Глюкокортикоїди кортизону при лікуванні ревматизму

глюкокортикоїди

Терапія кортизоном при ревматизмі створена десятиліттями, а кортизол та глюкокортикоїди використовуються в медицині вже більше 50 років.

Кортизон є основою терапії безлічі захворювань у дітей та дорослих, внаслідок чого, крім таких областей, як легенева медицина, онкологія або гастроентерологія, ревматизм є переважною сферою показань для глюкокортикоїдів (ГХ).

Глюкокортикоїди мають дуже ефективну та потужну протизапальну та імуномодулюючу дію при ряді захворювань із запальної ревматичної групи - наприклад, ревматоїдний артрит, колагеноз та васкуліт або запалення м’язів, таке як поліміалгія ревматична.

Згідно з останніми висновками, вплив глюкокортикоїдів дуже складний і базується на чотирьох різних механізмах.

Сюди входить зв'язування глюкокортикоїдів з внутрішньоклітинним рецептором глюкокортикоїдів (GCR) з модуляцією білкового обміну (геномний ефект).

Крім того, зв'язування з мембранно пов'язаним глюкокортикоїдним рецептором на лімфоцитах (негеномний ефект) та неспецифічні та швидкі негеномні ефекти. А саме, такі як пригнічення синтезу численних цитокінів, простагландинів та протизапальний ефект шляхом пригнічення розширення капілярів, утворення набряків, міграції лейкоцитів та відкладення колагену.

Особливо при тривалому застосуванні та підвищених дозах велика кількість побічних ефектів має обмежене класичне застосування. Хоча для зменшення побічних ефектів було розроблено ряд терапевтичних схем, необхідна розробка нових глюкокортикоїдів. Нітрозо-глюкокортикоїди (нітростероїди) та селективні агоністи GCR є найбільш перспективними розробками.

Дозування та показання глюкокортикоїдів у терапії ревматизму

Преднізон (= преднізолон) як і раніше є стандартним засобом, тому наступні кількості стосуються цієї речовини.

Імпульсна терапія (болюсна терапія): 250-1000 мг на добу в/в. протягом максимум 5 днів. Застосування для серйозних (небезпечних для життя) ускладнень СЧВ та васкулітидів, полі- та дерматоміозитів, а також для злоякісного ревматоїдного артриту з високою потребою в глюкокортикоїдах. Вам слід стежити за побічними ефектами, такими як припливи крові, підвищення рівня цукру в крові та артеріального тиску, головні болі та серцеві аритмії.

Дуже високі пероральні дози: понад 100 мг на добу. Для колагенозів (СЧВ, поліміозит), васкулітів та ревматоїдного артриту з переконливим ураженням органу, для ревматичної поліміалгії з гігантоклітинним артеріїтом та ревматичної лихоманки з ендокардитом.

Високі (середні) пероральні дозування: Від 30 до 100 мг на день. Як початкове лікування ревматоїдного артриту та колагенозів з ускладненнями, що не загрожують життю, а також реактивним артритом, стійким до терапії. Для гострого саркоїдозу (синдром Лефгрена) з резистентністю до терапії та легеневих ускладнень.

Низькі пероральні дозування: 7,5-30 мг на добу. Як початкове лікування та терапія переривчастих гострих нападів при РА, колагенози та ревматична поліміалгія без ускладнень; у периартропатії humeroscapularis acuta.

Дуже низькі пероральні дози: менше 7,5 мг на добу. Як підтримуюча терапія при стабільному ревматоїдному артриті, ВКВ або поліміалгії ревматичної. Часто дається в поєднанні з базовою терапією або до набуття чинності. За даними ряду досліджень, при ревматоїдному артриті додаткове введення 7,5 мг преднізону може суттєво знизити швидкість рентгенологічного прогресування.

Особлива форма місцевої терапії: Інфільтрація в сухожильних оболонках, бурсах та прикріпленнях сухожиль та внутрішньосуглобове введення максимуму 25 мг еквіваленту преднізолону, переважно у поєднанні з місцевими анестетиками, при синовітах, активованому артрозі, периартритах плечових, тазостегнових та колінних суглобів, епікондиліті та синдромах перевантажень нервів, таких як CTS. Слід уникати прямого введення в сухожилля через дистрофічний ефект.

