Гостра ниркова недостатність - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список

Гостра ниркова недостатність пов’язана із збільшенням показників утримання нирок та зменшенням виділення сечі. Швидке зниження функції нирок в принципі оборотне.

Гостра ниркова недостатність: огляд

визначення

Гостра ниркова недостатність визначається як раптове, принципово оборотне погіршення функції нирок із падінням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) і зазвичай анурією.

Гостра ниркова недостатність виникає, коли виконується хоча б один із наступних критеріїв:

Збільшення рівня креатиніну в сироватці крові щонайменше на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) протягом 48 годин або
Креатинін в сироватці крові збільшується принаймні в 1,5 рази більше відомого або передбачуваного базового значення протягом 7 днів або
Зниження діурезу до менш ніж 0,5 мл/кг маси тіла/годину протягом щонайменше 6 годин.

Ступінь тяжкості

При класифікації гострої ниркової недостатності розрізняють три ступені тяжкості за класифікацією KDIGO (хвороба нирок: покращення загальних результатів) (ступінь 1 найменшої тяжкості, ступінь 3 найважчої тяжкості). Класифікація базується на рівні креатиніну в сироватці крові, оцінці швидкості клубочкової фільтрації та виділення сечі.

Епідеміологія

Гостра ниркова недостатність свідчить про захворюваність близько 2000-3000/мільйон населення. Особливо літні люди та маленькі діти можуть швидко зневоднитися (наприклад, як частина інфекцій або рясного потовиділення) і, отже, мають ризик гострої ниркової недостатності. Приблизно 5% пацієнтів відділення інтенсивної терапії страждають гострою нирковою недостатністю.

причини

Розрізняють ниркову недостатність надниркових залоз через справжню недостатню перфузію (60% випадків) та внутрішньониркову ниркову недостатність, яка базується на безпосередньому пошкодженні нирок (приблизно 35% випадків), та постренальну ниркову недостатність (5% випадків).

Ниркова недостатність надниркових залоз

Преренальна ниркова недостатність заснована на зменшенні ниркової перфузії, яка може виникнути, наприклад, через недостатнє споживання рідини, а також збільшення втрати рідини, наприклад, в контексті кровотечі, блювоти/діареї, гострого панкреатиту або використання діуретиків. Подібним чином зменшений об’єм циркулюючої крові або падіння артеріального тиску в контексті серцевої недостатності, шоку, сепсису, нефротичного синдрому або цирозу печінки може призвести до ниркової недостатності нирок.

Внутрішньониркова ниркова недостатність

Внутрішньониркова ниркова недостатність може бути наслідком гострого канальцевого некрозу. Це може бути ішемічним, але також токсичним для лікарських засобів (наприклад, аміноглікозидами, НПЗЗ або контрастними речовинами). Пігментна нефропатія, наприклад гемоглобінурія внаслідок гемолізу, також може спровокувати ниркову недостатність. Подальшими прикладами запуску внутрішньониркової ниркової недостатності можуть бути стенози ниркової артерії, інфаркти нирок або навіть розшарування аорти.

Постренальна ниркова недостатність

Перешкоди потоку сечі також можуть призвести до гострої ниркової недостатності. Прикладами обструкції потоку є камені в нирках, пухлини, а також доброякісна гіперплазія передміхурової залози.

Фактори ризику

Факторами ризику виникнення гострої ниркової недостатності є похилий вік, існуюча ниркова недостатність та/або протеїнурія та наявність діабету.

Патогенез

Патофізіологічно розрізняють преренальну, (внутрішньо- та ниркову) ниркову недостатність.

Ниркова недостатність надниркових залоз

Преренальна ниркова недостатність обумовлена зменшенням об’єму крові. Ниркова перфузія і, отже, клубочкова фільтрація зменшуються. По-друге, є ішемічне пошкодження нефронів.

Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (RAAS), вивільнення катехоламінів та збільшення вивільнення АДГ призводять до затримки води та натрію з метою компенсації існуючої гіповолемії.

Внутрішньониркова ниркова недостатність

У разі внутрішньониркової ниркової недостатності відбувається первинне пошкодження нефронів. Некроз канальців виникає як частина цього пошкодження.

Постренальна ниркова недостатність

У рамках постниркової ниркової недостатності відбувається закупорка сечовивідних шляхів. Виникає анурія, і тиск підвищується над перешкодою відтоку. Приплив крові до нирки зменшується.

