Гіпотонія після їжі, невизнана особа - Swiss Medical Review
резюме
В даний час постпрандіальна гіпотензія (ППГ) визнана клінічним угрупованням, яке в основному вражає людей похилого віку з артеріальною гіпертензією. Це також пов’язано з діастолічною серцевою недостатністю, хворобою Паркінсона, діабетом та будь-якими порушеннями функції вегетативної нервової системи. Діагностика базується на падінні систолічного артеріального тиску (СД) понад 20 мм рт.ст. або будь-якому симптоматичному падінні СД протягом двох годин після початку прийому їжі. Запаморочення, астенія, непритомність та падіння у постпрандіальний період повинні викликати підозру щодо ППГ. Незважаючи на вищу частоту, ніж ортостатична гіпотензія, ППГ менш затребуваний. Соціально-економічні наслідки, пов'язані з падіннями, вимагають кращого скринінгу на показники PPH як у лікарні, так і в амбулаторних умовах.
Вступ
Гіпотензія після їжі (PPH) визначається як падіння систолічного артеріального тиску (SBP) щонайменше на 20 мм рт.ст., коли ви лежите протягом двох годин після початку прийому їжі. Деякі автори розширюють це визначення, включаючи будь-яке падіння АТ нижче 90 мм рт. Ст., Коли АТ перед їжею більше 100 мм рт. Вперше PPH був описаний у пацієнта з гіпертонічною хворобою, а потім у пацієнтів, які страждають від дисфункції вегетативної нервової системи. Тільки з 1983 року, після опитування гериатричного населення (87 ± 1 рік), ППГ розглядається як патологія у літніх людей. 1
PPH асоціюється із збільшенням частоти падінь, синкопе, інсульту, інфаркту міокарда та навіть смертності серед літніх людей (PA). 2 Падіння та синкопа 1,3 є частою причиною госпіталізації в геріатричні установи 4,5, і їх медичні та соціально-економічні наслідки численні. 6 Вісімдесят три відсотки пацієнтів з артеріальною гіпертензією з безсимптомним падінням АТ після їжі більше 10 мм рт. Ст. Мають ураження білої речовини (лейкоаріоз), на відміну від 44% пацієнтів з гіпертонічною хворобою без ППГ. 7 PPH часто клінічно плутають з ортостатичною гіпотензією (HO), з якою він має спільний судинорозширювальний механізм та зв'язок гіпертонії та віку. Однак PPH є більш підступним, його симптоми більш нетиповими, а причинно-наслідкові зв’язки з часом віддалені. У геріатричних установах доглядачі частіше сприймаються до HO, ніж до PPH, поширеність яких до цього часу була занижена: 38% інституціоналізованих AP страждають від PPH і лише 23% від HO. 8
Етіологія та фізіопатологічні механізми
Падіння середнього АТ у першу годину після їжі є нормальним явищем або, принаймні, спостерігається у переважної більшості ПА (L 65 років), навіть здорового. 9 Саме акцентуація цього явища внаслідок дисбалансу між постпрандіальною вазодилатацією та компенсаторними механізмами характеризує PPH.
Існує кілька фізіологічних механізмів, призначених для компенсації зменшення периферичного опору і, отже, для запобігання PPH.
Хвороба Паркінсона - особливо складна ситуація. PPH, очевидно, частіше зустрічається у пацієнтів з Паркінсоном (включаючи тих, хто не отримував лікування), ніж у здорових (82% проти 41%). Симптоматичний чи ні, PPH суттєво корелює з тяжкістю захворювання. 24 Цю сприйнятливість можна пояснити зменшенням секреції дофаміну та гіперчутливістю дофамінергічних рецепторів, відповідальних за посилене постпрандіальне вісцеральне розширення судин. 24 Антипаркінсонічні препарати, ймовірно, пригнічують компенсаторні механізми вегетативної системи 25-28 і тим самим збільшують частоту розвитку ППГ. 24 Крім того, леводопа має центральний гіпотензивний ефект 29, а також зменшує захисний ефект системи ренін-ангіотензин-альдостерон (RAA), 1 таким чином беручи участь у PPH у пацієнтів з БД.
