальному каналі, і якщо вони збільшені, то це «варикозне розширення вен». Згідно з чинним керівництвом S3 «Гемороїдальні розлади» (статус 2019; реєстраційний номер AWMF 081-007), ця ідея вже не застосовується.
Змінені судинні подушки в анальному каналі
Гемороїдальне сплетення - це губчаста, артеріовенозна судинна подушка, яка лежить у кільці перед м’язом сфінктера заднього проходу. Колагенові волокна та еластичні м’язові волокна стабілізують положення подушечки. Ця подушка крові забезпечує тонку герметичність анального каналу та запобігає мимовільному витоку стільця.
Гемороїдальне сплетення слід уявляти кавернозним тілом: якщо евакуація кишечника відсутня, судинна подушка наповнюється кров’ю. Коли дефекація очікує, подушка здувається. Хороша взаємодія багатьох факторів, наприклад, розтягування подразників прямої кишки та імпульсів смугастої та гладкої мускулатури, а також сигнали центральної симпатичної та парасимпатичної нервової системи відіграють певну роль. Патологічні збільшення цієї судинної подушки називаються гемороєм; Симптоми називаються гемороєм або симптоматичним гемороєм.
В індустріальних країнах хвороба геморою є однією з найпоширеніших хвороб, але лише 4 відсотки інфікованих звертаються до лікаря. Симптоми, пов'язані зі змінами геморою, в основному неспецифічні і включають свербіж, сочі, біль при дефекації, випинання судинної подушки (випадання) в анальний канал або перед м'язом сфінктера, набряк і кровотеча .
Геморой - тема табу. Багато хворих "виліковуються" самі, і багато анальних скарг пацієнти та лікарі відносять до геморою, але насправді мають іншу причину. Тому симптоми слід спочатку з’ясувати за допомогою диференціальної діагностики. Кров у калі також може свідчити про серйозні захворювання кишечника. Геморой поділяють на чотири стадії з плавними переходами відповідно до їх збільшення в розмірах і випинання (табл. 1).
| 1 | Геморой видно лише при проктоскопічному дослідженні |
| 2 | Випинання геморою під час дефекації (випадання) з подальшим спонтанним регресом |
| 3 | Випадання під час дефекації/регресії більше не відбувається спонтанно, а може бути зроблено лише вручну |
| 4-й | Геморой випадає і не може бути відсунутий назад |
хто постраждав?
Тканинні волокна та м’язові структури, які оточують та стабілізують гемороїдальне сплетення, починають змінюватися з 30 років у результаті фізіологічного старіння. Тому геморой досить рідко зустрічається у молодих людей. Зі збільшенням віку геморой або пролапс можуть перерости в анальний канал або назовні. Ризик захворювання значно вищий у людей похилого віку.
У дітей геморой зустрічається вкрай рідко. Подібні скарги в області анального отвору часто неправильно трактуються як геморой. Анальний пролапс, тріщини або мітки на шкірі частіше зустрічаються. Анальний пролапс зазвичай трапляється до трьох років, і інша хвороба, наприклад, муковісцидоз, часто є причиною. При анальній тріщині слизова оболонка розривається, що може призвести до кровотечі. Запори, напруження при дефекації, нездорова дієта та недостатнє пиття - основні причини. Догляд за роздратованою шкірою та зміна харчових та питних звичок можуть допомогти. Не напружуйтесь при дефекації .
Мітки на шкірі - м’які до грубих, сучки кольору шкіри або клапті шкіри на зовнішньому анальному краї - виникають незалежно від віку. Вони можуть розвиватися як гіперплазія шкіри без ідентифікованої причини (первинна форма), так і вторинна внаслідок хронічних тріщин заднього проходу, хірургічних втручань на задньому проході або основних захворювань, таких як хвороба Крона. Вони рідко викликають дискомфорт і є скоріше косметичними чи гігієнічними проблемами. Однак можливі запальні зміни внаслідок подразнення. Безсимптомні мітки на шкірі не вимагають терапії, а лише ретельної анальної гігієни. В іншому випадку слід розглянути можливість симптоматичної або хірургічної терапії.
Суперечливе обговорення причин
Геморой широко поширений, але причини все ще недостатньо науково доведені.
Згідно з новим керівним принципом, збільшення дистального зміщення гемороїдального сплетення відіграє головну роль у розвитку гемороїдальної хвороби. Цьому сприяють різні фактори. Зміни кровоносних судин на подушці крові порушують тонке налаштування наповнення та спорожнення. Подібним чином дегенеративні та/або запальні зміни в стабілізуючих м'язових або колагенових волокнах, а також слабка сполучна тканина не можуть достатньо утримати судинну подушку на місці. Контроль кишкових газів і стільця вже неможливий.
Це корисно для кишечника: цільнозернові продукти, горіхи, насіння, овочі та фрукти багаті клітковиною./Фото: Shutterstock/Антоніна Власова
Будь-яке підвищення тиску спокою в прямій кишці через стрес, синдром роздратованого кишечника, нездорову поведінку дефекації або метаболічні захворювання можуть структурно змінити судинну подушку в довгостроковій перспективі. Порушення запору та дефекації можуть бути наслідком незбалансованого харчування при недостатньому надходженні клітковини. Кишечник перестає наповнюватися в достатній мірі і тиск на розтягування на пряму кишку зменшується. Твердий стілець і запор можуть призвести до надмірного напруження під час спорожнення кишечника.
