Головний біль та очі - швейцарський медичний огляд
резюме
Головний біль є частою проблемою для лікаря первинної ланки, який повинен керувати розслідуваннями певним чином. Історія хвороби та просте обстеження пацієнта повинні дати змогу вирішити, чи є у пацієнта очна, орбітальна, внутрішньочерепна або системна патологія. Метою цієї статті є надати практичний підхід до цієї проблеми, описати патології очей, що відповідають за головний біль, та надати неповний перелік внутрішньочерепних та системних патологій, які слід розпізнати.
Вступ
Головний біль дуже часто є приводом для консультацій з боку наших пацієнтів. На око можуть впливати головні болі по-різному. По-перше, джерелом болю можуть бути очні або орбітальні структури. По-друге, це може бути згаданий біль, головний біль може локалізуватися в окологлазной області (зокрема, у разі ЛОР, стоматологічної або мозкової оболонки). Нарешті, по-третє, є головні болі, що супроводжуються зоровими симптомами або окоруховими порушеннями.
Огляд очей може бути нормальним або виявити почервоніння, хемоз, проптоз, набряк періорбіталу. Зір може бути нормальним або погіршеним, можуть спостерігатися окорухові порушення або пов'язаний з ними птоз. Наявність того чи іншого з цих ознак дозволяє клініцисту направити свої дослідження більш конкретно на очну, орбітальну або внутрішньочерепну патологію. Метою даної статті є загальний підхід до цієї проблеми та невичерпне згадування деяких патологій, діагностика яких не повинна затягуватися з огляду на потенційні ризики постійної сліпоти, неврологічних ускладнень або життєво важливих ускладнень.
Зовнішній огляд очей - це нормально
Помилки заломлення
Пацієнти часто скаржаться на фронтальний головний біль, що посилюється із зусиллям зорової концентрації. Крім того, часто спостерігаються коливання гостроти зору. Невиправлена гіперметропія - це рефракційна помилка, яка найчастіше за це відповідає. Рідше надмірно виправляються саме короткозорі пацієнти. Діагноз ставиться при офтальмологічному обстеженні, що включає, зокрема, огляд рефракції після циклоплегії (тимчасовий лікарський парез акомодації). При адекватній корекції помилки заломлення головний біль повинен зникнути.
Перевантаження плавлення
Фронтальний або потиличний головний біль, що посилюється із зусиллями зорової концентрації, може виникати, коли зусилля бінокулярного зрощення занадто великі. Таке перевантаження фузією найчастіше зустрічається за наявності значної екзофорії, а також у випадку старих окорухових парезів. Декомпенсація механізмів злиття часто супроводжується горизонтальною диплопією (декомпенсація екзофорії, наприклад) або вертикальною (декомпенсація старого парезу внутрішньовенного введення, наприклад). Діагноз ставиться при ортоптичному обстеженні. Лікування включає ортоптичні вправи (посилення механізмів злиття), носіння призм на оптичній корекції та, можливо, страбологічну операцію.
Недостатня конвергенція
Головні болі викликані зоровими зусиллями зблизь (робота на комп’ютері, читання) і часто супроводжуються відчуттям розмитості зору та горизонтальної диплопії зблизька. Діагноз ставиться при ортоптичному обстеженні. Лікування складається з ортоптичних реабілітаційних вправ для стимулювання конвергенції.
Астенопія
Астенопія - це слабкість акомодації, з труднощами в підтримці адекватної потужності акомодації для віку пацієнта. Отже, це призводить до головного болю після зорових зусиль (читання, комп’ютер), але перш за все розмитість і коливання зору поблизу. Діагноз ставлять шляхом вимірювання потужності акомодації за допомогою акомодометра. Задовільного реабілітаційного лікування не існує. Іноді необхідно носити окуляри, що виправляють недостатність акомодації (пресбіопія).
Внутрішньочерепна гіпертензія
Головний біль дуже часто буває вранці, посилюється лежачи, іноді супроводжується нудотою та блювотою. Може бути присутнім пульсуючий шум у вухах. Зорова функція може бути неушкодженою, але пацієнти також можуть скаржитися на тимчасові затемнення зору, зниження зорової функції, минущу або постійну горизонтальну диплопію (VI парез). Діагноз часто підтверджується оглядом очного дна, при якому виявляється стазовий набряк сосочків (рисунок 1). 1,2 Лікування спрямоване на причину внутрішньочерепної гіпертензії. У разі стійкої внутрішньочерепної гіпертензії існує ризик розвитку оптичної нейропатії з остаточним зниженням зорових функцій або навіть сліпотою. Окрім лікування причини внутрішньочерепної гіпертензії, шлуночковий шунтування, а також фенестрація оболонки зорового нерва є важливими операціями.