Клінічні прояви та діагностика
PPH проявляється запамороченням, астенією, відчуттям порожньої голови, нудотою, скотомою, нечіткою мовою, синкопею та падіннями. Ангіна або транзиторна ішемічна атака (ТІА) може бути наслідком значного падіння артеріального тиску. 1,2 Проте PPH часто протікає безсимптомно. 8 Симптоми частіше спостерігаються при додаванні супутніх захворювань, таких як гіпертонія, серцева недостатність та хвороба Паркінсона. 8
Поява симптомів залежить від компенсаторної здатності мозкової саморегуляції. 1,30 Оскільки гіпертонія підвищує поріг мозкової перфузії, ППГ може бути симптоматичним при відносно невеликому падінні артеріального тиску. 1,30 Навпаки, пацієнти з дисфункцією вегетативної системи та без порушення церебральної ауторегуляції можуть витримувати більші перепади артеріального тиску (до 70 мм рт. Ст.) Без клінічних проявів. 1.30
Зниження SBP проявляється переважно через 45-60 хвилин після прийому їжі 1 і переважає вранці. 3.31 Сьогодні вранці переважання визнають не всі. Деякі автори пояснюють це падіння артеріального тиску ранковою гіповолемією через нічну поліурію, яка зменшує внутрішньосудинний об’єм і тим самим серцевий викид. 8
Популярний протокол пропонує вимірювати АТ та частоту серцевих скорочень (ЧСС) двічі перед їжею, у спокої не менше двадцяти хвилин та кожні п’ятнадцять хвилин протягом 90 хвилин після їжі. Все обстеження проводиться сидячи, імітуючи природне положення, але не може виключити компонент ортостатичної гіпотензії. 1 Деякі автори рекомендують проводити ці вимірювання вранці або опівдні. 31 У зв’язку з коливанням цього явища з кожним днем, пропонується документувати падіння рівня АТ більше ніж на 20 мм рт.ст. більше ніж один раз перед постановкою діагнозу. 3 За відсутності консенсусу в літературі, наша практика полягає у вимірюванні ЧСС і АТ до і через 45-60 хвилин після сніданку або обіду в положенні лежачи, два рази або навіть три рази. Цей спрощений протокол все ще вимагає формальної перевірки, але нам здається і ефективним, і досить простим, щоб бути сумісним із щоденною клінічною практикою.
Гіпотонія після їжі та супутні захворювання
PPH асоціюється з деякими супутніми захворюваннями, які особливо часто зустрічаються у пацієнтів літнього віку (табл. 1). Важко відрізнити наслідки нормального старіння на регуляцію АТ після їжі від тих, що спричинені супутніми захворюваннями у людей похилого віку. Дійсно, поширеність PPH у суб'єктів без супутніх захворювань коливається від 0 до 41% залежно від дослідження! 24,32 Незалежно від цього, розумно націлити скринінг на ППГ у пацієнтів з однією або кількома супутніми захворюваннями, описаними нижче.