Подальші дослідження показують, що малорухливий спосіб життя, підвищене споживання алкоголю, ожиріння та вживання гострої їжі є можливими причинами. Також обговорюються генетичні причини геморою.
На заключній стадії гемороїдальне сплетення складається переважно із сполучної тканини та невпорядкованих м’язових волокон, що призводить до незворотного випадання (табл. 1).
Мало характерних скарг
Симптоми, які можна простежити до гемороїдальних захворювань, не ясні і часто не пов'язані з патологічними змінами судинної подушки. Симптоми подібні до багатьох інших проктологічних захворювань. Тому важливий точний диференціальний діагноз.
Основним симптомом є кровотеча різної інтенсивності, яке трапляється один раз, повторно після кожної дефекації або повторно через кілька тижнів або місяців, як плямисті або світло-червоні кольори на стільці. Темно-червона кров вказує на захворювання всередині щогли, товстої кишки або шлунково-кишкові захворювання.
Геморой на стадіях 2 - 4 зазвичай призводить до порушення тонкого ущільнення заднього проходу, що може спричинити такі симптоми, як сочиться, мазок на калі та слизовий секрет. Це нетримання калу призводить до подразнення навколишньої шкіри такими симптомами, як свербіж і печіння. Біль не типовий для випадіння або збільшення судинних подушок, але для супутніх анальних розладів, таких як менші тріщини, тромбози або мітки на шкірі (Таблиця 2).
| Анальний пролапс | |||
| Випинання слизової оболонки анального каналу. У міру прогресування процесу частини прямої і прямої кишки можуть виступати з заднього проходу (випадання прямої кишки, випадання прямої кишки). | Супутні симптоми геморою, вік, жіноча стать, різні основні захворювання | Зниження тонкого ущільнення анального каналу, біль, свербіж при подразненні або запаленні, біль більший, ніж при геморої | Терапія залежно від симптомів: анальна гігієна, дієта, багата клітковиною, оптимізація поведінки дефекації, хірургічне втручання |
| Анальна екзема | |||
| Зміни в області анального отвору внаслідок алергічної реакції, подразнення шкіри | Засоби для інтимної гігієни, підкладки для трусів, туалетний папір, ліки (причина відкликання Буфексамаку), сирість у разі нетримання калу, основні атопічні захворювання | Свербіж, біль, сочі, перанальна кровотеча, анальний секрет, скупчення слизу на стільці | Уникання відповідних контактних алергенів, лікування основних захворювань залежно від диференціального діагнозу: протизапальне лікування кортикостероїдами, симптоматична терапія антибактеріальними, протигрибковими, антисептичними препаратами (свербіж, біль), оптимізація анальної гігієни та звичок стільця |
| Анальна тріщина | |||
| дрібні сльози на анальній шкірі або слизовій оболонці | Точний патогенез незрозумілий, первинна анальна тріщина: підвищений тиск у м'язі сфінктера в стані спокою з болем та запаленням, нездорова поведінка дефекації (сильне натискання), запор (вагітність), ожиріння, вторинна анальна тріщина: бактеріальні, вірусні, запальні та імунологічні захворювання | сильні, колючі, пекучі, сльозотечі болі під час дефекації, яскраво-червоні кровотечі на стільці та/або туалетному папері | Високий рівень спонтанного загоєння, терапія: ванни Сітца, місцеве лікування антагоністами кальцію (ніфедипін), лідокаїном або мазями, що містять гідрокортизон (при екземі), догляд за шкірою заднього проходу, регулювання стільця, наприклад, Plantago ovata |
| Анальний свищ і анальний абсцес | |||
| Свищ: канал між абсцесом і поверхнею шкіри, гостре запалення внаслідок гнійних мікробів/анальний абсцес: гостра запальна стадія анального свища з інкапсульованим гноєм | Запалення «проктодеальних залоз» (криптогландулярний анальний свищ), хронічні запальні захворювання кишечника (наприклад, хвороба Крона, дивертикуліт), бактеріальні інфекції, ожиріння, велике споживання солі, цукровий діабет, дисліпідемія, куріння, алкоголь, гостра їжа, сидяча робота, відсутність фізичних вправ | Свищ: біль і виділення гнійної рідини з області навколо анального отвору/анального абсцесу: біль, запалення | хірургія |
| Анальний тромбоз | |||
| Гострий згусток крові в області підшкірних вен гемороїдального сплетення | Фактори, що викликають: Температурні подразники, такі як холод (наприклад, сидячи на холодних поверхнях), волога погода, більші фізичні навантаження, кінець вагітності, процес пологів, гормональні фактори (менструації), механічний стрес (проктологічні втручання, анальний акт), наслідки гемороїдальних розладів | Гострий - від хвилин до годин - виникає набряк на анальному краю або в задньому проході із сверблячкою, печінням, печінням, сильним відчуттям напруги | спонтанна регресія через дні-тижні з більш важкими симптомами: терапія НПЗЗ або місцеве застосування кортикостероїдів, лікування гемороїдальних розладів |
Збільшення судинної подушки не можна усунути місцевими препаратами, але гострі симптоми полегшуються. Якщо геморой досягає 3 або 4 стадії, допомагають хірургічні процедури.