Хвороба Хортона
Головні болі часто є тимчасовими, і наявність інших симптомів, таких як слабкість, лихоманка, втрата ваги, кульгавість щелепи, біль у скроневій області, дуже вказує на діагноз. 3 Пацієнти можуть бути візуально абсолютно безсимптомними або скаржитися на минущу або постійну диплопію, а також на тимчасовий або остаточний амавроз. 4 Діагноз заснований на пальпації скроневих артерій, які часто є навороченими та болючими (рисунок 2), пошуку біологічних запальних ознак (зокрема, SV, CRP) та біопсії скроневої артерії. Флюоресцеїнова ангіографія сітківки показана при наявності зорових скарг. Високодозову терапію кортикостероїдами слід починати негайно, не чекаючи результату біопсії скроневої артерії. Ризиками є одно- або двостороння сліпота (рисунок 2), інсульт.
червоне око
Увеїт
Пацієнти відзначають помутніння зору та часто відносну світлобоязнь. Інтенсивність болю в очах мінлива, часто описується як "тупа" і періокулярна. Діагноз ставиться шляхом дослідження переднього та заднього сегментів за допомогою біомікроскопа, а також дослідження очного дна. Лікування полягає у місцевому закапуванні протизапальних препаратів, часто стероїдів. Іноді необхідне системне лікування протизапальними або імунодепресивними препаратами. Візуальний прогноз у більшості випадків хороший. Рецидиви є частими.
Склерит
Ступінь зниження зорової функції мінлива, іноді дуже важка, більш помітна у випадку заднього склериту. Біль очний, глибокий, часто на передньому плані. Діагноз ставлять шляхом огляду переднього сегмента та очного дна ока, а також за допомогою очної візуалізації (ультразвукове дослідження очей, КТ або МРТ орбіти), яка демонструє потовщення склери (рис. 3). Лікування включає, зокрема, системні протизапальні препарати (стероїдні та нестероїдні) або лікування імунодепресантами. У разі затримки або недостатнього лікування існує ризик втрати зору або навіть постійної сліпоти.
Гостра глаукома
Біль в очах сильний і часто супроводжується головним болем. Нудота і блювота - не рідкість. Часто цьому гострому епізоду передували тимчасові епізоди кольорових зорових ореолів навколо просвітів (що відповідає епізодам набряку рогівки, викликаного тимчасовим підвищенням внутрішньоочного тиску). Діагноз ставлять під час обстеження за допомогою біомікроскопа (малюнок 4) та вимірювання внутрішньоочного тиску, яке часто є дуже високим. Лікування повинно бути негайним і включати індукцію медикаментозної гіпотензії (місцевої та системної), Yag-лазерної іридотомії або хірургічної іридектомії. Око Adelphus часто схильне до ризику розвитку гострої глаукоми, тому необхідне профілактичне лікування (Yag-лазерна іридотомія). Ризик полягає в постійній сліпоті.
Орбітальний целюліт
Біль в очниці часто сильний. Око червоне, часто екзофтальм із хемозом (малюнок 5). Бінокулярна диплопія є загальним явищем, і при очній нейропатії можливе зниження зорової функції. Діагноз клінічний, але повинен бути підтверджений КТ або МРТ орбіти. Лікування складається із системної антибіотикотерапії, можливо ЛОР-операції. Ризики - це сліпота та поширення інфекції. 6
Патології кавернозних пазух 7
Почервоніння очей, екзофтальм, офтальмоплегія, а іноді і втрата зорових функцій присутні в каротидно-кавернозному свищі різною мірою залежно від того, чи має свищ високий або низький потік. Зовнішній вигляд судин кон'юнктиви: розширений і звивистий "штопор" (артеріалізація) (рисунок 6). Пацієнт може повідомити про внутрішньочерепний, пульсуючий та імпульсно-синхронний шум або навіть прослуховувати практикуючого. 8 Внутрішньоочний тиск іноді підвищується, а вени сітківки розширюються. Клінічна підозра може бути підтверджена за допомогою МРТ, але іноді лише звичайна церебральна ангіографія може візуалізувати судинні аномалії. Лікування залежить від розміру нориці.
Септичний тромбоз кавернозних синусів є надзвичайною ситуацією, що загрожує життю. 9 Інвазія кавернозного синуса відбувається або шляхом венозного передавання від обличчя, ротової порожнини, середнього вуха чи шиї, або від гайморових або клиноподібних пазух. Діагноз можна поставити за допомогою МРТ. Лікування складається з внутрішньовенної антибіотикотерапії. Антикоагуляція суперечлива.
Нарешті, синдром Толози-Ханта, як правило, дуже болючий, супроводжується офтальмоплегією, часто без видимих пошкоджень очей. 10 Це ідіопатичне запалення, розташоване або в передній кавернозній пазусі, або на рівні клиноподібної щілини. Це діагноз виключення, а МРТ дозволяє продемонструвати локалізацію запального процесу. Біль швидко зникає при застосуванні кортикостероїдів у високих дозах, які потрібно підтримувати протягом декількох тижнів або навіть місяців.
