Гнійний плеврит - емпієма плеври

Діагноз гнійного плевриту або емпієми плеври підтверджується торакоцентез, аспірація відвертого гною або каламутної рідини з плеврального простору. Зазвичай присутня плевральна рідина лейкоцитоз, інфекційні організми, молочна дегідрогеназа та рН-кислота.

Остаточне лікування для гнійного плевриту потрібно дренування зараженої плевральної рідини. Через нього буде введена грудна трубка керівництво ультразвуком. Внутрішньовенні антибіотики важливі. Це може знадобитися хірургічне оброблення плеврального простору торакоскопічними методами, але якщо захворювання є хронічним, може знадобитися a обмежена торакотомія для повного зливу рідини та видалення гнійного ексудату з легені та грудної стінки.

Іноді о тотальна торакотомія, лущення та плевректомія необхідний. Рідко потрібні деякі ділянки легені резекція. Грудні труби, як правило, закупорюються. Для боротьби з цією проблемою розмістіть широкі трубки з отворами або кілька трубок. Закупорка труб може призвести до скупчення гною і погіршення клінічної картини, відмови органів і навіть смерті.

Анатомія плеври

Сероза плеври вистилає легені, ребра та міжребер’я, діафрагму та органи середостіння. Зазвичай між вісцеральною та тім’яною плеврою немає реального простору, який є віртуальним.
Віртуальний простір стає реальним через скупчення повітря, крові, септичної рідини та асептичної рідини - доброякісного або злоякісного плевриту. Гнійний плеврит може бути нетуберкульозним, туберкульозним або змішаним.

Патофізіологія гнійного плевриту

Плеврит є загальною ознакою у хворих на пневмонію. Понад 45% хворих на бактеріальну пневмонію та 60% хворих на пневмококову пневмонію розвивають парапневмонічний плеврит. Хоча лікування антибіотиками у більшості пацієнтів призводить до усунення, у деяких у найважчих випадках розвивається фібринозна реакція з наявністю відвертого гною.

Гнійний плеврит ділиться на три широкі категорії залежно від характеристик рідини, що відображає тяжкість та природний анамнез плевриту.

Неускладнений парапневмонічний плеврит

Ускладнений парапневмонічний плеврит

Емпієма грудної клітки

Розвивається як скупчення відвертого гною в плевральному просторі. Лабораторні дослідження показують, що для розвитку емпієми необхідна вже існуюча плевральна рідина, оскільки емпієма не спостерігається після прямого посіву в сухий плевральний простір. Гній спостерігається після торакоцентезу або будь-якої процедури дренування плеврального простору і характеризується як густий, тягучий і непрозорий.

Емпієма виникає особливо при бактеріальній пневмонії. Близько 20-60% усіх випадків пневмонії пов'язані з парапневмонічним плевритом. За допомогою відповідної антибіотикотерапії парапневмонічний плеврит найчастіше проходить без ускладнень і має незначне клінічне значення. Однак деякі плеврити не вирішуються - вони називаються ускладненими плевритами. В результаті інфекція та запальна реакція можуть призвести до утворення клейких стрічок. Заражена рідина стає гноєм, що знаходиться в плевральному просторі.

Емпієма також може бути наслідком інших причин, крім бактеріальної пневмонії. Будь-який процес, який заносить патогени в плевральний простір, може призвести до емпієми. Деякі з цих причин:

• травма грудної клітки в 1-5% випадків
• розрив абсцесу легені в легеневому просторі
• поширення неплевральної інфекції (медіастиніт, черевні інфекції)
• стравохідна щілина
• забруднення під час грудної хірургії
• грудний катетер - гніздо для зараження.

Бактеріологія

Бактеріологічні характеристики культурально-позитивного парапневмонічного плевриту з часом змінювались. До ери антибіотиків найчастіше зустрічався Streptococus pneumoniae. S. pneumoniae та золотистий стафілокок становили приблизно 70% грампозитивних культур. Сьогодні аеробні організми виділяються дещо частіше, ніж анаеробні. Streptococcus milleri також став дуже поширеним явищем. Klebsilla, Pseudomonas та Haemophilus - три найбільш ізольованих грамнегативні аеробні організми. Бактероїди та пептострептококи є двома найбільш ізольованими анаеробними організмами. Сьогодні емпієма в основному пов’язана з аспіраційною пневмонією зі змішаною флорою, що містить аеробні та анаеробні бактерії. Найбільш ізольованим організмом емпієми грудної клітки, що ускладнює попередні операції, є S.aureus.

