Глава 13 Пункт 56 - UE 3 - Нормальна сексуальність та її розлади

I. Щоб зрозуміти

II. Основні статеві розлади

III. Як підійти до розладу сексуальності ?

Визначте основні статеві розлади.

Визначте органічний стан за наявності статевого розладу.

Знання того, як вирішити питання сексуальності під час консультації.

XE "Сексуальність" П'ятнадцять - 70% жінок повідомляють про тимчасові або постійні сексуальні труднощі.

Сексуальність - це елемент якості життя, який важко оцінити.

Лікарі соромляться науково вирішувати проблему сексуальності.

Щоб жіноча сексуальність процвітала, необхідно:

• анатомічна цілісність з нейрогормональним балансом;

• вульвовестібулярна цілісність, нормальна болісність клітора;

• процвітаюче подружнє життя;

• сприятливі соціально-економічні умови;

• неушкоджене лібідо, визнання задоволення та оргазму.

Фізіологія нормального статевого акту (або еупареунії)

Він має чотири фази (рисунок 13.1):

• період збудження зі змащенням і загостренням бажання;

• сексуальне задоволення з поступовим або швидким підйомом до фази плато;

• одиночний або багаторазовий оргазм у жінок;

• фаза вирішення з відчуттям щастя та повноти.

Жіночі сексуальні відповіді за моделлю Мастерса та Джонсона.

Відповіді можуть бути різними для жінок та жінок залежно від обставин.

(Від Masters W, Johnson V. Сексуальна реакція людини. Бостон, Массачусетс: Little, Brown & Co, 1966)

B Причини сексуальних труднощів (рисунок 13.2)

Деякі умови піддають сексуальним труднощам:

• серед попередніх:

- психологічна травма, часто спричинена сексуальним насильством, яке може статися в дитинстві (переслідування, дотики, зґвалтування),

- фізична травма: вади розвитку, інфекційні захворювання, операції на статевих органах, наслідки пологів (розтягнута нейропатія, наслідки епізіотомії, набуте неправильне положення матки),

- освітні табу, образ негативної батьківської сексуальності,

- емоційна депривація, відсутність відбитка з точки зору ніжності,

- відбиток: перший негативний сексуальний досвід, підліток «не готовий», бути таким, як інші тощо.;

• негативний образ себе:

- статеві інфекції: мікотичний або герпетичний вульвіт,

- склеротрофний або ерозивний вагінальний лишай вульви,

Жіноча сексуальність. Підхід MPSC.

Термін фригідність потрібно остаточно заборонити в сексологічній лексиці: цей термін занадто зловживаний, щоб надалі використовувати.

Ми повинні диференціювати: вагінізм (первинний та вторинний), розлади бажання (первинна або вторинна анафродизія) та розлади задоволення (первинна та вторинна аноргазмія).

Вагінізм

1 Первинний вагінізм

Первинний вагінізм часто має психологічне походження. Це непрохідний спазм мускулатури промежини (важелів заднього проходу та адукторів), що робить акт вагінального проникнення неможливим.

У походження цих вагінізмів є:

• статеве виховання з релігійною строгістю, соціальною відповідністю, з виною за тілесні задоволення;

• емоційні травми: зґвалтування, інцест;

• прихована гомосексуальна тенденція;

• іноді це психологічна проблема, що спричиняє неприйняття партнера. Вагінізм символізує відмову від стосунків, які переживаються як стан неповноцінності з людиною, яку хтось зневажає.

Гінекологічний огляд неможливий (дзеркало або піхвовий дотик), і все ж еротичний статевий акт присутній із бажанням і задоволенням клітора.

Пара часто об'єднується навколо симптому і живе у відносинах пари, які можуть бути задовільними, що змушує їх консультуватися лише пізно, коли вони хочуть мати дитину.

Управління є сексологічним.

2 Вторинний вагінізм

Вторинний вагінізм слід досліджувати з органічної причини шляхом повного обстеження тазу.

Зазвичай це пов’язано з ураженням піхви. Проникнення стало неможливим в результаті травми:

• гінекологічна травма: мікотичний вагініт, трихомонадний вагініт, атрофічний вагініт менопаузи;

• акушерська травма: сльоза, погано відремонтована епізіотомія;

• ятрогенна травма: терапія кобальтом;

• травми, пов’язані з психічними та органічними причинами, страх перед пологами, гіммові вуздечки, синдром Мастерса та Аллена, передчасна еякуляція, пасивний або агресивний чоловік;

• «психологічна травма»: перелюб, емоційний шок, смерть.

