Гепатит С - Біологія
Гепатит С. - це інфекційне захворювання у людей, спричинене вірусом гепатиту С. Характеризується високим рівнем хронізації (до 80%), що може призвести до серйозних уражень печінки, таких як цироз та гепатоцелюлярна карцинома. Він передається парентерально через кров; терапія можлива обмеженою мірою, залежно від генотипу вірусу гепатиту С. Вакцинація проти гепатиту С поки не можлива.
Збудник
Вперше вірус гепатиту С (ВГС) був ідентифікований у 1989 р. За допомогою генної інженерії (виявлення генетичного матеріалу) [1] (раніше гепатит не А, не В). Це однонитковий РНК-вірус, що охоплює 45 нм, і належить до роду Гепацивірус з родини Flaviviridae. Існує шість генотипів і 30 підтипів. Наприклад, генотипи 1, 2 і 3 переважно зустрічаються в Європі та США, а тип 4 в Африці. Люди є єдиними природними господарями вірусу гепатиту С.
спосіб передавання
Приблизно у 30% захворювань шлях зараження вже неможливо простежити ретроспективно. Сьогодні існує підвищений ризик зараження для споживачів наркотиків, таких як героїн, які використовують внутрішньовенні ін’єкції та використовують одне і те ж обладнання для шприців з іншими користувачами, як і споживання назальних наркотиків через спільне використання аспіраційних трубок. Татуювання та пірсинг також є фактором ризику при використанні забруднених інструментів. Частими шляхами зараження є травми гострими та гострими інструментами (травма голкою (NSV)) з одночасною передачею зараженої крові. Ризик зараження після НСІ відомим позитивним «донором» наводиться в літературі від 3 до 10 відсотків. Таким чином, він перевищує середній ризик передачі збудника ВІЛ-інфекції СНІДу, але, як і у випадку з ВІЛ-інфекцією, виявляється, що він сильно залежить від вірусемії пацієнта-індекса.
Також страждали хворі на гемофілію, які залежали від донорської крові/плазми або препаратів коагуляції, виготовлених із крові людини, наприклад, для хірургічних втручань. На той час гепатит С і В часто передавався цим пацієнтам непомітно. Завдяки впровадженню сучасних процедур тестування, за допомогою яких сьогодні можна виявити понад 99% донорів, позитивних до гепатиту С, існує лише мінімальний ризик зараження через перенесення крові. Інший можливий шлях зараження - трансплантація печінки.
Передача гепатиту С статевим шляхом трапляється рідко. Оскільки вірус передається через кров, сексуальні практики, які мають більш високий ризик пошкодження слизової оболонки, такі як незахищений анальний акт, мають більший ризик. Частота передачі вірусу від вагітної матері до майбутньої дитини, за оцінками, становить менше 5%, якщо пологи не ускладнені. У разі коінфекції вірусом HI передача може збільшитися до 14%.
Інкубаційний період становить від 2 до 26 тижнів (6 місяців).
Епідеміологія
Поширеність у всьому світі становить 2,6%, у Німеччині 0,5%, а в районах світу з високим ризиком (темно-червоні області на карті) 5,0% і більше - у Монголії до 48%. [2]
Дані про епідеміологічну ситуацію з гепатитом С щороку публікує Інститут Роберта Коха. Це становить 8 308 зареєстрованих первинних діагнозів у Німеччині у 2005 році (джерело: RKI, Epidemiologisches Bulletin 13/2006). Трохи більше 50% з них були визначені лабораторною діагностикою і не мали типової клінічної картини. Лабораторна діагностика не може розрізнити гостру та тривалу ВГС-інфекцію.
Близько 170 мільйонів людей у всьому світі інфіковані вірусом HC, у Німеччині страждають від 400 000 до 500 000 людей (RKI, Епідеміологічний вісник 46/2005). Основною групою ризику зараження ВГС є внутрішньовенні споживачі ін'єкційних наркотиків, від 60 до 90 відсотків яких є носіями ВГС. [3] І навпаки, в американському дослідженні 48,4% усіх людей, які страждали на ВГС, у віці від 20 до 59 років внутрішньовенно вживали наркотики. [4]
Діагностика
Діагноз ставлять шляхом виявлення вірусоспецифічних антитіл проти структурних і неструктурних білків за допомогою ферментних імуноаналізів та імуноблотів, а також шляхом виявлення частин геному вірусу (HCV-РНК) за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (RT-PCR). Якщо є однозначно позитивний тест на антитіла та множинна негативна ПЛР кожні три місяці, можна припустити, що інфекція зажила раніше. Біопсія печінки може дати надійні твердження про стадію захворювання (стадію пошкодження тканин). На відміну від інших гепатитів, показники трансаміназ у крові (GGT, GOT, GPT) часто не залежать від тяжкості або стадії захворювання, а тому не є надійним маркером для фактичного перебігу захворювання.
