Гормональна терапія раку простати в літньому віці

Гормональна терапія у пацієнтів раку простати похилого віку

Пфіценмаєр, Єско; Altwein, Jens E.

гормональна

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

В даний час рак передміхурової залози (РПЖ) діагностується на місцевій стадії у 91 відсотка пацієнтів. На цьому етапі лікувальне лікування показано, якщо очікується тривалість життя більше десяти років. У популяційному дослідженні, в якому взяли участь 6 183 чоловіки, 40 відсотків із тих, хто старше 70 років був відібраний для радикальної простатектомії, не мали належної тривалості життя. З пацієнтів, яким замість цього проводили місцеву променеву терапію, навіть 70 відсотків померли протягом десяти років (1).

У цій віковій групі можливим є гормональна терапія. Цей спосіб лікування використовує андрогенну залежність раку простати. Андрогени стимулюють ріст, функціонування та проліферацію клітин простати. Тестостерон необхідний для розмноження клітин раку простати. Яєчка є джерелом цього андрогену; п’ять-десять відсотків (андростендіон, дегідроепіандростерон та його сульфат) надходять з наднирників. Секреція тестостерону регулюється гіпоталамо-гіпофізом: гормон, що вивільняє лютеїнізуючий гормон (ЛГРГ), стимулює вивільнення тестостерону через ЛГ, який за рахунок 5-а-редуктази знижується до рецепторів андрогенів у клітині простати, щоб стати вдесятеро ефективнішим 5-а-дигідротестостероном. Якщо андрогенна стимуляція відміняється від клітин простати, це запрограмована смерть клітин. Це принцип андроген-руйнуючої гормональної терапії РПЖ, наприклад, шляхом двосторонньої орхіектомії.

Замість цього класичного принципу сьогодні використовують аналоги ЛГРГ, антиандрогени та інгібітори 5-α-редуктази. Для пацієнтів старше 70 років на перший план виходять два методи лікування через обмежену тривалість життя:

- відстрочена гормональна терапія
- негайна гормональна терапія.

Основи відповідного показання представлені нижче. Огляд базується на пошуку літератури до 2008 року у PubMed (база даних Medline) та в базі даних Кокрана, а також на керівних принципах Європейського товариства урології 2008 (EAU), Американського товариства онкологів 2007 (ASCO) та Американське товариство урології 2007 (AUA).

Епідеміологічні дані з Німеччини
У Німеччині щороку понад 58 000 чоловіків розвивають РПЖ (2). Це відповідає 25,4 відсоткам пухлинних захворювань у чоловіків. РПЖ - найпоширеніша форма раку у чоловіків. Середній вік початку - 69 років. Річний показник захворюваності становить близько 720/100 000 серед 70-74-річних і досягає максимуму близько 750/100000 серед 75-79-річних. Відносна 5-річна виживаність пацієнта з РПЖ зараз становить 87 відсотків (2). На цьому епідеміологічному тлі важливим є вибір початкового лікування.

Гормональна терапія або «пильне очікування» для людей старше 70 років
Термін "пильне очікування" став звичним для відкладеної гормональної терапії хворих на РПЖ. Тільки у випадку таких пухлинних симптомів, як біль у кістках або застій нирок, застосовується паліативне гормональне лікування. Принцип активного моніторингу слід відрізняти від цього: передумовою тут є неробочий РПЖ (ПСА 15 років (3). Згідно з європейським керівництвом від 2008 р. Оцінка Глісона є найпоширенішою системою оцінки РПЖ: у циліндрі біопсії за шкалою 1 Дві найпоширеніші моделі раку складаються до 5 (1 = квазі норма, 5 = дедиференційовано); оцінка відповідно коливається від 2 до 10.

Оцінка Глісона була параметром неконтрольованого спостережного дослідження в Коннектикуті на місцевій РПЖ, згідно з яким лише сім відсотків пацієнтів з оцінкою Глісона від 2 до 4 вмирають специфічно від пухлини. Однак 45 відсотків помирають з оцінкою 7, а 66 відсотків помирають від 8 до 10. Вік не впливав на рівень смертності від пухлини; але майже половині пацієнтів довелося отримувати гормональне лікування через прогресування. Ступінь супутньої захворюваності, яка визначалася за індексом супутньої захворюваності Чарльсона (табл. 1), збільшувала загальну смертність, але не специфічну для пухлини смертність (рівень доказовості IIa) (Таблиці 1 gif ppt і 2 gif ppt) (4, 5).

Оцінка Глісона також була вирішальним фактором, асоційованим з пухлиною, у первинній гормональній терапії в проспективному неконтрольованому дослідженні, в якому брали участь 227 пацієнтів (середній вік 72,8 року), 80 відсотків з яких пережили вісім років конкретно щодо пухлини. Пацієнти з оцінкою Глісона = 8 жили значно коротше. Вирішальним фактором, пов'язаним з пацієнтом, для загального виживання була супутня патологія пацієнта (табл. 1). Пацієнти з балом Шарльсона від 0 до 1 проти 2 балів виживали вдвічі довше (рівень доказовості IIb) (6).

