Гепатит В - симптоми, діагностика, терапія, жовтий список

Гепатит В викликається ВГВ і, в порівнянні з гепатитом А, може переходити в хронічне, більш-менш важке запалення печінки.

визначення

Гепатит В - це гостре запалення печінки і є вірусним гепатитом. Це викликано інфекціями вірусом гепатиту В (HBV), вірусом гепадни.

Епідеміологія

Гепатит В - одна з найпоширеніших інфекційних хвороб. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), близько двох мільярдів людей у всьому світі інфіковані ВГВ. Приблизно 240 мільйонів людей приблизно 3% всього населення світу хронічно інфіковані ВГВ. Особливо постраждали Африка на південь від Сахари та Східна Азія, серед яких 5-10% хронічно інфікованих людей, а потім Близький Схід та Індійський субконтинент - 2-5%. У Західній Європі та Північній Америці це менше 1%. В Європі кількість людей, хронічно інфікованих ВГВ, становить, за оцінками, 13,3 млн. Осіб, або 1,8% населення Північної Європи. Щороку близько 600-900 000 людей прямо чи опосередковано помирають від гострого або хронічного гепатиту В.

За даними з 2008 по 2011 рік, для Німеччини підозрюється 0,3% хронічно інфікованих людей у віці від 18 до 79 років. У певних групах ризику та серед людей з міграційним фоном поширеність становить близько 3,6%. Групи ризику включають споживачів наркотиків, які вживають наркотики внутрішньовенно, сексуальних туристів, розпусних гетеросексуалів або гомосексуалів, людей із татуюваннями, реципієнтів крові та препаратів крові та хворих на діаліз. Кількість випадків знову значно зросла з 2015 року. Захворюваність у 2018 р. Становила 4507 випадків по всій країні і, отже, вище, ніж у попередньому році.

причини

Гепатит В викликається вірусом гепатиту В, невеликим огородженим вірусом гепадні (Fam. Hepadnaviridae). Він складається з кількох частин: нуклеозид основного антигену гепатиту В (HbcAg) з ДНК, ліпід-вміщуюча оболонка з поверхневим антигеном (HbsAg) та антиген оболонки (HbeAg). Існує дев’ять різних генотипів, A-I, кілька субгенотипів та вісім підтипів HbsAg. В Європі в основному зустрічаються генотипи А2 і D.

Патогенез

ВГВ передається через заражену кров, продукти крові, статевим або перинатальним шляхом. Він міститься майже у всіх рідинах організму. Близько 65%, більшість нових інфекцій гепатиту В у Німеччині передаються статевим шляхом, а потім 20% через кров, препарати крові або забруднені інструменти, такі як спільні голки, споживачами наркотиків. Перинатальна передача в Німеччині рідкісна, оскільки всі вагітні жінки проходять тест на HbsAg після 32-го тижня вагітності, що може зменшити передачу під час пологів.

Інфекція гепатитом В має кілька фаз. Перша фаза - це сильно реплікативна фаза: після зараження людини вірус зв’язується з рецептором на власних клітинах печінки організму. Він поглинається клітиною шляхом ендоцитозу, транспортується до клітинного ядра і розпаковується там (без покриття). Неповний ланцюг ДНК вірусу доповнюється вірусною полімеразою. Багато стадій попередника вірусу виникає, так звані прегеноми, які виділяються в клітинну плазму. Там ваша РНК перетворюється на ДНК, навколо ДНК вірусу складається оболонка, а готові віруси знову вивільняються за допомогою екзоцитозу. Разом з вірусами виділяється HBeAg, розчинний білок, який служить маркером для зараження гепатитом В. Якщо HBeAg підвищений, вірус розмножується, а віремія висока. У цей момент пацієнт важко інфекційний. В цей час у крові спостерігається підвищення рівня трансаміназ, HBsAg, HBeAg та HBV-ДНК.

У другій фазі, пізній фазі низької реплікації, виробляється лише HBsAg. Відбувається сероконверсія: антитіла утворюються проти HBeAg, титр HBeAg падає, а титр анти-HBe підвищується. Трансамінази в крові часто знижуються до нормального рівня. HBsAg та анти-HBe все ще підвищені. Чи все ще можна виявити ДНК ВГВ, різниться.

