Гепатит; Більше випуску 12015 1

Рисунок 1: Софосбувір + рибавірин при компенсованому та декомпенсованому цирозі з портальною гіпертензією. Зміни градієнта портального венозного тиску (HVPG) у ході.

Затвердження нових прямих противірусних речовин (DAA) в ЄС у 2014/2015 рр. Повністю змінило "терапевтичний ландшафт" хронічного гепатиту С, це також стосується пацієнтів із цирозом.

На початку кожної терапії, крім питання про генотип/підтип ВГС, будь-яке попереднє лікування, вірусне навантаження та лабораторні параметри, також розглядається, чи має пацієнт високий ступінь фіброзу/цирозу; і якщо так, то на якій стадії (компенсована - стадія дитини A або декомпенсована - стадія дитини B/C). На жаль, на момент постановки діагнозу досить багато пацієнтів вже перебувають на запущеній стадії захворювання. Діагноз цирозу - крім наслідків терапії гепатитом - означає, що ускладнення портальної гіпертензії повинні бути уточнені та проводиться регулярний скринінг HCC.

Золотий стандарт: еластографія

Рисунок 2: Англійська програма EAP для декомпенсованого цирозу. Зміна показника MELD від вихідного рівня до подальшого спостереження за тижнем 4. n = 200

У повсякденній клінічній практиці ультразвук (B-режим) з урахуванням внутрішньої структури печінки, поверхні печінки та країв печінки, а також ширини ворітної вени та розміру селезінки в поєднанні з дуплексною сонографією, доповненою значним числом тромбоцитів та параметрами синтезу печінки (альбумін, білірубін, коагуляція, PCHE), є першим Докази наявності цирозу печінки. У менш виражених випадках цей підозрюваний діагноз може бути підтверджений лише еластографією. Нові вказівки EASL - ALEH рекомендують еластографію в поєднанні з сироватковими біомаркерами (наприклад, Fibro Test®, APRI або NAFLD Score Fibrosis Score) як діагноз фіброзу на вибір (див. Рамку). У багатьох випадках біопсія печінки не потрібна, якщо правильно застосовувати неінвазивні методи. Граничне значення для цирозу/F4 з використанням ARFI становить 1,87 м/с (AUROC 0,93; Nierhoff 2013) з використанням Fibroscan при 13,0 кПа (AUROC 0,94; Friedrich-Rust 2008).

Провісники цирозу печінки

Неінвазивна оцінка тяжкості захворювання печінки

На щорічному засіданні EASL вперше були опубліковані вказівки щодо оцінки тяжкості захворювання печінки та прогнозу. Настанови були розроблені у співпраці з Латиноамериканським печінковим товариством ALEH. Були враховані всі доступні в даний час методи, тобто еластографія, запатентовані тести маркерів сироватки (FibroTest®, FibroMeter® та HepaScore®), а також еластографія MRT. Суспільство оцінило наявні дані досліджень щодо всіх захворювань печінки. Еластографія - це новий золотий стандарт вірусного гепатиту та коінфекції ВІЛ/ВГС. Метод краще підходить для виключення цирозу (негативне прогнозне значення> 90%), ніж для діагностики, і в той же час краще виявлення цирозу, ніж фіброзу.

Суспільство рекомендує проводити транзиторну еластографію будь-якому пацієнту з гепатитом С до початку лікування. При цирозі печінки-
біопсія не потрібна для підтвердження. Якщо жодного пристрою немає, слід провести тест на маркери сироватки крові. Пацієнтів з цирозом печінки слід обстежити на предмет портальної гіпертензії та гепатоцелюлярної карциноми.

Рекомендації щодо виконання еластографії

Неінвазивні процедури завжди повинні інтерпретуватися фахівцем з печінки спільно з клінікою та іншими тестами (біохімічними, рентгенологічними, ендоскопічними) та з урахуванням критеріїв якості та обмежень процедур.

