Гіпонатріємія є електролітним розладом - занадто багато води в організмі
Гіпонатріємія - найпоширеніший електролітний розлад. Це майже завжди є наслідком надлишку вмісту води в організмі по відношенню до вмісту солі в організмі в результаті як адекватного, так і неадекватного вивільнення антидіуретичного гормону аргініну вазопресину (АВП). Гостра та хронічна гіпонатріємія можуть проявлятися клінічно, хоча симптоми тут часто є більш неспецифічними та менш вираженими.
Причин гіпонатріємії багато. Точні міркування щодо диференціальної діагностики важливі, оскільки з цього випливає стратегія лікування. На додаток до причинно-наслідкової терапії, вона, як правило, складається з введення об’єму рідини, обмеження рідини або введення гіпертонічної рідини. Крім того, для лікування хронічної гіпонатріємії все частіше використовуються антагоністи AVP-рецепторів-2, так звані ваптани.
Порушення водного і натрієвого балансу
Зміни позаклітинного об'єму можуть бути пов'язані з нормальною (ізотонічною), зниженою (гіпотонічною) та підвищеною (гіпертонічною) концентрацією натрію. Ізотонічний об'ємний дефіцит із втратою ізотонічної рідини з позаклітинного простору виникає при втраті крові, блювоті, діареї, поліуричній нирковій недостатності та секвестрації рідини в третьому просторі (випоти при перитоніті або панкреатиті). При ізотонічному надмірному обсязі набряки утворюються внаслідок накопичення ізотонічної рідини у позаклітинному просторі у разі серцевої недостатності, цирозу печінки, нефротичного синдрому або ниркової недостатності. Для обох ізотонічних змін Na +, CP та осмолярність у сироватці крові та внутрішньоклітинний об'єм є нормальними.
При гіпонатріємії внутрішньо- та позаклітинний простір майже завжди є гіпотонічними. Клінічно значуща гіпонатріємія становить 6 мосмоль/кг Н20, один говорить про збільшення осмотичної щілини.
Зміни, що супроводжуються гіпернатріємією, завжди означають, що додатковий та внутрішньоклітинний простори є гіпертонічними. Якщо через терапевтичні заходи занадто швидко знизити концентрацію натрію, вода може надходити в клітини. Через збільшення обсягу клітин, що виникає, тоді існує ризик набряку мозку.
На що слід остерігатися при порушенні електроліту?
Гіпонатріємія, що визначається як концентрація натрію в плазмі менше 135 ммоль/л, є дуже поширеним розладом, який зустрічається приблизно у 22% всіх госпіталізованих пацієнтів. Це майже завжди є результатом збільшення концентрації АДГ в крові та/або підвищення ниркової чутливості до АДГ при одночасному прийомі вільної води.
Отже, більшість людей з гіпонатріємією мають надлишок вільної води, а не дефіцит натрію. Отже, додавання лише натрію в цих випадках не має сенсу, оскільки немає дефіциту натрію, а, скоріше, надлишку води. Важливим винятком є гіпонатріємія через поглинання занадто мало розчинених речовин (див. Нижче) або через втрату ниркової солі, як при первинній недостатності надниркових залоз. Лише в цих випадках прийом кухонної солі має патофізіологічний сенс. Патофізіологія надмірної або неадекватної відповіді АДГ відрізняється у пацієнтів з гіпонатріємією залежно від EZFV. Отже, залежно від історії хвороби та стану об’єму, гіпонатріємія діагностично поділяється на три групи: гіповолемічна, еуволемічна та гіперволемічна гіпонатріємія (малюнок нижче). Ця класифікація є важливою для розуміння та лікування гіпонатріємії: гіповолемічна форма має справжній дефіцит натрію, еуволемічна форма має більш-менш збалансований загальний вміст натрію в організмі, а гіперволемічна форма навіть збільшує загальний вміст натрію в організмі.
Як лікар може лікувати гіпонатріємію?