3 Лікування

Це специфічне лікування органічного ураження.

За відсутності ураження органів: сеанс психосоматичного лікування:

• складається з 2–3 сеансів з анатомічним поясненням, що показує на схемах, як побудована статева система: жінка повинна бути обізнана про свої статеві органи і допомогти їй подолати своє занепокоєння; потім сеанси, коли жінка досліджує своє тіло;

• потім вона представляє свічки Хігар все більшого калібру, виконуючи скорочення та розслаблення. Коли вона досягла правильного калібру, їй пропонується самостійно дослідити піхвову порожнину вказівним пальцем. Його просять практикувати вдома вправи на скорочення і відпускання важелів на пальці;

• статевий акт можливий, коли жінка виконала цю особисту роботу над своїм тілом.

Б Анафродизія

Класичною анафродизією є відсутність бажання.

• первинні анафродизії: це жінка, яка ніколи не відчувала бажання і може навіть ігнорувати можливість цього. Співбесіда буде шукати фактори ризику сексуальних труднощів (див. Вище), наголошуючи:

- сімейна історія, умови її статевого виховання або відсутність,

- травматичні епізоди дитинства або юності. Управління буде базуватися на когнітивно-поведінковій терапії із зверненням до сексолога або нейропсихолога;

• вторинні анафродизії: вони осідають після періоду, коли бажання існувало; вони менш прийняті.

1 Основні причини

Основними органічними причинами є:

• таблетки, які іноді сприяють розладу бажання:

- порушення гормонального та нейроендокринного балансу,

- психологічні компоненти неможливо усунути: неусвідомлене бажання вагітності, втрата контролю над термінами статевого акту;

• ендокринні причини: під час менопаузи деякі жінки більше не тягнуться до сексу. Естрогенну недостатність можна виправити.

Причини більше екологічні чи психологічні, ніж органічні:

• емоційний шок від дефлорації;

• пропуск попередніх ласк: "Він ніколи не пестить мене";

• імпотенція або передчасна еякуляція чоловіка;

• шокуюча промова чоловіка;

• погано прийнята нагота;

• причиною може бути відсутність синхронізації;

• соціальні умови життя пари можуть брати участь:

- неприємне співжиття зі свекрухами,

- маленькість квартири з частим проникненням дітей;

• невірність чоловіка;

• стерильність: при статевому акті виникає відчуття непотрібності або статевий акт у визначений термін порушує сексуальність і, отже, бажання;

• жінка, яка перенесла гістеректомію;

• психотропні препарати: вони допомагають відновити баланс або викликають анафродизію.

2 Лікування

Лікування анафродизії важко:

• інформація про сексуальність;

• демонстрація фізичної нормальності для заспокоєння;

• доручити пацієнта секс-терапевту;

• ад'ювантна терапія: естрогенна терапія вторинної анафродизії, що приписується менопаузі.

C Аноргазмія

Це страждання, виражене жінкою або парою перед відсутністю досягнення інтенсивного задоволення, яке є оргазмом.

Оргазм зазвичай диференціюють на вульвокліторальний оргазм та вагінальний оргазм (деепоргазм Англосакси). Мозок є важливим статевим органом.

Насправді, оргастичне задоволення - це здобуток, що є результатом процесу еволюції, гуманізації сексуальності, що уникає потреби в суто репродуктивному вимірі.

Тому лікування аноргазмії є, по суті, психосексуальним.

Профілактика оргазмічних розладів може виникнути за ознаками гістеректомії при доброякісної патології. Збереження шийки матки може бути корисним для жінок, які визначають наявність глибокого оргазму, відомого як "перкусія".

Д Апареунія

Апареунія пов’язана з:

• вроджена відсутність піхви або синдром Рокітанського-Кюстера-Хаузера: труби та яєчники нормальні, але атрофічна матка зменшена до двох рудиментарних рогів;

• чоловічий псевдогермафродитизм із відсутністю піхви, матки та наявністю статевих залоз, які часто перебувають у позаматковій ситуації (фемінізуючі яєчка). Це повна нечутливість до андрогенів. Це повторне спадкове захворювання, пов’язане з хромосомою X. Генотип XY, статеві залози чоловічої статі. Фенотип - жіночий при народженні, решта - у статевому дозріванні з розвитком грудей та досконалою жіночою морфологією, за винятком геніталій.

У цих таблицях, На синдром Рокітанського припадає 90% вроджених вагінальних абсансів, на синдром нечутливості до андрогенів 8%, на часткову або повну вагінальну відсутність 2%.