Біомаркери сироватки можуть бути використані в повсякденній клінічній практиці завдяки їх широкій застосовності (> 95%) та хорошій лабораторній відтворюваності. Їх слід видаляти від пацієнта, що голодує (особливо у тих, хто має гіалуронову кислоту) відповідно до рекомендацій виробника.

Перехідна еластографія - це швидка, проста, безпечна та легка у засвоєнні процедура, широко доступна. Основними обмеженнями є асцит, пермагна ожиріння та недосвідченість користувача.

Перехідна еластографія повинна бути виконана досвідченим користувачем (> 100 обстежень) за стандартизованим протоколом: відстань не менше двох годин від останнього прийому їжі, лежачи, права рука повністю викрадена, зонд у середній пахвовій лінії в районі 9-11 міжребер'я, принаймні 10 вимірювань.

При інтерпретації слід враховувати наступні параметри:

IQR/медіана (30 кг/м2 або відстань зонду до шкіри> 25 мм)
Відсутність позапечінкового холестазу
Немає правої серцевої недостатності або інших причин застійних явищ печінки
Відсутність гострого надмірного вживання алкоголю

Альтернативні методи sSWE/AFRI або 2D-SWE, схоже, не мають деяких обмежень перехідної еластографії, але критерії якості для правильної інтерпретації ще недостатньо чітко визначені.

В даний час при інтерпретації pSWE/AFRI слід враховувати наступні параметри: принаймні 2 години натщесерце, трансмінази (20 нг/мл, стадія дитини С з декомпенсацією та невдалою попередньою терапією негативними предикторами. Як правило, рибавірин слід інтегрувати в концепцію лікування хворих на цироз печінки. Доза рибавірину становить 1200/1000 мг/добу. Якщо вказано, терапію також можна розпочати з 600 мг/добу (або менше) і, якщо необхідно, коригувати вгору. У пацієнтів з декількома негативними предикторами це може бути Може бути корисним продовжити терапію з 12 до 24 тижнів (Сарразін 2015).

Варіанти терапії

В даний час всі затверджені DAA можуть також використовуватися при цирозі. Однак ситуація з даними відрізняється. Показники SVR у дослідженнях також не є легко порівнянними між собою, оскільки популяція пацієнтів-
Ступінь цирозу та тяжкість захворювання в дослідженнях відрізнялися. Детально, в даний час доступні такі варіанти терапії - з урахуванням генотипу ВГС - для компенсованого цирозу (Таблиця 1).

Декомпенсований цироз

Лікування пацієнтів з декомпенсованим цирозом дитини В/Ц дитини слід проводити лише у спеціалізованих центрах. Поки що немає надійних даних щодо терапії тривимірними речовинами паритапревір/г/омбітавір та дасабувір у цій групі пацієнтів. На відміну від цього, ефективність комбінації софосбувіру плюс ледіспавіру та рибавірину протягом 12 (або 24) тижнів у пацієнтів з декомпенсованим цирозом печінки (діти В та С) була доведена в ряді досліджень (Reddy 2014, Flamm 2014, Manns 2015). Він показав високу противірусну ефективність із частотою SVR 85-96% (дитина В) та 70-90% (дитина С) незалежно від тривалості терапії 12 проти 24 тижнів.

У багатьох пацієнтів спостерігається функціональне поліпшення цирозу печінки та зменшення градієнта печінково-венозного тиску з хорошою переносимістю та низькою кількістю серйозних побічних ефектів (рис. 1). Однак в окремих випадках параметри функції печінки можуть погіршуватися навіть при летальних результатах навіть при ефективному придушенні ВГС.

Наприклад, в англійській програмі EAP близько 40% пацієнтів покращили рівень MELD більш ніж на 2 бали, але 10% також зазнали погіршення більш ніж на 2 бали. Знову альбумін був провісником. Імовірність поліпшення була вищою при вмісті альбуміну> 35 г/л (рис. 2). Подібне спостереження було зроблено в СОЛАР-2.