Третя фаза, фаза загоєння, характеризується тим, що HBsAg та HBV-ДНК більше не можуть бути виявлені в крові.

У більшості випадків організму вдається імунологічно контролювати інфекцію HBV на ранній стадії. IFN-γ та TNF-α зменшують навантаження ДНК HBV у крові ще до того, як захворювання може спалахнути. Як результат, багато інфекцій протікають безсимптомно і залишаються непоміченими для постраждалих. Якщо спалах все-таки відбувається, поліклональні та мультиспецифічні активовані клітини CD8 + атакують та знищують інфіковані клітини печінки. З одного боку, це починає загоєння. З іншого боку, спостерігається також загибель клітин у печінці та симптоми гострого гепатиту. Якщо достатня кількість цитотоксичних Т-лімфоцитів та допоміжних клітин TH1 не може бути сформована та завербована, інфекція HBV може стати хронічною. Результатом є хронічний гепатит.

Вперше вірус можна виявити в крові приблизно через шість тижнів після зараження. Однак інкубаційний період становить від 45 до 180 днів, в середньому близько 60-120 днів.

Симптоми

Вірус гепатиту В має тривалий інкубаційний період. Після зараження проходить від двох до шести місяців, щоб з’явилися перші симптоми. Близько 65% випадків у дорослих протікають абсолютно безсимптомно.

Приблизно у третини заражених розвивається гострий гепатит, який заживає. Симптоми тут, як і у всіх вірусних гепатитів, є неспецифічними: подібні на грип симптоми, такі як лихоманка, виснаження та втома, але також біль у верхній частині живота, відчуття тиску під правою реберною дугою, втрата апетиту аж до відрази до їжі, запаморочення та блювота. У 10-20% пацієнтів виникають висипання, проблеми з ревматоїдними суглобами, панцитопенія, міалгії, синдром Гійєна-Барре, артралгії, нодоза панартеріїту, синдром Сікки, мембранний гломерулонефрит, неврит, периферичні полінейропатії або неврологічні, серцеві або гематологічні симптоми. Класична жовтяниця, жовтяниця, виникає через два-чотирнадцять днів. Печінка збільшена і груба. Переважна більшість інфекцій заживає повністю.

Приблизно у 1% пацієнтів розвивається фульмінантний гепатит з гострою печінковою недостатністю. Ці пацієнти мають високий ризик смерті від гепатиту В.

Хронічний гепатит В

Якщо титр HBsAg залишається виявляти в сироватці більше шести місяців, говорять про хронічну інфекцію. Це збільшує ризик цирозу печінки та карциноми печінки. Захворювання протягом тривалого часу має мало симптомів і стає чітко симптоматичним лише на кінцевій стадії.

Діагностика

Через тривалу фазу інкубації, якщо є підозра на гепатит, історія хвороби триває принаймні протягом останніх шести місяців. Потім проводиться лабораторна діагностика. Клінічно гепатит В не відрізняється від інших вірусних гепатитів.

HBsAg, анти-HBs, анти-HBc-IgM, анти-HBc-IgG, HBeAg, анти-Hbe, HBV-ДНК та трансамінази можна визначити в лабораторії. При гострій інфекції гепатиту В збільшуються HBsAg, анти-Hbc-IgM, HbeAg, трансамінази і, можливо, також HBV-ДНК. Його легко можна відрізнити від зціленого гепатиту В, оскільки там підвищені лише анти-Hbs, анти-Hbc-IgG та анти-Hbe. Анти-HBs можна виявити лише тоді, коли HBsAg був елімінований у крові і загоєння вже розпочато. ДНК HBV можна виявити як найраніший маркер. Це може бути доведено за два-чотири тижні до HBsAg. Особливо HbeAg та anti-Hbe мають прогностичну значимість. Якщо їх збільшити, вірус сильно розмножується. Пацієнт дуже інфекційний.

Якщо є підозра на гепатит В, першим кроком є скринінг на HBsAg та загальний анти-HBc (IgM та IgG). Якщо значення HBsAg позитивне, визначаються інші маркери. Якщо IgM анти-HBc підвищений, присутній гострий вірусний гепатит. Анти-HBs вказує на те, що інфекція зажила або просто заживає. HBeAg служить прогностичним маркером і сурогатним параметром для фази - висока реплікативна або пізно низька реплікативна - зараз інфекція знаходиться в.