звичайно
Гепатит С часто не діагностується в гострій фазі через переважно безсимптомний або малосимптомний перебіг (у 85% випадків). Можливі скарги після інкубаційного періоду від 20 до 60 днів - це втома, виснаження, втрата апетиту, біль у суглобах, відчуття тиску або напруги в правій верхній частині живота і, можливо, втрата ваги. У деяких людей спостерігається жовтяниця; сеча може бути дуже темною, а стілець - глинистого кольору. [5] У багатьох випадках постраждала людина взагалі не сприймає хворобу або сприймає її лише як нібито грипоподібну інфекцію. Однак гостра фаза переходить у хронічну форму більш ніж у 70% випадків. Через високу мінливість вірусу та ймовірне специфічне придушення достатньої реакції Т-клітин, вірус постійно розмножується і, таким чином, викликає хронічну інфекцію. Якщо інфекція залишиться невилікованою, це призведе до цирозу печінки приблизно у чверті пацієнтів у довгостроковій перспективі приблизно через 20 років. Також існує підвищений ризик розвитку карциноми печінки.
У процесі хронічної ВГС-інфекції можуть виникати, в основному, опосередковані антитілами захворювання. Сюди входять кріоглобулінемія (особливо часта у генотипі 2), синдром Шегрена, нодоза панартеріїту та гломерулонефрит імунного комплексу. У встановленому причинно-наслідковому зв'язку з ВГС-інфекцією, описаними позапечінковими захворюваннями є інсулінорезистентність/цукровий діабет, васкуліт кріоглобулемії, лімфопроліферативні захворювання, порушення працездатності (втома, втома) та депресивні симптоми. [6]
Стандартна терапія
В даний час стандартне лікування (станом на 2009 рік) складається з комбінованої терапії пегільованим інтерфероном α (пегінтерферон альфа-2а або пегінтерферон альфа-2b) та противірусним рибавірином протягом 24–48, рідше 72 тижнів. Пег-інтерферон вводять під шкіру один раз на тиждень, рибавірин вводять щодня у формі таблеток (іноді також у рідкій формі для дітей).
Метою лікування є те, що через шість місяців після закінчення терапії не вдається виявити жодного вірусу (негативна РНК ВГС). Коли ця точка досягнута, пацієнти виліковуються. Пізніше рецидиви дуже рідкісні.
Залежно від генотипу вірусу, наявного у пацієнта, існує 50–80% шансів назавжди усунути вірус за допомогою цієї терапії. При генотипах 2 та 3 ймовірність успіху значно вища, ніж при генотипі 1. Іншими важливими факторами успішної терапії є вік, стать, вірусне навантаження, тривалість захворювання, маса тіла та ступінь ураження печінки. Додаткові захворювання, такі як ВІЛ або гепатит В, можуть ускладнити терапію.
Тим часом тривалість терапії коригується не тільки залежно від генотипу, але також залежно від того, наскільки швидко або повільно кількість вірусу падає протягом перших 4, 12 і, можливо, 24 тижнів.
При лікуванні гепатиту С слід очікувати численні побічні ефекти, які різняться за ступенем тяжкості залежно від пацієнта. (Peg) -Інтерферон α може призвести, серед іншого, до грипоподібних симптомів (лихоманка, озноб), втоми, незначного випадіння волосся, неправильної роботи щитовидної залози та психологічних побічних ефектів, таких як депресія, агресія чи тривога. Якщо у пацієнтів вже є депресія в анамнезі, в окремих випадках перед початком терапії інтерфероном можна ввести антидепресант. Найпоширенішим побічним ефектом рибавірину є зниження рівня еритроцитів (гемоліз); це може призвести до зменшення дози рибавірину, а у важких випадках терапія припиняється передчасно. Оскільки достатня кількість рибавірину важлива для шансів на одужання, робляться спроби уникнути зменшення дози, наскільки це можливо.
Рішення щодо терапії або проти неї приймається індивідуально. Перебіг хвороби, будь-які протипоказання та ймовірні можливості лікування, а також життєва ситуація відповідної людини є важливими для прийняття рішення. Лікування повинен проводити і контролювати лікар, який має досвід терапії.
Нові ліки
Досліджуються численні інші противірусні речовини, здебільшого з пег-інтерфероном та рибавірином; Вже деякий час проводяться дослідження і безінтерферонових методів лікування гепатиту С, в яких різні нові речовини поєднуються між собою. [10] У квітні 2011 року на з'їзді печінки EASL вперше було повідомлено про лікування без інтерферону в контрольованих умовах: 4 з 11 хворих на гепатит С з генотипом 1 були вилікувані шляхом лікування без інтерферону речовинами асунапревіром та даклацавіром [11] Комбінована терапія досліджується. [12] 12-тижнева комбінована терапія GS-7977 (PSI-7977) з рибавірином змогла вилікувати 10 з 10 хворих на гепатит С з генотипами 2 і 3, [13] але цієї подвійної комбінації було достатньо для генотипу 1 Пацієнти ("нульові відповіді") не виліковуються. [14] В принципі, кожна нова речовина повинна бути ретельно перевірена в ході досліджень на безпеку та ефективність, перш ніж стане можливим схвалення.