Професор Рейнхарт Заховал
Центр печінки в Мюнхені
Сендлінгер-Тор-Плац 9
80336 Мюнхен
[email protected]

Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P та ін. Ледіпасвір та софосбувір для нелікованої інфекції генотипу 1 ВГС. N.Engl.J.Med. 2014; 370: 1889-1898.

Bourliere M, Sulkowski MS, Omata M, et al. Інтегрований аналіз безпеки та ефективності> 500 пацієнтів із компенсованим цирозом, які отримували ледіпасвір/софосбувір із або без рибавірину. Гепатологія 2014; 60: 239a-239a

Керівні принципи клінічної практики EASL-ALEH: Неінвазивні тести для оцінки тяжкості та прогнозу захворювання печінки J Hepatol 2015 (у пресі)

Everson GT, Dusheiko G, Coakley E, et al. Інтегрований аналіз ефективності чотирьох фаз 3 досліджень у пацієнтів, інфікованих генотипом 1a ВГС, які отримували лікування ABT450/r/Ombitasvir та Dasabuvir з або без рибавірину. Гепатологія 2014; 60: 239а-240а.

Flamm SL, Everson GT, Charlton M, et al. Ледіпасвір/Софосбувір з рибавірином для лікування ВГС у пацієнтів з декомпенсованим цирозом: Попередні результати перспективного багатоцентрового дослідження. Гепатологія 2014; 60: 320a-321a.

Якобсон І.М., Гордон С.К., Коудлі К.В. та ін. Софосбувір для генотипу 2 або 3 гепатиту С у пацієнтів без можливості лікування. N.Engl.J.Med. 2013; 368: 1867-1877.

Kapoor R, Kohli A, Sidharthan S, et al. Усе пероральне лікування хронічного зараження генотипом 4 із софосбувіром та ледіпасвіром: проміжні результати дослідження NIAID SYNERGY. Гепатологія 2014; 60: 321a-321a.

Lawitz E, Sulkowski MS, Ghalib R, et al. Симепревір плюс софосбувір, з рибавірином або без нього, для лікування хронічної інфекції генотипу 1 вірусу гепатиту С у пацієнтів, які не відповідали на пегільований інтерферон та рибавірин, та пацієнтів, які не отримували лікування: рандомізоване дослідження COSMOS. Lancet 2014.

Manns M, Forns X, Samuel D, et al. Ледіпасвір/Софосбувір з рибавірином безпечний та ефективний у пацієнтів із декомпенсованою та після трансплантації печінки з ВГС-інфекцією: попередні результати проспективного дослідження SOLAR 2. J Hepatol 105; 62: S187

Friedrich-Rust M, Ong MF, Martens S et al. Виконання перехідної еластографії для постановки фіброзу печінки: мета-аналіз - Гастроентерологія 2008; 134: 960-974.

Nierhoff J, Chavez Ortiz AA, Herrmann E, et al. Ефективність звукового випромінювання сили імпульсного зображення для постановки фіброзу печінки: мета-аналіз. Eur Radiol 2013; 23: 3040-3053

Poordad F, Hezode C, Trinh R, et al. ABT-450/r-омбітасвір та дасабувір з рибавірином при гепатиті С з цирозом. N Engl J Med 2014; 370: 1973-82.

Reddy KR, Everson GT, Flamm SL та ін. Ледіпасвір/Софосбувір з рибавірином для лікування ВГС у пацієнтів з рецидивами після трансплантації: попередні результати перспективного багатоцентрового дослідження. Гепатологія 2014; 60: 200a-201a.

Sarrazin C, Berg T, Buggisch P et al. Сучасна рекомендація щодо терапії хронічного гепатиту С. Z гастроентерол. 2015; 53: 320-34.

van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ et al. Зв'язок між стійкою вірусологічною реакцією та смертністю від усіх причин серед хворих на хронічний гепатит С та розвиненим печінковим фіброзом