Основну причину гіпернатріємії слід виправити або виправити, наприклад, прийом ліків, гіперглікемія, гіперкальціємія, гіпокаліємія або діарея. Процедура корекції гіпернатріємії зведена в таблиці нижче. Важливо повільно виправляти гіпернатріємію, щоб уникнути набряку мозку; Метою має бути компенсація розрахункового дефіциту вільної води протягом 48 годин. Концентрацію натрію в плазмі не слід коригувати більш ніж на 10 ммоль/день, що може зайняти більше 48 годин при важкій гіпернатріємії (> 160 ммоль/л). Рідкісним винятком є гостра гіпернатріємія (уникати 10 ммоль/добу.
За допомогою кліренсу без сечі води без електролітів (Auflilstung вище) можна оцінити щоденну стійку втрату вільної води при нефрогенному або центральному нецукровому діабеті, який необхідно компенсувати щодня.
На жаль, при лікуванні та діагностиці цього складного розладу часто допускаються багато помилок, які, як правило, базуються на хибному припущенні, що гіпонатріємія зазвичай спричинена дефіцитом натрію. Однак це стосується лише досить рідкісної гіповолемічної форми. Однак у більшості випадків гіпонатріємія свідчить про надлишок води, натрій у цих випадках «розбавляється» у занадто великій кількості води. Простий клінічний поділ на еуволемічну та гіперволемічну форми дуже швидко допомагає в етіологічній класифікації. На жаль, занадто часто, не знаючи патофізіології, навіть при гіперволемічній та евволемічній формах спочатку вводять NaCl (у вигляді таблеток, настоїв або солоної їжі) для усунення передбачуваної нестачі натрію.
На жаль, ця процедура абсолютно помилкова і може також загрожувати життю пацієнта. Тому, незважаючи на всю невідкладність, перед початком терапії завжди слід реєструвати об’єм пацієнта та, отже, етіологію основного розладу.
Терапія гіпонатріємії
Терапія гіпонатріємії базується на трьох важливих міркуваннях. По-перше, терміновість та цілі терапії визначаються наявністю симптомів та/або їх вираженістю. Симптоми гострої гіпонатріємії (табл. 63-2) варіюються від головного болю, нудоти та/або блювоти до судом, порушення свідомості та центрального защемлення. Якщо хронічна гіпонатріємія існує більше 48 годин, важкі симптоми зустрічаються рідше. По-друге, при хронічній гіпонатріємії існує ризик осмотичного демієлінізуючого синдрому (ОРВ), також відомого як понтієвий мієліноліз, якщо концентрація натрію в плазмі збільшується на> 8-10 ммоль/л протягом перших 24 годин та/або більше протягом перших 48 годин більше 18 ммоль/л.
По-третє, реакцію на такі втручання, як введення гіпертонічного або фізіологічного сольового розчину та антагоністів вазопресину, важко передбачити, тому супутній контроль концентрації натрію в плазмі є обов’язковим для супроводу коригуючої терапії. Після того, як було визначено терміновість корекції концентрації натрію в плазмі крові та розпочато відповідну терапію, основну увагу слід зосередити на лікуванні або усуненні основної причини. У пацієнтів з еуволемічною гіпонатріємією внаслідок SIADH, гіпотиреозу або вторинної надниркової недостатності концентрація натрію в плазмі збільшується після успішного лікування основного захворювання.
Однак не всі причини SIADH одразу є оборотними, тому необхідні фармакологічні заходи для підвищення концентрації натрію в плазмі крові (див. Нижче). Гіповолемічна гіпонатріємія (тобто введення сольових розчинів має сенс лише при розладах із зменшенням загального вмісту натрію в організмі) реагує на внутрішньовенне гідрування ізотонічного фізіологічного сольового розчину тим, що концентрація АДГ швидко падає і настає сильний водний діурез. Якщо є дані про хронічну гіпонатріємію, яка існує більше 48 годин, часто корекція повинна бути повільнішою (див. Нижче). Гіперволемічна гіпонатріємія внаслідок застійної серцевої недостатності часто реагує на кращу терапію основної кардіоміопатії, наприклад Б. про додаткове введення або вищу дозу інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ).
