Глава 20 Пункт 309 - ЄС 9 - Пухлини молочної залози
I. Щоб зрозуміти
II. Діагностичне управління пухлиною молочної залози
III. Лікування доброякісної пухлини
IV. Лікування раку молочної залози
Діагностуйте пухлину молочної залози.
Сплануйте спостереження за пацієнтом.
Анатомія
XE "Рак: молочна залоза" Груди складається з молочної залози (сама складається з 15-20 відділень, розділених жировою тканиною) і опорної тканини, що містить судини (кров і лімфатичні), клітковини та жир; пропорції цих двох компонентів змінюються залежно від індивідуальних факторів та віку. Кожен з відділів молочної залози сам складається з часточок і проток: роль часточок полягає у виробленні молока протягом періоду грудного вигодовування, тоді як протоки несуть молоко до соска. Відведення лімфи з молочної залози відбувається до трьох основних ділянок: пахвових порожнистих вузлів (найважливіших), надключичних і підключичних вузлів та внутрішніх вузлів молочного ланцюга. Молочна залоза росте і функціонує під впливом статевих гормонів, що виробляються яєчниками: естрогену і прогестерону.
Епідеміологія
Епідеміологія: рак молочної залози - найчастіший рак жінок, попереду колоректальний рак та рак легенів. Захворюваність зростає із узагальненням скринінгу та старінням населення. У 2012 р. Кількість нових випадків раку молочної залози у Франції становила 48 800, а кількість смертей - 11 900. Це становить більше третини всіх нових випадків раку у жінок. Більше ніж у 8 із 10 випадків цим страждають жінки у віці 50 років і старше. Більше ніж у 99% випадків рак молочної залози вражає жінок, але може вражати і чоловіків. Його раннє виявлення забезпечує більш сприятливий прогноз при 5-річному рівні виживання 90%. Однак він залишається основною причиною смерті від раку у жінок, випередивши рак легенів.
Клінічне обстеження
1 опитування
• Фактори ризику раку молочної залози:
- вага, зріст, індекс маси тіла (ІМТ),
- гінеколого-акушерський анамнез (фактори впливу естрогену): рання менархе, пізня менопауза, пізній вік першої вагітності, штучне вигодовування, нікчемність, вплив гормональних методів лікування (естроген-гестагенна контрацепція та гормональне лікування менопаузи),
- особиста історія раку молочної залози або мастопатії високого ризику (приклад: фіброзно-кістозна мастопатія з наявністю атипії),
- сімейний анамнез раку молочної залози, яєчників, товстої кишки, ендометрію, з можливим знанням генетичної схильності (BRCA 1, BRCA 2).
• Розмір бюстгальтера (відсотки для хірургічного лікування).
• Передумови відкриття: скринінгова мамографія, самообстеження, систематичне клінічне обстеження, симптоми (дата останнього звичайного обстеження).
• Супутні ознаки: біль, виділення з сосків, запальні ознаки, загальні ознаки (загальне погіршення стану, симптоми кісткового або вісцерального походження), які слід вказати протягом періоду циклу.
2 Огляд грудей (двосторонній та порівняльний)
Він передбачає огляд і пальпацію грудей стоячи, а потім лежачи. Це може бути абсолютно нормальним, коли пухлина невелика та/або об’єм грудей великий (пухлини, виявлені за допомогою візуалізації під час скринінгу). В іншому випадку він визначає характеристики пухлини молочної залози.
збільшення грудей,
наявність або відсутність шкірних ознак: локалізоване почервоніння або поширення на всю груди, набряк шкіри (зовнішній вигляд апельсинової кірки), виразка,
опуклість (переважно у верхньому внутрішньому квадранті),
втягнення шкіри (для пошуку курчавого дня) шкіри або пластинки соскоподібного суглоба (MAP), огляд проводять з опущеними, а потім піднятими руками,
поява хвороби Педжета в ареально-сосковій пластинці (рис. 20.1).
• Пальпація: руки плоскими, плавним натисканням обертаючими рухами, змушуючи залозу котитися на реберному решітці, квадрант за квадрантом, з акцентом на надзовнішній квадрант (приблизно 60% випадків раку локалізовано в цьому квадранті або на стику квадрантів сусідній):
- послідовність і чутливість,
- чіткість контурів,
- рухливість по відношенню до шкіри (защемлення шкіри навпроти пухлини, в пошуках спайки або навіть інвазії) та в глибоких площинах за допомогою маневру Тійо (зірвана аддукція руки, що дозволяє скоротити великий грудний м’яз), при пухлинах, розташованих навпроти великої грудної м’язи,
- тиск на соски, що шукає розряд, який можна розглядати як:
- не підозрювати, якщо старий та періодичний, спровокований, двосторонній, багатоканальний, білий (молочний, кремовий вигляд), коричневий або зеленуватий колір,
- підозрілий, якщо нещодавно почався, спонтанний, односторонній, однопротоковий, світлий (напівпрозорий), жовтий (серйозний), червоний (кривавий) або чорний.
Хвороба Педжета соска.
Ця ілюстрація також відтворена в кольоровій книзі.
3 Обстеження ділянок лімфатичних вузлів
• Пахвові та надключичні зони (двостороннє та порівняльне обстеження); внутрішні ділянки молочної залози недоступні для клінічного обстеження.
• Ознаки інвазії: оцінюється за обсягом, консистенцією та рухливістю лімфаденопатії.
4 Загальне обстеження (на злоякісні пухлини)
Орієнтована на основні метастатичні ділянки: легені, живіт (гепатомегалія, асцит), таз (яєчники) та скелет.
Для запису результатів клінічного обстеження можна скласти схему.
B Параклінічні обстеження
1 Мамографія
• Обстеження проводиться як обстеження першої лінії, за винятком дуже молодих жінок (у віці
• Це бажано робити в першій частині циклу.
• Це можна зробити в рамках скринінгу (скринінгова мамографія) або за наявності симптомів (діагностична мамографія).
• Мета скринінгової мамографії полягає в тому, щоб показати ознаки малого раку на ранній стадії до появи симптомів. Це обстеження можна провести:
- або в рамках національної організованої програми скринінгу на рак молочної залози для жінок у віці від 50 до 74 років,
- або на індивідуальній основі, зокрема, коли жінка має певні фактори ризику (зокрема, особисту та/або сімейну історію),
2 систематичні випадки: черепно-каудальний (обличчя) та посередньо-бічний косий (зовнішній косий). Зіткнувшись з наявністю аномалій, будуть здійснені додаткові випадки: середньо-бічні (профільні), локалізовані зображення, локалізовані збільшені ...
Критерії якості (особливо для косого захворювання: візуалізація інфрамамарної складки та великого грудного м’яза).
Порівняння двох грудей шляхом протиставлення знімків відповідно до тих самих випадків.
Оцініть щільність грудей (виміряно від 1 до 4) (таблиця 20.1 і рисунок 20.2A, B, C, D).
Вкажіть місце розташування, розмір та характеристики аномалії (розмиті обриси, які можуть дати зоряне зображення з короткими спікулами), можливе існування вогнищевих мікрокальцинатів.
Знайдіть інше місце розташування та модифікацію сусідніх конструкцій.
Можливе порівняння з попередніми знімками.
Класифікація отримана з Американського коледжу радіології (6 категорій) (Таблиця 20.2).
Таблиця 20.1 Класифікація щільності грудей.