→ Кровотечі різної інтенсивності є основним симптомом гемороїдальної хвороби. Оскільки інші серйозні захворювання кишечника також пов’язані з кровотечею, ці, а також скарги, що виникають вперше або частіше, вимагають медичного огляду та диференціальної діагностики .
Фото: Adobe Stock/napatcha
Розвиток геморою під час вагітності вважається суперечливим у рекомендації S3 «Хвороби геморою». Гормональні зміни допомагають тазовому дну та прилеглої сполучної тканини стати м’якими та широкими, а це сприяє розвитку геморою. У міру прогресування вагітності вага дитини збільшує тиск на гемороїдальне сплетення. Процес народження та сутички родів додають стресу. Крім того, багато вагітних страждають запорами і твердим стільцем.
Відповідно до рекомендацій, навряд чи існує література про частоту розвитку геморою під час вагітності, хоча анальні скарги можуть збільшуватися.
Жінкам рекомендується дієта, багата клітковиною, підвищене споживання рідини, ванночки для стегна та місцеве застосування мазей з місцевими анестетиками. Проносні не рекомендуються. За даними Embryotox, команда аптеки може порекомендувати мазі, що містять лідокаїн, для полегшення анальних симптомів. Також можуть застосовуватися ліки, що містять дубильні речовини або оксид цинку.
Перед використанням вагітна жінка повинна завжди проконсультуватися зі своїм лікарем, оскільки симптоми часто неправильно трактуються як геморой. Якщо встановити більш точний діагноз, набагато частіше спостерігаються анафіссури, анальні тромбози або мітки на шкірі, які зникають через вісім-24 тижні після пологів без лікування.
Диференціальна діагностика та проктологічний анамнез
Конкретний анамнез із сімейним лікарем або ще краще з проктологом включає точні симптоми, наприклад, колір та інтенсивність кровотечі, ступінь випинання через пальцеву пальпацію прямої кишки, питання про харчування, споживання рідини, звички кишечника та сімейний анамнез раку товстої кишки. Огляд нижньої прямої кишки (проктоскопія) служить для виключення інших анальних захворювань, а також диференціального діагнозу (табл. 2).
Для роз'яснення анальних скарг необхідна конфіденційна розмова з лікарем./Фото: медіа-сервіс AOK
Якщо у пацієнтів віком від 40 років розвивається гемороїдальна хвороба, рекомендація також рекомендує ендоскопію прямої кишки (ректоскопія). Колоноскопія (колоноскопія) сприяє діагностуванню лише при підозрі на подальші захворювання кишечника. Дослідження показують, що пацієнти з гемороїдальною хворобою не мають підвищеного ризику колоректального раку.
Ультразвукове сканування або тест на приховану кров у калі не корисні для діагностики гемороїдальної хвороби.
→ Анамнез та проктоскопія є основою диференціальної діагностики .
Цільова терапія полегшує симптоми
Наукові дослідження показують позитивні ефекти флавоноїдів, таких як цитрусові біофлавоноїди, гесперидин, діосмін, рутин або гідроксиметилрутинозиди. Деякі з цих препаратів застосовують перорально як венозні засоби, а через судинну та протизадирну дію також призначають при геморої.
Що стосується, зокрема, діосміну та гесперидину, в інструкції говориться про "внутрішні органи", що містять обґрунтовані рекомендації щодо гострих гемороїдальних розладів та покращення післяопераційного перебігу. Діосмін - це мікронізований екстракт флавоноїдів; Гесперидин - основний флавоноїд, що міститься в шкірці апельсинів та лимонів. Препарат Дафлон® (інші торгові назви: Веналекс®, Детралекс®) містить флавоноїдну суміш діосміну (переважно 450 мг) та гесперидину (переважно 50 мг). Жоден із згаданих препаратів не доступний у Німеччині, але є в інших європейських країнах.
У випадку гідроксильованих флавоноїдних сумішей керівні принципи називають рутозиди та ß-гідроксіетилрутозиди, які випускаються у вигляді суміші (оксерутин) або як окрема речовина (троксерутин, тригідроксиетилрутозид). Існують також комбінації з кверцетином та гесперидином.
Існує ряд препаратів для місцевого застосування у вигляді мазей, кремів, супозиторіїв та анальних тампонів для симптоматичної терапії без достатніх доказів. Рекомендація узагальнює ці препарати під терміном «геморойдалія» для лікування гострих симптомів. Вони застосовуються перианально або ректально і знімають свербіж, печіння та біль. Мазі або креми для зовнішньої анальної області наносять кілька разів на день, в ідеалі після спорожнення кишечника пальцем на чисту і суху шкіру. Аплікатори підтримують застосування препарату у внутрішній області заднього проходу.