Еквівалентні дози для системної терапії

Цей огляд показує деякі препарати та відповідні еквівалентні дози щодо власного кортизолу в організмі:

  • Кортизол/гідрокортизон: ендогенний гормон 25 мг
  • Преднізон/Преднізолон: 5 мг
  • Метилпреднізолон: 4 мг
  • Тріамцинолон: 4 мг
  • Флуокортолон: 5 мг
  • Бетаметазон: 0,6 мг

Преднізон і метилпреднізолон мають короткий період напіввиведення та мають коротку дію. Фторовані глюкокортикоїди, такі як триамцинолон та флуокортолон, мають середній період напіввиведення, декса- та бетаметазон - тривалий період напіввиведення, що необхідно враховувати при визначенні тривалості дії.

Рекомендації щодо дозування глюкокортикоїдів при терапії ревматизму

При пероральних дозах глюкокортикоїдів нижче 50 мг еквіваленту преднізолону всю добову дозу слід приймати вранці, щоб уникнути придушення кори надниркових залоз наскільки це можливо.

У разі виражених нічних симптомів або симптомів рано вранці дозу також можна розділити на невелику вечірню дозу (наприклад, третину добової дози). Інший варіант - приймати його рано вранці (від двох до трьох годин), оскільки активація циркадного запалення починається вночі.

При зменшенні початкової дози застосовуються такі правила: чим вища початкова доза, тим швидше її потрібно розбити, наприклад, 100 мг - 50 мг - 25 мг протягом декількох днів.

Чим нижча початкова доза, тим повільніше та обережніше її слід зменшувати, наприклад, 25 мг - 20 мг - 15 мг протягом декількох днів. З доз нижче 10 мг, зменшуйте по 1 мг до 2,5 мг з інтервалами щотижня або щомісяця.

В основному: "Як можна вище, як можна нижче". Правильна доза визначається залежно від клініки та стану пацієнта та маркерів запалення, таких як осідання крові, СРБ, залізо та електрофорез.

Для більшості пацієнтів з ревматоїдним артритом та колагенозами без проявів органів достатня добова доза 7,5 мг преднізону. Це також може значно зменшити частоту побічних ефектів. Слід терміново попередити всіх пацієнтів з тривалою терапією глюкокортикоїдами про самостійне припинення прийому препаратів, оскільки це може спричинити загрозу надниркової недостатності (надниркової недостатності).

Різка відміна препаратів кортизону особливо небезпечна перед операціями або в інших стресових ситуаціях. Для мультиморбідних пацієнтів літнього віку, виразки шлунка та вагітності глюкокортикоїди є хорошою альтернативою НПЗЗ та коксибам. Щоденні дози до 20 мг преднізону нешкідливі для вагітних і є першим вибором при загостреннях запального ревматичного захворювання.

Окрім цілеспрямованого та правильного застосування, особливо важливо інформувати пацієнта про терапію, доглядаючи за кортизоном ніхто боятися ss.

Побічні ефекти глюкокортикоїдів

Побічні ефекти викликані глюкокортикоїдами, глюкокортикоїдами, глюкокортикоїдами, імунодепресивними механізмами, катаболічним впливом на жировий і білковий обмін, анаболічним впливом на обмін глюкози та впливом на водний баланс, кровотворення та згортання крові.

  • Підвищений ризик зараження, включаючи важкі інфекції (пневмонія, піартроз)
  • Екзогенний синдром Кушинга з набором ваги, місячним обличчям, набряками, шийкою буйволів, смужками смужок та гіпертонією
  • Порушення обміну речовин, такі як погіршення стану або порушення діабетичної метаболічної ситуації, порушення менструального циклу та імпотенція
  • Катаболічний вплив на метаболізм кісток з ризиком остеопорозу та остеопенії, можливо некрозу кісток
  • М’язова атрофія та індукована стероїдами міопатія
  • Шкірні зміни, такі як атрофія, петехії, порушення загоєння ран, облисіння та стероїдні вугрі
  • Ураження очей при катаракті та глаукомі
  • Серцево-судинні побічні ефекти, такі як гіпертонія та прогресування атеросклерозу
  • Такі гематологічні зміни, як лейкоцитоз і тромбоцитоз, які, як правило, нешкідливі
  • Психологічні зміни, такі як порушення сну, ейфорія та депресія аж до психотичних атак
  • Затримка росту у дітей

Протипоказання та побічні ефекти

Протипоказання є результатом переліку побічних ефектів, без протипоказань у надзвичайних ситуаціях, що загрожують життю. Відносними протипоказаннями є виражена гіпертензія та серцеві декомпенсації, активні інфекції, такі як туберкульоз, оперізуючий лишай або системні мікози, психози, погано контрольований цукровий діабет та важкий остеопороз. Кортизон менш небезпечний, ніж НПЗЗ, при гострих виразках шлунку або дванадцятипалої кишки.