Симптоми

Початкова стадія гострої ниркової недостатності, як правило, протікає безсимптомно.

Ранні ознаки гострої ниркової недостатності включають затримку води, наприклад, у вигляді набряків та підвищення артеріального тиску.
Симптоми, які з’являються пізніше, включають втому, зниження здатності до концентрації, втрату апетиту, нудоту або свербіж.
Основним симптомом захворювання є олігурія або анурія. Але можливі також поліуричні або навіть нормальні курси.

При постренальному та, можливо, також нирковому генезі ниркової недостатності може також виникати біль у боці. У пацієнтів підвищений ризик зараження. Це найчастіша причина летального перебігу хвороби.

Ускладнення гострої ниркової недостатності

У контексті гострої ниркової недостатності можуть виникати різні ускладнення. Це, наприклад, виникнення набряку легенів, легеневого випоту або лівої серцевої недостатності. Також може розвинутися ГРДС (гострий респіраторний дистрес-синдром).

Крім того, пов’язане зі стресом вивільнення гормону збільшує тенденцію до шлунково-кишкових кровотеч. Також може статися розвиток набряку мозку із судомами та зниженням пильності. Також можуть виникнути уремічна інтоксикація та метаболічний ацидоз.

Діагностика

Діагноз гострої ниркової недостатності заснований на рівні креатиніну в сироватці крові та кількості виділеної сечі. Часто діагноз є випадковою знахідкою. Потім слід визначити тяжкість гострої ниркової недостатності. Причину гострої ниркової недостатності важливо визначити наступним чином.

анамнез

Детальна історія хвороби повинна враховувати наступні моменти:

Минулі втрати рідини або наявність гіпертонії (наприклад, діарея, хірургічне втручання, сепсис, кровотеча)
Історія прийому ліків (зокрема щодо використання нефротоксичних препаратів)
попереднє застосування контрастної речовини
Додаткові діагнози пацієнта (особливо захворювання легких ланцюгів, рабдоміоліз, сечокам’яна хвороба)
наявна хронічна ниркова недостатність
Симптоми васкуліту, гломерулонефриту та колагенозу

Фізичний огляд та життєві показники

Після анамнезу слід провести фізичний огляд, що включає вимірювання життєво важливих параметрів. Особливу увагу слід звертати на ознаки зменшення об’єму циркулюючої крові (наприклад, артеріальна гіпотензія, зменшення наповнення яремної вени). Також можуть проявлятися ознаки перезволоження в результаті зміни видільної функції. Сюди, зокрема, належать наявність набряків, застій яремної вени та артеріальна гіпертензія.

Лабораторне обстеження

Також слід взяти пробу крові. Лабораторний аналіз повинен включати сироватковий креатинін та сечовину як стандартні параметри. За необхідності можна визначити цистатин С. Також слід зробити аналіз крові, наприклад, для діагностики ознак гемолітичної анемії або сепсису. Також слід визначати рівень калію та натрію. Аналіз газів венозної крові зазвичай виявляє наявність гіперкаліємії та метаболічного ацидозу при гострій нирковій недостатності.

Визначення аутоантитіл, таких як ANA, ANCA, dsDNA, анти-GBM антитіла може бути корисним для діагностики причини ниркової недостатності. Іншими лабораторними параметрами, які слід визначити, є креатинінкіназа при підозрі на рабдоміоліз, ЛДГ при анемії та ліпаза/амілаза при діагностиці панкреатиту. Крім того, слід проводити посів крові для дослідження питання сепсису.

Стан сечі

Статус сечі у постраждалих повинен прояснити, з одного боку, питання гематурії, а з іншого - питання протеїнурії. Крім того, осад сечі може дослідити питання про запальне захворювання клубочків.

Візуалізація

У візуалізації для діагностики гострої ниркової недостатності доступні різні методи (наприклад, сонографія, КТ, МРТ), зокрема використовується сонографія. Сонографія може допомогти розрізнити преренальну, інтра- та постренальну ниркову недостатність.

Гістологічний діагноз

При підозрі на швидкий прогресуючий гломерулонефрит також слід провести біопсію. Пацієнтів з гострою нирковою недостатністю слід оцінювати на предмет відновлення після гострої ниркової недостатності, рецидиву хронічної хвороби нирок або прогресування вже наявної хронічної хвороби нирок через 3 місяці після настання події.