Іншим важливим параметром є стадія пухлини. Якщо гормональна терапія починається лише після появи пухлинних симптомів при локально запущеному або безсимптомному метастатичному РПЖ, ускладнення, пов'язані з пухлиноюТаблиця 3 gif ppt), специфічна для раку летальність та загальна летальність значно вищі. Це показало дослідження фази III Ради з медичних досліджень: 203 конкретні карциноми померли негайно проти 257 проти відстроченої гормональної терапії (рівень доказовості Ib) (7). Тому гормональну терапію слід розпочинати у пацієнта з розвиненою та безсимптомною РПЖ.

Прийнятність гормональної терапії старше 70 років
Показання до гормональної терапії зростають із віком, але показання до гормональної терапії є безперечним лише у пацієнтів із симптоматичними метастазами (4). Однак проблеми з іритаційним та обструктивним сечовипусканням також можна лікувати за допомогою гормональної терапії (8).

Біологічний вік чи тривалість життя є визначальнішими за календарні. У пацієнтів з місцевою РПЖ показник виживання, характерний для пухлини, не відрізнявся між 60 і 80 роками, якщо пацієнти не отримували гормони до прогресування РПЖ. У цій віковій групі оцінка Глісона - отже, фактор, пов’язаний з пухлиною - скоротила 10-річне виживання без метастазів: високодиференційований РПЖ 81% проти низькодиференційованого РПЖ 26% (9).

У згаданих тематичних дослідженнях, які оцінюють виживання, завжди вказувався календарний вік. Однак можна припустити, що лікуючий лікар при виборі терапії також керувався супутніми захворюваннями своїх пацієнтів. У голландському популяційному дослідженні з хворими на РПЖ лише вісім відсотків осіб віком до 60 років мали дві або більше супутніх захворювань проти 27 відсотків вікових груп 80 років (10).

У пацієнтів віком від 70 до 74 років з тривалою тривалістю життя характерна для раку летальність зростає із збільшенням балу Глісона (11). Це означає, що навіть у пацієнтів старше 70 років, асоційований з пухлиною фактор (оцінка Глісона) переважає фактор, асоційований з пацієнтом (супутня патологія/шкала Шарльсона), якщо вони мають відповідну тривалість життя. Якщо ви поєднуєте фактори, пов’язані з пухлиною та пацієнтом (оцінка Чарльсона), до початку гормональної терапії, поточні таблиці виживання від Tewari et al. (11) для оцінки значення гормонального лікування (рівень доказовості III) (Таблиця 4 gif ppt).

Початок гормональної терапії - негайний або відстрочений
Депривація андрогену
У настанові ASCO мета-аналізуються шість рандомізованих досліджень, які досліджували питання про те, коли почалася відміна андрогену (аналоги LHRH, орхіектомія). Специфічна для пухлини летальність знизилася на 17 відсотків, але на загальну виживаність цих хворих на рак передміхурової залози це не впливало (рівень доказовості Ia) (12). Однак через 7,8 років пацієнти довше були безболісними (66,5 проти 57,8 відсотка) і рідше мали застій сечі (4,7 проти 11,4 відсотка) або патологічні переломи (0,6 проти 3,7 відсотка) за безпосередніх умов Депривація андрогену. Той факт, що близько чверті пацієнтів померли до початку гормональної терапії (рівень доказовості Ib) (13).

Якщо пацієнтів лікували переважно лікувально з використанням простатектомії і стався рецидив ПСА, андрогенна абстиненція або андрогенна блокада, наприклад, бікалутамідом (150 мг/добу), відповідає керівництву ЄАУ 2008. Місцеве опромінення має другорядне значення і лише якщо значення PSA становить 10 років) і пацієнт має сильне бажання терапії. У випадку локально запущеного (Т3.4) РПЖ з несприятливим балом Глісона (7 із 4 + 3 замість 3 + 4 і> 8), корисна гормональна терапія для того, щоб затримати розвиток симптомів пухлини. Довготривале спостереження («пильне очікування») корисно у випадку поганого загального стану та локального регіонарного РПЖ. Гормональне лікування слід розглядати лише тоді, коли розвиваються симптоми.

У разі безсимптомних метастазів негайна гормональна терапія знижує швидкість прогресування порівняно з початком лікування, коли симптоми є. Гормональна терапія показана при симптоматичних метастазах. Рецидив ПСА після радикальної простатектомії переважно слід лікувати гормональною терапією; променева терапія призначена для місцевих рецидивів та PSA 622; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0622a
Егіді, Гнтер