Для кращого моніторингу побічних ефектів слід проводити регулярний контроль з детальним клінічним обстеженням, лабораторними, кардіологічними базовими показниками, офтальмологом та щільністю кісток. Запальні маркери, такі як осідання крові, СРБ, залізо та електрофорез, дають інформацію про поточну запальну активність, яка разом із клінікою пацієнта приймає рішення щодо подальшого дозування.

Перед початком будь-якої терапії кортизоном пацієнта слід точно проінформувати про наслідки, ризики та правила дозування.

Якщо планується тривале введення, негайний початок профілактики остеопорозу з 1000 мг кальцію та 800 МО.Вітамін D є стандартним сьогодні. Всім пацієнтам також слід давати дієтичні поради щодо заходів протидії набору ваги. Також слід дотримуватися спеціальних програм догляду за шкірою.

Місцеві варіанти терапії глюкокортикоїдами при ревматизмі

Внутрішньо- та навколосуглобові ін’єкції глюкокортикоїдів зазвичай призводять до виражених та часто тривалих протизапальних ефектів. Переважними показаннями є ревматичний моно- та олігоартрит, стійкий до терапії синовіт у контексті ревматоїдного артриту, активований артроз, періодичний випіт суглобів та цілий ряд навколосуглобових запалень, таких як periarthropathia humeroscapularis та coxae, заморожений брагіт або епікондиліт.

Через ризик зараження суглобів при внутрішньосуглобовому введенні повинні дотримуватися суворі гігієнічні заходи. Оскільки глюкокортикоїди можуть пошкодити хондроцити, кількість ia. Ін’єкції обмежуються декількома рази, особливо при активованому артрозі.

Для великих суглобів (колінного, тазостегнового та плечового суглобів) бетаметазон у дозі 3-10 мг (відповідає 1-2 мл препарату) або триамцинолон у дозі 20-40 мг на сеанс.

Доза зменшується вдвічі для суглобів середнього розміру, таких як лікті, кисті або щиколотки, а також при інфільтрації м'яких тканин, і максимум чверть дози використовується для дрібних суглобів, таких як суглоби пальців рук і ніг.

Терапія кортизоном при ревматизмі в поєднанні з DMARD

Для більшості ревматоїдних захворювань без ускладнень, що загрожують життю, глюкокортикоїди або кортизон не використовуються як перший варіант терапії.

Однак часто глюкокортикоїди поєднуються з так званими "основними методами лікування" в невеликій підтримуючій дозі. Традиційні DMARD (= протиревматичні препарати, що модифікують захворювання), такі як гідроксихлорохін, метотрексат, сульфасалазин, лефлуномід, циклофосфамід, циклоспорин А або азатіоприн, як правило, є основою терапії ревматизму.

Навіть нові біопрепарати, такі як блокатори TNF-альфа або блокатори, які не є TNF-альфа, які використовуються для ревматоїдного артриту, псоріатичного артриту та анкілозуючого спондиліту, можуть призвести до повної ремісії або навіть до лікування, особливо якщо застосовувати їх рано.

Застосування глюкокортикоїдів при ревматизмі виправдано, якщо наявні DMARD не дають задовільного результату. Кортизон (глюкокортикоїди) є і залишається необхідним і часто рятувальним препаратом при терапії ревматизму.

На додаток до цілеспрямованого та правильного використання, особливо важливо проінформувати пацієнтів про лікування. Пацієнти з ревматизмом не повинні боятися кортизону або глюкокортикоїдів.

Антоніо Оцехо; Рікардо Кореа. Метилпреднізолон. StatPearls [Інтернет]. Останнє оновлення: 20 січня 2020 р.

Яна Пакетт; Айша Габбар; Абдулла А. Бохарі. Преднізон. StatPearls [Інтернет]. Останнє оновлення: 8 квітня 2020 р.