Гостра обструктивна ниркова недостатність з точки зору реаніматолога Урофранс
Вступ
Обструктивна гостра ниркова недостатність (АГІ) - це ниркова недостатність внаслідок гострої обструкції сечовивідних шляхів на надвезикальній стадії, що протікає двобічно або в одній анатомічній або функціональній нирці. Кажуть, що цей тип ГРЗ є «пост-нирковим», оскільки його етіологія розташована нижче за нирками. Це представляє від 2 до 10% причин ГРЗ. Його відкриття вимагає термінової медичної та хірургічної допомоги. Раннє усунення перешкоди визначає оборотність ниркової недостатності. Метою початкового лікування є усунення перешкоди шляхом одночасного управління ускладненнями АКІ та керівництво подальшим управлінням етіологією перешкоди.
Патофізіологія обструктивної нефропатії
Обструктивна нефропатія є відносно поширеною причиною ниркової недостатності, особливо у дітей. Він може бути вродженим, як правило, пов’язаним із синдромом пієло-сечовідного з’єднання, або набутим. У дорослих основними причинами обструкції сечовивідних шляхів є літіаз, пухлини видільних шляхів, заочеревинний фіброз, вагітність та патології передміхурової залози. Наслідки обструкції тканин залежать від ступеня її повної чи ні та тривалості обструкції.
Ми можемо схематично поділити наслідки перешкоди на сечовивідних шляхах на дві категорії:
Незважаючи на те, що ініціація цих запальних явищ мало впливає на короткочасний життєвий прогноз, який залежить від наслідків раптової зміни швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), він сильно впливає на довгостроковий результат заблокованої нирки. Насправді ініціювання механізмів профіброзу призводить до поступового накопичення позаклітинного матриксу, калічуючи функціональну ниркову паренхіму, в тому числі після усунення перешкоди.
З огляду на ці елементи, загальне управління обструктивною АІК матиме на меті паралельне впровадження невідкладних терапевтичних заходів, необхідних для полегшення наслідків погіршення функції нирок та якнайшвидшого підняття пацієнта. відновлення функції заблокованої нирки та зменшення її шкідливих наслідків у довгостроковій перспективі.
Діагностичний
За наявності ниркової недостатності необхідна рання діагностика обструкції, більшість випадків ГРЗ на перешкоді є оборотними, коли своєчасно розпочати урологічне лікування.
Клінічна картина обструктивного АКІ варіюється залежно від місцевості, місця перешкоди, швидкості встановлення та повноти або неповноти перешкоди. Коли хронічна непрохідність є причиною ниркової недостатності, пацієнт часто протікає безсимптомно. І навпаки, обструктивна ГРЗ, як правило, симптоматична, болі вказують на розтягнення сечового міхура, сечовивідних шляхів або гідронефроз.
У будь-якому випадку виявлення незрозумілої ниркової недостатності повинно призвести до пошуку перешкоди у вивідних шляхах. Призначається рентгенологічне обстеження першого ряду - УЗД, чутливість якого для діагностики обструктивного походження при наявності ГРЗ становить близько 85% [2 Maillet PJ, Pelle-Francoz D., Laville M., et al. Нерозширена обструктивна гостра ниркова недостатність: діагностичні процедури та терапевтичне лікування Рентгенологія 1986; 160 (3): 659-662
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Якщо контекст вказує на обструктивне походження, а результати УЗД неоднозначні, якщо нирки не вдалося правильно візуалізувати або якщо причину перешкоди не вдалося встановити, звернення до сканера є обов’язковим. Зауважте, що відсутність гідронефрозу на УЗД та КТ формально не виключає обструктивної причини АКІ, оскільки розширення відсутнє приблизно в 10% випадків, головним чином, коли обструкція недавно відбулася на дереві.
Критерії важкості
Тяжкість обструктивного АКІ в основному обумовлена втратою ниркою здатності нирки виконувати свої видільні функції:
Тяжкість перевантаження води та натрію може бути оцінена клінічно за наявністю набряку легенів та зменшенням SpO2. Ризик розвитку ПАО тим більший, чим більше порушується серцева діяльність пацієнта. Гіпертонія класично асоціюється з картиною, але рідко представляє серйозний характер сам по собі.