профілактика
Незважаючи на інтенсивні зусилля, вакцина для активної імунізації проти гепатиту С ще не затверджена. Тому попередні захисні заходи обмежуються запобіганням опроміненню шляхом уникнення контакту крові з кров’ю із зараженими людьми, наприклад, при прийомі внутрішньовенних препаратів кожен використовує лише власний шприц та голку. Щоб зменшити спокусу ділитися шприцами, консультативні центри для наркотиків пропонують ін’єкційні набори безкоштовно. Заражені люди повинні навчитися бути обережними з кров’ю (допомога СНІДу). Це в основному включає усвідомлення можливого контакту з кров’ю та уникання спільного користування ножицями для нігтів, бритв та зубних щіток з неінфікованими людьми. Крім того, під час статевого акту слід використовувати презерватив.
Після зараження гепатитом С не проводиться профілактика після експозиції, як це відомо при гепатиті В або ВІЛ. Однак, якщо гепатит С виявляють і лікують протягом перших шести місяців після зараження, терапія інтерфероном протягом 24 тижнів може призвести до лікування у більш ніж 90% випадків, перш ніж хвороба перейде в хронічну форму.
Передача вірусів гепатиту С за допомогою медичних заходів
Передача як частина лікування шистосомозу
Протягом 1950-х - 1980-х років єгипетські органи охорони здоров'я разом із Всесвітньою організацією охорони здоров'я боролись із дуже поширеним там шистосомозом, організовуючи кампанії, в яких хворий зубний камінь (зубний камінь блювотний) був введений. Вірус гепатиту С, можливо, заразився через канюлі, які не були адекватно продезінфіковані. У подальших серологічних дослідженнях антигени вірусу можна було виявити в 70-90% усіх випадків хронічного гепатиту, цирозу печінки та раку клітин печінки. Кількість постраждалих людей оцінюється у шість мільйонів. Оскільки вищезазначені ускладнення вірусної інфекції гепатиту С часто з’являлися лише через двадцять років, інфекціоністи вважають, що кульмінаційний момент епідемії хвороб печінки в Єгипті ще попереду. [15] Це, мабуть, найтяжчий випадок передачі медичних (ятрогенних) патогенів в історії. [16]
Передача як частина анти-D імунної профілактики
Імунна профілактика проти D призначена для запобігання реакції відторгнення резус-позитивного плода у матері, у якої відсутній резус-фактор D (резус-негативний) при другій вагітності. При народженні кров дитини завжди надходить у кров матері. Якщо жінка резус-негативна, а її дитина резус-позитивна, жінка може виробити антитіла проти чужого їй резус-фактора. Під час іншої вагітності з резус-позитивним плодом материнські антитіла можуть потім проходити через плаценту і призводити до інвалідності плода і навіть смерті. Щоб цього уникнути, анти-D імуноглобуліни вводять одразу після народження першого та наступних дітей, захищаючи таким чином наступних братів і сестер.
Німеччина
Ірландія
В Ірландії донорство крові перевіряється на наявність антитіл проти вірусу гепатиту С з жовтня 1991 року. Регіональне дослідження показало, що 13 з 15 інфікованих жінок були резус-негативними (очікувалося б три); водночас вони були значно старшими за середнього донора. Дванадцять із цих жінок отримали імунопрофілактику проти D в 1977 році. Це відкриття спричинило кризу довіри до служби здачі крові (Ірландська рада служби переливання крові). У 1996 р. Була створена національна слідча комісія. Понад 62 000 жінок, які отримували імунопрофілактику між 1970 і 1994 роками, пройшли тестування та виявили, що партії анти-D імуноглобулінів, що використовувались у 1977 та 1978 роках, були заражені вірусом гепатиту C. Комісія встановила, що плазма крові однієї зараженої людини спричинила забруднення. У 1997 р. Було створено трибунал, який вирішував вимоги про компенсацію. З 1871 заявки 1042 (станом на листопад 1998 р.) Були визнані прийнятними та виплачено компенсацію на загальну суму 219 млн. Дол. Це дорівнює середній компенсації в 210 173 долари за справу. [21]
Передача через коагулянти крові
Передача через заражені шприци
Згідно з дослідженням університету Валенсії, анестезіолог Хуан Маесо Велес заразив щонайменше 171 пацієнта гепатитом С у період між 1994 та 1998 роками у двох лікарнях Валенсії. Дослідження, за допомогою якого вдалося заарештувати Месо як єдине джерело, було проведено в рамках судової справи у 2000 році. [26] У Німеччині пацієнт, який нещодавно був інфікований інфузією гепатиту С, згідно з рішеннями найвищої судової інстанції, несе повний тягар доказування того, що збудник інфекції передався через інфузію. [27]
Згідно з повідомленнями преси, кілька людей у клініці в Лас-Вегасі заразилися вірусами гепатиту або збудником СНІДу через нечисті шприци. З березня 2004 р. Співробітники "Центру ендоскопії Південної Невади", згідно з інструкціями директора клініки, кілька разів застосовували одноразові шприци та флакони для ін'єкцій, щоб віруси могли передаватися таким чином. Скандал виявився, коли у лютому 2008 року відповідальному району було повідомлено про шість випадків гепатиту С. [28]