Смертність, пов’язана з емпіємою, пов’язана з дихальною недостатністю та системним сепсисом, який виникає, коли імунна система не реагує належним чином, а антибіотики не контролюють інфекцію. Дренаж проводиться для видалення колекції та покращення прогнозу. Адекватне втручання залежить від тяжкості захворювання і варіюється від малоінвазивного дренування катетера до відкритого хірургічного пілінгу. Ранні втручання знижують рівень смертності, пов’язаний з емпіємою. Важливе значення має оперативна діагностика, лікування та відповідна терапія емпієми.

Фактори ризику

Факторами ризику розвитку емпієми є вік (діти та люди похилого віку), слабкість, пневмонія, що вимагає госпіталізації, та супутні захворювання, такі як бронхоектатична хвороба, ревматоїдний артрит, алкоголізм, діабет та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Етапи розвитку емпієми

Ексудативна стадія 1

2 стадія - фібрино-гнійна

3 етап - організація

Класифікація парапневмонічного плевриту за характеристиками рідини:

Парапневмонічний плеврит нескладний: вони ексудативні, переважно з нейтрофілами, що відображають посилене проходження інтерстиціальної рідини в результаті запалення, пов’язаного з пневмонією. Рідина може бути злегка каламутною або навіть прозорою, без будь-яких мікроорганізмів, що спостерігаються при фарбуванні за Грамом або культурі. Це вирішується відповідним лікуванням пневмонії антибіотиками.

Парапневмонічний плеврит складний: вони з’являються в результаті бактеріальної інвазії в плевральний простір, що призводить до збільшення кількості нейтрофілів, зниження рівня глюкози, плеврального ацидозу та високого рівня ЛДГ. Ці плеврити стерильні, оскільки бактерії швидко очищаються від плеврального простору. Рідина, як правило, помутніла і класифікується як складна, оскільки для розв’язання потрібен дренаж.

Емпієма грудної клітки: він розвивається шляхом накопичення відвертого гною в плевральному просторі. Лабораторні дослідження вказують на необхідність існуючої плевральної рідини для розвитку емпієми, оскільки емпієма не спостерігається після безпосереднього посіву в сухий плевральний простір. Гній спостерігається після торакоцентезу або іншої дренажної процедури плеврального простору і, як правило, характеризується як густий, тягучий і непрозорий.

Ознаки та симптоми

Плеврит є загальною ознакою у хворих на пневмонію. Понад 40% хворих на бактеріальну пневмонію та 60% хворих на стрептококову пневмонію розвивають парапневмонічний плеврит. Хоча лікування антибіотиками призводить до вирішення проблеми у більшості пацієнтів, у деяких пацієнтів воно розвивається більш фібринозна реакція, з наявністю пурой франк у найважчих випадках. Це емпієма.

Емпієма не схильна до віку, хоча старість та супутні захворювання збільшують ризик пневмонії та емпієми. Також відомо, що існують відмінності між емпіємою у дорослих та такою у дітей. Найважливіша відмінність включає розвиток емпієми у раніше здорових дітей та погану реакцію дітей на тромболітичну терапію та хірургічний дренаж у дорослих.

Клінічні прояви парапневмонічного плевриту та емпієми значною мірою залежать від аеробної або анаеробної інфекції пацієнта. Аеробні інфекції є більш гострими як початок із гострими фебрильними симптомами, тоді як анаеробні інфекції вони можуть бути нерозвиненими в еволюції, а симптоми можуть бути неспецифічними при низькій температурі. Якщо лихоманка зберігається більше 48 годин після початку лікування антибіотиками, буде підозра на ускладнений парапневмонічний плеврит або емпієму.

Симптоматологією ми використовуємо аеробні бактерії

• Клінічна картина у пацієнтів з аеробною бактеріальною пневмонією подібна до такої при бактеріальній пневмонії
• має гостру лихоманку з болем у грудях, виділенням мокроти та лейкоцитозом
• ускладнений парапневмонічний плеврит свідчить про наявність лихоманки понад 48 годин після початку антибіотикотерапії.
  

Симптоматика анаеробної емпієми

• пацієнти мають підгостру хворобу
• мають симптоми більше 7 днів
• близько 60% пацієнтів схудли
• анемія також поширена
• більшість пацієнтів погано дотримуються гігієни порожнини рота, є алкоголіками або мають фактори, які схильні до повторних аспірацій.
  

Медичний огляд

Більшість пацієнтів мають фебрильну тахіпнею та тахікардію, часто виявляються токсичними та відповідають критеріям синдрому системної запальної реакції. Ознаки плевриту включають:

• зменшення або відсутність дихальних шумів
• тупість до перкусії
• зменшити тактильний гул
• виділення контралатерального напруження трахеї та руху можливе при великому плевриті.
  