У свою чергу, пацієнти з гіпонатріємією через пивну потаманію та недостатнє всмоктування розчинених речовин дуже швидко реагують на внутрішньовенне введення фізіологічного сольового розчину та відновлення нормальної дієти. Важливо, що у пацієнтів з пивною потаманією існує дуже високий ризик розвитку ОРВ через супутню гіпокаліємію, алкоголізм та недоїдання, а також через високий ризик надмірної корекції концентрації натрію в плазмі крові.
Дренаж - це порядок дня
Дренаж давно є наріжним каменем терапії хронічної гіпонатріємії. У евгідрованих або об’ємно перевантажених пацієнтів введення NaCl лише призводить до подальшого збільшення загального натрію в організмі, не вирішуючи основної проблеми. Однак для пацієнтів, які майже не виділяють безелектролітну воду, необхідне агресивне зменшення кількості пиття, що важко переносити пацієнтам із SIADH, оскільки у цих пацієнтів відчуття спраги також неадекватно посилюється. Коефіцієнт сечі/плазми електролітів (сеча [Na +] + [K +]/плазма [Na +]) може бути використаний як швидкий індикатор кількості виведеної безелектролітної води. У пацієнтів з коефіцієнтом> 1 кількість пиття слід обмежувати більш агресивно (2 л/добу) і ретельно контролювати концентрацію натрію в плазмі.
Незважаючи на те, що ці речовини схвалені для лікування будь-якої гіпонатріємії, крім гіповолемічної та гострої форм (в Європі лише для лікування СІАДГ в даний час вивчаються інші показання), клінічні показання досі незрозумілі. Пероральний толваптан, мабуть, найкраще підходить для лікування значного та стійкого SIADH (наприклад, дрібноклітинного раку легенів), який не реагував на обмеження води та/або пероральне введення фуросеміду та таблеток солі. Підвищене значення печінки (значення AST та ALT) було описано при тривалому застосуванні толваптану. Якщо є підозра на пошкодження печінки, толваптан слід негайно припинити.
Лікувати гостру гіпонатріємію у лікаря
Гостру симптоматичну гіпонатріємію лікують гіпертонічним 3% -ним сольовим розчином (513 ммоль/л), щоб гостро збільшити концентрацію натрію в плазмі на 1–2 ммоль/год і в цілому 4–6 ммоль/л. Здебільшого цього помірного збільшення достатньо для полегшення важких гострих симптомів. Тоді застосовуються корекційні вимоги щодо «хронічної» гіпонатріємії (див. Нижче). Для оцінки кількості гіпертонічного сольового розчину було розроблено численні рівняння. Традиційно спочатку обчислюється дефіцит натрію (Na + дефіцит = 0,6 × маса тіла × [цільова концентрація натрію в плазмі - початкова концентрація натрію в плазмі]), а потім необхідна швидкість корекції. Незалежно від методу, використовуваного для розрахунку швидкості корекції, збільшення концентрації натрію в плазмі під час лікування гіпертонічним сольовим розчином часто дуже важко передбачити через швидкі зміни основної фізіології. Отже, концентрацію натрію в плазмі крові слід визначати кожні 2–4 години під час лікування та відповідно коригувати терапію.
Допоміжна доставка кисню та вентиляція важливі для пацієнтів з гострою гіпонатріємією, у яких розвивається гострий набряк легенів або гіперкапнічна дихальна недостатність. Для лікування гострого набряку легенів внутрішньовенно вводять петльові діуретики, які одночасно сприяють виведенню вільної води, оскільки порушують ниркову систему протитокового розмноження. Антагоністи вазопресину не схвалені для лікування гострої гіпонатріємії.
Лікуйте хронічну гіпонатріємію у лікаря
При хронічній гіпонатріємії швидкість корекції повинна бути порівняно нижчою (5/5 (3 голосів)
Постійно нові внески
Ми пропонуємо професійно перевірену інформацію про стан здоров’я, яка написана зрозумілою мовою. Ми показуємо детальну інформацію про показники крові, лабораторні показники та описуємо захворювання та їх симптоми, в деяких випадках є також терапевтичні варіанти. Текстовий та графічний вміст цього порталу постійно розширюється, щоб ви могли знайти багато інформації про стан здоров’я тут та на нашій сторінці у Facebook.