Якщо гепатит В вже перейшов у хронічну форму, HBsAg, анти-Hbc-IgG, HbeAg, HBV-ДНК та трансамінази збільшуються. На відміну від цього, якщо у вас була інфекція, підвищується лише IgG проти Hbc.

терапія

Гостра інфекція гепатиту В зазвичай заживає спонтанно. Тому проводиться симптоматичне лікування. У гострій фазі може бути корисним постільний режим та дієта з високим вмістом вуглеводів та знежирених продуктів. Противірусна терапія застосовується лише при порушенні функції печінки або фульмінантному курсі. Падіння швидкого значення нижче 50% або обмежений синтез печінки можуть служити показниками. Якщо курс фульмінантний, пацієнтів слід підключити до центру трансплантації на ранній стадії, щоб забезпечити їм найкращий можливий догляд.

Для того, щоб виявити хронізацію на ранній стадії, слід проводити лабораторну перевірку кожні три місяці, поки титр HBsAg не стане негативним і анти-HBs не опуститься нижче 10 МО/л.

Хронічний гепатит

Інакше йде справа з хронічною інфекцією гепатиту В. Оскільки це збільшує ризик гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) та цирозу печінки, усіх пацієнтів з хронічною інфекцією HBV слід лікувати. Хронічна інфекція HBV присутня лише в тому випадку, якщо титр HBsAg був позитивним протягом більше шести місяців.

Лікування проводиться за допомогою противірусної терапії відповідно до рекомендацій, або ПЕГ-інтерфероном α, або противірусними речовинами. Метою терапії є часткова або повна сероконверсія або принаймні одна HBV-ДНК нижче межі виявлення:

Терапія інтерфероном-α триває від 24 до 48 тижнів. Пегінтерферон вводять пацієнту раз на тиждень. Приблизно у 40% пацієнтів ця терапія може зупинити повністю розмноження вірусу. Трансамінази знову нормалізуються. Якщо терапія не виявляє принаймні часткового успіху у пацієнтів з HBeAg протягом дванадцяти тижнів (HBsAg> 20000 МО/мл або загальне зниження титру HBsAg), терапію слід припинити. Терапія інтерфероном-α пов’язана зі значними побічними ефектами. Тому його не можна застосовувати при запущеному або декомпенсованому цирозі печінки відповідно до В/В дитини або під час вагітності. В якості альтернативи тут може бути проведена противірусна терапія нуклеозидними та нуклеотидними аналогами (противірусні засоби).

Терапія віростатом зменшує вірусне навантаження. Він застосовується, коли терапія інтерфероном-α не може бути використана через побічні ефекти, протипоказання або недостатню ефективність. Навіть пацієнти з низькою запальною активністю отримують лікування противірусними препаратами. Застосовують ентекавір, тенофовір, телбівудин або ламівудин. Тенофовір - це противірусний препарат, що застосовується у вагітних жінок, для яких терапію не можна відкладати до народження дитини. Однак у ВІЛ-позитивних пацієнтів без терапії ВІЛ слід вибрати один із чотирьох інших противірусних препаратів, оскільки в іншому випадку може розвинутися резистентність до ВІЛ. Ламівудин і телбівудин також рідко застосовуються, оскільки вони, як відомо, сприяють стійкості.

Терапія триває щонайменше дванадцять місяців, поки не відбудеться принаймні часткова сероконверсія HBeAg до анти-HBe. Приблизно в 50% випадків спостерігається рецидив протягом дванадцяти місяців, і віруси знову розмножуються. Вважається, що терапія закінчилася лише тоді, коли відбулася повна сероконверсія. Тобто HBsAg є негативним, а анти-HBs позитивним. Оскільки цього часто неможливо досягти, хронічна інфекція ВГВ зазвичай призводить до постійної противірусної терапії.

прогноз

Більше ніж у 90% здорових дорослих пацієнтів інфекції HBV заживають повністю. 65% інфекцій протікають безсимптомно, а постраждала людина нічого не помічає від інфекції. Однак для того, щоб виявити хронізацію на ранній стадії, слід перевірити всіх пацієнтів з інфекцією HBV, щоб визначити, чи показано лікування.