терапія

Терапію гострої ниркової недостатності слід проводити відповідно до тяжкості та причини захворювання. Рання ідентифікація пацієнтів з високим ризиком допомагає лікувати пацієнтів на основі етапів.

Загалом можна сказати, що як пацієнти високого ризику, так і ті, хто вже перебуває у стадії гострої ниркової недостатності, повинні уникати нефротоксичних речовин. Крім того, слід оптимізувати перфузійний тиск та об'ємний стан. Слід проводити гемодинамічний моніторинг. Також рекомендується контролювати рівень креатиніну в сироватці крові та виділення сечі та уникати виникнення гіперглікемії. Крім того, слід уникати введення контрастних речовин, якщо це можливо. Починаючи з гострої ниркової недостатності ІІ стадії, слід перевіряти дозу застосовуваних препаратів та розглядати можливість прийому до відділення інтенсивної терапії. Слід також розглянути можливість заміщення нирок.

Застосування дофаміну, який використовувався в надії на збільшення діурезу, більше не слід застосовувати з огляду на відсутність доказів ефективності та можливі побічні ефекти.

Рекомендація рекомендує критично хворим отримувати інсулінотерапію, спрямовану на досягнення рівня глюкози в плазмі 110-149 мг/дл (6,1-8,3 ммоль/л). Дослідження показали, що суворий контроль рівня цукру в крові у важкохворих може зменшити абсолютну частоту гострої ниркової недостатності на чотири відсотки.

Пацієнти будь-якої тяжкості гострої ниркової недостатності повинні отримувати енергію 20-30 ккал/кг маси тіла/добу. Вказівка не вважає обмеження білка корисним. Навпаки, щоб запобігти нестачі амінокислот, білки повинні надходити ентерально, залежно від метаболічного статусу/вихідного положення нирок. Пацієнтів з гострою нирковою недостатністю також слід годувати ентерально відповідно до рекомендацій. Діуретики слід застосовувати лише при терапії гострої ниркової недостатності у разі надмірної гідратації.

прогноз

Гостра ниркова недостатність має високий рівень смертності. Рівень смертності у пацієнтів інтенсивної терапії з гострою нирковою недостатністю становить близько 30-40%. Прогноз по суті залежить від тяжкості причинного захворювання, наявності вже наявної ниркової дисфункції та часу, необхідного для початку відповідної терапії.

Хронічне ураження нирок зберігається приблизно у половини пацієнтів, які перенесли гостру ниркову недостатність. Близько 10% пацієнтів з гострою нирковою недостатністю потребують діалізу або навіть трансплантації нирки. У 20-30% пацієнтів розвивається хронічна ниркова недостатність.

профілактика

Оскільки погана ниркова перфузія є фактором ризику гострої ниркової недостатності, керівництво рекомендує використовувати кристалічний розчин йостону замість колоїдних розчинів для початкового лікування для збільшення внутрішньосудинного об’єму у пацієнтів із ризиком гострої ниркової недостатності та у пацієнтів з явно вираженою гострою нирковою недостатністю без геморагічного шоку.

Згідно з поточними дослідженнями, експерти оцінюють збалансовані кристалоїдні розчини (наприклад, лактат Рінгера, ацетат Рінгера) як, ймовірно, кращі. Щоб підтримувати середній артеріальний тиск щонайменше 65 мм рт.ст., пацієнти з шоком або гіпертонічною хворобою, яким загрожує гостра ниркова недостатність або у яких вже є явна ниркова недостатність, повинні отримувати вазопресори разом із рідиною. Щоб запобігти прогресуванню або розвитку гострої ниркової недостатності, слід періодично застосовувати протокольний план лікування гемодинаміки та параметрів оксигенації у пацієнтів із високим ризиком або у пацієнтів, які перенесли септичний шок. У лікуванні рекомендується застосовувати норадреналін. Вазопресин не показав жодних переваг, тому рекомендація не рекомендує.

Нефротоксичних препаратів слід уникати для профілактики, а також для уникнення прогресування існуючої гострої ниркової недостатності. Зокрема, слід уникати нефротоксичних аміноглікозидних антибіотиків. Амфотерицин В слід вводити ліпосомно, або, якщо це є інфекційно виправданим, замінювати азолами або ехінокандінами, наприклад.