Систолічна гіпертензія (гіпертонія)
У будь-якому віці PPH частіше зустрічається у пацієнтів із систолічною гіпертензією, ніж у нормотензивних пацієнтів. 1 Систолічна гіпертензія властива старінню. 33 Дослідження в геріатричній когорті продемонстрували пропорційну залежність між ПРП перед їжею та зниженням СД після їжі після сніданку. 3
Діастолічна серцева недостатність
У двадцяти чотирьох - 55% геріатричних хворих з діастолічною серцевою недостатністю присутній PPH. 1,30,31 Пацієнти літнього віку з діастолічною серцевою недостатністю особливо залежать від обсягу циркуляції крові та серцевого навантаження для підтримки адекватного АТ. 1 Отже, припинення лікування, яке зменшує попереднє навантаження, наприклад, діуретики петлевого типу, значно зменшує падіння постпрандіального СД у пацієнтів з діастолічною серцевою недостатністю. 34
Діабет
Поширеність PPH у хворих на цукровий діабет 2 типу коливається між 30% -40%. Подібних даних не існує щодо діабету типу 1. PPH часто асоціюється з протеїнурією або ретинопатією. Крім того, це суттєво корелює з наявністю та тяжкістю діабетичної вегетативної нейропатії. 1
Хронічна ниркова недостатність
PPH часто ускладнює термінальну стадію захворювання нирок і стає симптоматичним після сеансу гемодіалізу. Спільними механізмами, здається, є дисфункція вегетативної системи через уремію та зменшення внутрішньосудинного об'єму. 1
Підтримується
Лікарська
Деякі препарати згадуються в літературі як потенційно корисні. Октреотид, речовина, подібна до соматостатину, що вводиться за 30 хвилин до їжі, продемонстрував певну ефективність. Однак вартість та часті та болісні ін’єкції ставлять під загрозу його використання. 1 Показано, що попередник норадреналіну, 3,4-DL-трео-дигідроксифенілсерин, є корисним. Натомість використовуються інші молекули за аналогією з лікуванням ортостатичної гіпотензії, такі як мідодрин, флудрокортизон та індометацин. 1
PPH можна знизити за допомогою харчових волокон (Guar Gum), призначених для уповільнення спорожнення шлунка. 13,15 Те саме стосується акарбози, якщо інсулінозалежний діабет ускладнює ППГ. 36
Щодо антигіпертензивного лікування, поточні дані не є явними. PPH не є протипоказанням для лікування гіпертонії. 1,37 Однак слід бути обережним при призначенні будь-якого лікування, яке зменшує серцеві навантаження на ПА, таких як діуретики та нітрати. 34,38 Подібним чином, СІЗЗС та нейролептики погіршують рівень PPH. 37
Немедикаментозне
Сучасна відсутність медикаментозного лікування, яке можна широко застосовувати, робить роль нефармакологічних втручань суттєвою. Сенсибілізація пацієнта щодо підвищеного ризику нездужання в перші дві години після їжі і особливо в другій півгодини є дуже важливою. 1 Також були продемонстровані інші стратегії, такі як подовження після їжі, 1,10 або навіть амбулація після їжі 39. Уникайте введення антигіпертензивних препаратів перед сніданком, а вибір на обід вдень або навіть ввечері здасться логічним, проте ніколи не демонструється.
Регулювання кількості та складу страв є найбільш широко визнаним терапевтичним заходом у літературі. Рекомендується вводити кілька разів на день, з низьким вмістом вуглеводів. 1 Встановлено, що ті, що містять 25 г вуглеводів, є значно менш гіпотензивними, ніж ті, що містять понад 65 г вуглеводів. 10 Однак дотримання цього терапевтичного заходу часто є посереднім, оскільки воно обмежує та засмучує з точки зору смаку. Більше того, це часто виявляється в суперечності з необхідністю підтримувати достатню кількість білково-калорійних споживань у ПА. У цьому контексті підкреслимо потенційно сприятливий ефект розділеного прийому їжі, оскільки обмеження вуглеводів стосується кожного окремого прийому їжі, а не загального щоденного споживання (триразове харчування з обмеженням = 75 г вуглеводів на день, шість обмежених прийомів їжі = 150 г вуглеводів на добу). Продемонстровано ефективність дробового харчування. 1.40
Нарешті, клініцист повинен пам’ятати про сприйнятливість ПА до гіповолемії через обмежений прийом солі та води та підвищену небезпеку зневоднення у літні періоди. 1 Неадекватне введення діуретиків, очевидно, викликає небезпеку розвитку PPH.
Висновки
PPH - це стан, який схиляє АТ до падінь та синкопе. Це важливіше і частіше симптоматичне при гіпертонічній ПА. Незважаючи на деяку епідеміологічну та клінічну схожість із ХО, не слід плутати ці дві патології, оскільки терапевтичні заходи залишаються абсолютно різними. Важливе ретельне введення препаратів, що зменшують попереднє навантаження (табл. 2). Нефармакологічні втручання, такі як часті прийоми їжі та низький вміст глюкози, є лікуванням з найкращою задокументованою ефективністю.