Близько 5% дорослих, інакше здорових пацієнтів, стають носіями HBsAg. Тобто вони все ще заражені і або розвивають хронічний гепатит, або є безсимптомними носіями. У хворих на гемодіалізі ця частка становить до 30%, у імунодепресованих реципієнтів трансплантації нирки до 50%, у новонароджених від інфікованих ВГВ матерів більше 90%, у споживачів наркотиків до 20%, у немовлят близько 70% та у маленьких дітей приблизно. 35%.

Хронічний гепатит

З пацієнтів із хронічною реплікативною інфекцією HBV з гепатитом у 20% розвивається цироз печінки, а у 3% - HCC протягом десяти років. Чим вище вірусне навантаження, тим вищий ризик розвитку HCC. Тому цих пацієнтів слід обстежувати кожні шість місяців за допомогою ультразвукового дослідження та визначення AFP.

40% пацієнтів, які отримують лікування пегінтерфероном, досягають часткової сероконверсії після закінчення терапії, що пов'язано з тим, що віруси більше не розмножуються. Під час противірусної терапії противірусними препаратами HBV-ДНК в більшості випадків може бути виставлена нижче межі виявлення. Однак для цього часто потрібна тривала противірусна терапія. Часткова сероконверсія є успішною лише приблизно у 20% пацієнтів з противірусною терапією, повна сероконверсія лише у 8%.

профілактика

вакцинація

Як і гепатит А, ви можете робити щеплення проти гепатиту В. Вакцину можна вводити одновалентно, тобто окремо, у комбінації у вигляді шестиразової вакцини проти правця, дифтерії, поліомієліту, кашлюку та Hib або в поєднанні з гепатитом А. Сьогодні дітям проводять базову імунізацію за схемою STIKO протягом першого року життя. Для цього потрібні чотири дози вакцини у віці двох, трьох, чотирьох та одинадцяти-чотирнадцяти місяців. Молоді люди, які ще не щеплені, можуть робити щеплення до 18 років. Для цього потрібні три дози вакцини. Графік щеплень залежить від виробника. Люди старше 18 років вакцинуються лише за наявності ризику для здоров’я чи роботи. Сюди входять люди, які страждають імунітетом, або люди з основним захворюванням, яке, імовірно, може сприяти тяжкому перебігу ВГВ, поліцейські, співробітники медичних служб та закладів з високим ризиком опромінення та під час певних поїздок. В даний час STIKO не рекомендує бустер після базової імунізації або вказаної вакцинації.

Людям з групи ризику слід перевіряти титр анти-HBs кожні десять років і робити повторну вакцинацію, якщо значення падає нижче 100 МО/л. Те саме стосується людей, які щепились лише у підлітковому або дорослому віці, оскільки рівень низьких та тих, хто не відповів, тут вищий. Якщо цільового значення титру анти-HBs щонайменше 100 МО/л не вдається досягти, вакцинацію продовжують до вимірювання достатнього титру.

Профілактика після експозиції

Післяекспозиційна профілактика (PEP) може знадобитися після травм голкою, контакту зі слизовими оболонками або пошкодженою шкірою та HBsAg-позитивною кров’ю. Новонароджені, матері яких є HBsAg позитивними або мають невідомий статус HBsAg, також потребують PEP з вакциною HB та імуноглобуліном HB протягом дванадцяти годин після народження. Повністю вакциновані люди, титр яких становив щонайменше 100 МО/л протягом останніх десяти років, виключаються з ПЕП.

Заходи гігієни

Щоб запобігти неконтрольованому поширенню ВГВ, існують гігієнічні протоколи поводження з потенційно інфекційними матеріалами, такими як кров або сперма. При кожному контакті необхідно носити захисні рукавички. Якщо можуть розвинутися забруднені краплі, слід також носити захисну сукню або фартух, захист для рота і носа, захисні окуляри або маску для обличчя.

Пацієнтам з активною інфекцією HBV слід подбати про те, щоб у домашніх умовах не ділитися нігтьовими ножицями, зубними щітками, бритвами тощо. Презервативи слід постійно використовувати під час статевого акту для захисту статевих партнерів. Стоматологи та інший лікуючий медичний персонал також повинні бути проінформовані про зараження ВГВ.