Головний біль, що супроводжується окоруховими порушеннями
Апоплексія гіпофіза
Головні болі важкі, незвичні, часто супроводжуються зміненим станом свідомості. Залежно від осі розширення пухлини гіпофіза, пацієнти можуть скаржитися на диплопію (вторинну до одностороннього або двостороннього окорухового парезу шляхом бічного розширення в кавернозній пазусі) або на раптове зниження зору, або навіть на сліпоту (шляхом вертикального розширення та стиснення антехіазматичний, хіазматичний або ретрохіазматичний зорові шляхи). 11 Діагноз підтверджується КТ або, переважно, МРТ головного мозку (рисунок 7). Невідкладно потрібно нейрохірургічне лікування декомпресії. Ризики - залишкова диплопія, постійна сліпота, навіть смерть.
Аневризма
Хворобливий парез III повинен збільшити можливість аневризми задньої сполучної артерії. Якщо пацієнту менше 50 років, якщо парез в основному стосується верхньої гілки III (рисунок 8) або якщо є чіткий мідріаз, слід запідозрити аневризму. Тестом на вибір є звичайна церебральна ангіографія, але аневризму часто можна визначити за допомогою МРТ з ангіографічними послідовностями. Лікування аневризми буде здійснюватися нейрохірургічно або за допомогою інтервенційної рентгенології. Якщо не діагностувати і не лікувати, ризики аневризми - це важкі неврологічні ускладнення, навіть смерть пацієнта.
Розтин внутрішньої сонної артерії
Біль часто іррадіює вниз по шиї до щелепи та ретробульбарної області. Іноді пацієнти повідомляють про тимчасові порушення зору, але частіше у пацієнтів спостерігається пальпебральний птоз з іпсилатеральним міозом (синдром Горнера) (рис. 9). 12 Діагностика проводиться за допомогою МРТ-ангіографії, сонної доплерографії або каротидної ангіографії. Лікування - антикоагуляція. Ризики - цереброваскулярна катастрофа, очна/орбітальна ішемія, рідко сліпота, вторинна до тромбоемболічного явища.
Ідіопатичне орбітальне запалення (орбітальний запальний псевдотумор)
Це ідіопатичне запалення може вражати всі орбітальні структури і, отже, викликати міозит, дакріоаденіт, склерит, неврит зорового нерва або ретробульбарний периневрит, залежно від місця запалення. Часто око червоніє, екзофтальм і спостерігається диплопія. Біль на очниці - на передньому плані. 13 Високодозова терапія кортикостероїдами забезпечує більшість випадків швидкого контролю захворювання. Рецидиви не рідкість.
Головний біль, що супроводжується зниженням зору
Неврит зорового нерва
Ретробульбарний біль мінливий, часто помірний, але зазвичай посилюється при русі очей. Гострота зору, як правило, погана, іноді втрата зору може бути повною. Завжди відбувається зміна поля зору. Найпоширенішою причиною є демієлінізація (найчастіше розсіяний склероз), але існують і інші більш рідкісні етіології (хвороба Лайма, сифіліс, саркоїдоз, вовчак, зокрема). Діагноз є, по суті, клінічним (офтальмологічне обстеження), а МРТ - це вибір дослідження для візуалізації ураження зорового нерва і особливо для визначення наявності уражень головного мозку (зокрема, демієлінізуючого).
Гостра гіпертонія
При гіпертонічному артеріальному кризі часто спостерігаються сильні головні болі і може погіршуватися зорова функція. В оці ретинопатія, хоріодопатія та/або зорова нейропатія можуть бути наслідком спазму судин, викликаного гострим підвищенням артеріального тиску. Інсульт також може бути наслідком спазму судин і спричинити одноіменну геміанопію залежно від його розташування. Обстеження очного дна часто свідчить про діагноз (рис. 10).
Висновки
Клінічне обстеження, навіть коротке та без спеціального обладнання, у більшості випадків дає змогу визначити, чи супроводжуються головний біль пацієнта почервонінням очей, проптозом, набряком м’яких тканин периорбіталі, анізокорією, птозом, диплопією чи зниженням зорової функції . Наявність цих специфічних ознак або симптомів дає змогу направити дослідження на очну, орбітальну або внутрішньочерепну патологію.
За наявності незрозумілих хронічних головних болів показано офтальмологічне обстеження. Окрім стазового набряку сосочків, існує багато офтальмологічних патологій, які потенційно можуть викликати головний біль. На щастя, вони доброякісні та потенційно піддаються лікуванню.
Суттєва больова офтальмоплегія, болісна втрата зору та хворобливий синдром Горнера, як правило, свідчать про важкі патології. Їх діагностика, а також лікування не повинні затягуватися під болем зорових або системних ускладнень.