Еволюція хвороби

Рівень смертності коливається при емпіємі від 11-50%. Велика різниця частково пов'язана з обмеженими даними, оскільки рівень смертності був високим на момент діагностики, антибіотикотерапії та дренажу, які ще не доступні. Інші фактори, що ускладнюють захворювання, включають серцеві та респіраторні супутні захворювання, імунодепресивний статус, пов’язаний з ВІЛ-ліками, та вік.

Діагностичний

Профільна рентгенограма грудної клітки зазвичай показує наявність значної кількості плевральної рідини. Якщо діафрагма не спостерігається по всій довжині, задні кутофренічні кути непрозорі або спостерігається бічний меніск, буде отримана двобічна рентгенограма пролежнів. Вільна плевральна рідина спостерігається у вигляді щільної лінійної тіні між грудною стінкою та легенєю. Якщо відстань плевральної рідини становить більше 10 мм від грудної стінки, достатньо рідини для проведення діагностичного торакоцентезу.

УЗД може використовуватися для визначення рідини торакоцентезу. Рідина на УЗД виглядає темною або чорною. Буде виміряна густина рідини. Гній щільніше і має більше тіней. Іноді можна побачити фібринозні смуги, що плавають у рідині. Інші структури, такі як діафрагма та легенева паренхіма, можуть надати інформацію про розміщення голки для торакоцентезу. Локалізований плеврит важко виявити при фізичному огляді, але його можна визначити за допомогою УЗД.

КТ грудної клітки з контрактом обмежує плевральну поверхню та місця розташування рідини. Допомагає виявити аномалії дихальних шляхів і паренхіми, такі як ендобронхіальна обструкція або наявність абсцесів легенів.
Типова емпієма лінзовидна. Можна продемонструвати атиповий плеврит уздовж середостіння, потовщену плевру, тріщини, перегородки або бульбашки газу. Бульбашки газу в плевральному просторі говорять про емпієму у відповідному клінічному контексті.

Магнітний резонанс він рідко застосовується при зображенні емпієми та плевриту з помірним ступенем діагностики емпієми. Це може бути корисно для оцінки потовщення плевральної мембрани, коли введення контрастного матеріалу протипоказано.

Диференціальна діагностика викликається наступними захворюваннями: гігантський абсцес легені, гнійна повітряна кіста, кортикалізована гідатидна кіста, розкопаний рак легенів, дифузні нагноєння легенів, дифузна мезотеліома, грижі та діафрагмальні евентрації, пухлини середостіння, перикардит, медіастиніт, дивертикул стравоходу, кіста гидаратида, гідатікоторакс.

Лікування

Антибіотикотерапія

Терапевтичний дренаж

Фібриноліз плеври

Хірургічна терапія

При неускладненому парапневмонічному плевриті хірургічне втручання призначається рідко, однак мультилокульований, стійкий симптоматичний плеврит, при якому початкова терапія була відкладена, потребуватиме більш ніж консервативного втручання.

торакотомія:
Хірургічна література підтримує використання торакотомії при видаленні шару фібрину плеври та при лізисі спайок, якщо пацієнт не реагує негайно на лікування. Довготривала захворюваність зменшується завдяки такому більш агресивному, але більш дорогому підходу та вищій короткочасній захворюваності. Цей режим лікування є дуже ефективним із 95% успішністю у пацієнтів з фібрино-гнійним плевритом. Це залишається методом вибору при запущеній емпіємі.

Торакоскопічна хірургія з відеоспостереженням - VATS:
Це виявилося ефективним і менш інвазивним методом для обмеженої процедури пілінгу. Торакоскопічне оброблення точно імітує відкриту торакотомію та дренаж. Таким чином можна легко досягти механічного видалення гнійного матеріалу та розриву спайок. VATS спричиняє швидше полегшення симптомів, швидше виписку з лікарні та значно менший дискомфорт та захворюваність. Незважаючи на переваги, невеликий відсоток пацієнтів буде прогресувати і потребуватиме торакотомії.

Торакотомічний дренаж:
Це остаточний підхід з механічним вивільненням фібринозного плеврального шару та лізисом спайок. Дослідження пілінгу та дебридації показують 95% -ву ефективність фібрино-гнійної емпієми.

Берегова резекція та відкрите дренування плеврального простору:
Відкритий дренаж множинного простору може бути використаний, коли закритий дренаж на трубці інфекції недостатній і пацієнт не реагує на внутрішньоплевральні тромболітичні агенти. Цю процедуру рекомендують проводити лише тоді, коли пацієнт занадто хворий, щоб переносити лущення. Етапи процедури - резекція 1-3 ребра над порожниною емпієми та введення великої трубки в порожнину, яка буде стікати в мішок для колостоми. У цих пацієнтів тривалий час відкрита рана грудної клітки. Час загоєння довший, ніж лущення.

прогноз

Авторське право ROmedic: Стаття захищена авторським правом. Розмноження, навіть часткове, заборонено!