У всіх цих випадках, є невелика нижня вестибулярна тканина, яка походить від задньої стінки сечостатевого синуса і походження якої відрізняється від Мюллерових каналів. Ця невелика піхва, ймовірно, розтягнеться внаслідок постійних природних статевих контактів, які потрібно заохочувати (неоперативний метод Франка). Якщо результат недостатній, інтервально-ректальне розщеплення створить неовагіну, яка може бути частково покрита слизовою оболонкою. У разі нечутливості до андрогенів мутацією гена рецептора, ризик злоякісної дегенерації статевих залоз вимагає після статевого дозрівання кастрації, доповненої довічною замісною терапією естрогеном.

E Диспареунія

Диспареунія вражає 3% пар. Це болі, викликані статевим актом.

Дуже важливі психічні фактори. Це болі, які насправді пов’язані з проникненням із наслідками для статевого життя та його психоемоційного балансу.

Існує три типи диспареунії.

1 Поверхнева або інтромісійна диспареунія

Шукати:

• патологічна вузькість, гімнеальна вуздечка, вагінальна гіпоплазія, атрофія піхви з максимумом склероатрофічного лишайника, занадто туга міорафія елеваторів після лікування пролапсу;

• склеротичні рубці промежини після акушерської епізіотомії або розриву;

• герпес, екзема вульви, анальна тріщина, мікоз, бартолініт;

2 Диспареунія присутності

Присутність диспареунії пов’язана з:

• вагініт зі значним запальним станом;

• дріжджова інфекція, часто пов’язана з сверблячкою вульви;

• атрофія слизової оболонки після менопаузи або після нелікованої хірургічної кастрації;

• патологічна сухість слизових оболонок статевих органів;

• післяопераційне вагінальне вкорочення.

3 Глибока, балістична або шокова диспареунія

Вони завжди мають органічну причину:

• запалення таза: цервіцит, аднексит, целюліт тазу;

• ендометріоз (+++) (шукайте синюваті вузлики від піхви піхви до дзеркала і вузлики на дотик матково-крижових зв’язок);

• а іноді і ретроверсія матки.

Глибокі диспареунії часто вимагають лапароскопії для діагностики причини, зокрема для виявлення та лікування ендометріозу.

Диспареунія може прогресувати до одужання, коли причину лікувати. Керівництво когнітивно-поведінковою терапією допускає кращу прийнятність, але іноді загострення проявляється появою вагінізму, анафродизії, аноргазмії або кон'югопатії [1] .

Хоча безпліддя дуже швидко спонукає жінку або пару звернутися за медичною допомогою, консультація лікаря щодо порушення статевої дисфункції все ще залишається табу і рідко є основною причиною звернення до гінеколога. Тема найчастіше піднімається в кінці консультації, і слід уникати відповіді: "ми поговоримо про це наступного разу" або "це з часом вийде".

Лікарі не наважуються запитувати своїх пацієнтів, чи є у них проблеми зі своєю сексуальністю, проте, допитуючи пацієнта, не забудьте задати їй питання про її сексуальність. Найчастіше цитовані розлади стосуються хворобливого статевого акту, фригідності, вагінізму.

Дослідження показали, що пацієнти хочуть поговорити про свої сексуальні проблеми, але також очікують, що їх практик підніме цю тему. Проблема в тому, що деяким лікарям важко зачіпати цю тему, бо вони збентежені, боячись, що жінки неправильно тлумачать їхні запитання, що це займе час; вони також побоюються, що їм не вистачає знань та належних рішень.

Однак запитання пацієнта про її статеву історію корисно для жінки, а також для лікаря, оскільки відповіді можуть вплинути на лікування та подальші спостереження.

• Частоту сексуальних розладів складно визначити кількісно, але, ймовірно, значну.

• Умовами "сексуального успіху" є: анатомічна цілісність з нейрогормональним балансом, сприятливі соціально-культурні умови (освітнє середовище), відсутність попередніх психологічних травм та процвітаюче подружнє життя.

• Зважаючи на анафродизію, аноргазмію, первинну диспареунію або вагінізм, необхідно оцінити соціально-психо-культурний контекст.

• У випадку апареунії ми будемо шукати вади розвитку зовнішніх статевих органів.

• У разі поверхневої диспареунії або інтромісії, інфекційної патології, пухлинної патології або вульвовагінальної атрофії слід шукати.

• У разі глибокої диспареунії слід шукати патологію шийки матки або малого тазу (ендометріоз, наслідки сальпінгіту).