Гіперкаліємію можна вважати головною загрозою для життя при обструктивній ГРЗ. Якщо калій у сироватці крові більше 6,5 ммоль/л та/або наявність ознак тяжкості ЕКГ (розширення QRS, зникнення зубців Р, синусоїдальний вигляд) є очевидними критеріями тяжкості, що виправдовує термінове лікування, важливо врахувати прикордонний рівень калію в сироватці крові. (Від 5 до 6,5 ммоль/л) як елемент тяжкості в контексті анурічної ГРЗ, оскільки ризик короткочасного загострення та наслідків міокарда значно збільшується порівняно з гіперкаліємією неанурічної ГРЗ або хронічної ниркової недостатності.
Метаболічний ацидоз та підвищення рівня уремічних токсинів рідше відповідають за гостру захворюваність та смертність від обструкції, але їх слід враховувати під час первинної медичної оцінки.
Медична допомога
Коли встановлюється діагноз обструктивного АКІ, терміново потрібно усунути перешкоду, єдине лікування, здатне швидко і довго виправляти клінічні та лабораторні відхилення, пов’язані з нирковою недостатністю.
Паралельна медична допомога не може відкласти урологічну процедуру, за винятком випадків короткочасної життєвої загрози (пор. Критерії тяжкості). Тому медичне лікування, яке слід проводити, головним чином продиктоване наслідками ниркової недостатності. Він також намагається знайти інфекційний синдром, гемодинамічну нестабільність або специфічні особливості пацієнта, які можуть погіршити перебіг (серцева недостатність, раніше існуюча хронічна ниркова недостатність, зокрема, гіперкаліємічне лікування).
Незважаючи на те, що існують рекомендації наукових товариств щодо лікування ГРЗ загалом, жодна, наскільки нам відомо, не містить конкретної рекомендації для керівництва клінічним рішенням у конкретному випадку обструктивної ГРЗ. У присутності ГРЗ “KDIGO” рекомендує терміново розпочати очищення поза нирок, коли ускладнення гідроелектролітів або перевантаження загрожують життєвому прогнозу в короткостроковій перспективі [3 Хвороба нирок: поліпшення глобальних результатів (KDIGO) Гостра травма нирок Керівництво з клінічної практики групи KDIGO щодо гострої травми нирок Нирки Int Suppl 2012 р .; 2: 1-138
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Вони також рекомендують враховувати загальний клінічний контекст, приймаючи рішення, проводити чищення позаниркової залози поза надзвичайною ситуацією, що рятує життя. Ця остання рекомендація стосується, зокрема, випадків обструктивної ГРЗ, яка відрізняється від інших причин ГРЗ можливістю повного та швидкого відновлення виведення NaCl, K + та уремічних токсинів під час початку урологічного лікування. показання до позаниркової очистки. Тому рішення про проведення гемодіалізу повинно враховувати очікувану короткочасну ефективність урологічного лікування щодо наслідків АІК, яка в основному базується на очікуваній тривалості обструкції.
На практиці показання до екстреного сеансу гемодіалізу на центральному венозному катетері та після паралельного початку медикаментозного лікування гіперкаліємії представляється нам незаперечним за наявності гіперкаліємії з ознаками серйозної ЕКГ та/або калію в сироватці крові понад 6,5 ммоль/L, або у випадку анурічного PAO. Окрім надзвичайної ситуації, що загрожує життю, потреба в загальній анестезії для урологічної процедури може також представляти потенційне свідчення для гемодіалізу, коли порушення гідроелектролітів після медикаментозного лікування протипоказано лікування наркозом. У цьому випадку необхідна дискусія між нефрологом/реаніматологом та анестезіологом, включаючи, зокрема, ризики, пов'язані з встановленням катетера та сеансом гемодіалізу.
У проміжних випадках медикаментозного лікування гіперкаліємії часто буває достатньо і дозволяє проводити термінову урологічну операцію. З огляду на анурію, основною метою лікування є сприяння перенесенню K + у внутрішньоклітинне середовище та поєднує два синергетичні підходи, що зазвичай дозволяють знизити вміст калію в сироватці з 1,2 до 1,5 ммоль/л за десять до 60 хвилин:
Кальцій антагонізує мембранні ефекти гіперкаліємії і може поєднуватися з вищезазначеним лікуванням у разі виражених ознак ЕКГ до очікування позаниркової очистки (один флакон глюконату кальцію внутрішньовенно протягом двох хвилин). Місце бікарбонату натрію в лікуванні гіперкаліємії базується на обмежених доказах, і його не можна порадити, за винятком конкретних випадків, попередньо переконавшись у відсутності загрози перевантаження солі. Іонообмінні смоли (Kayexalate, Resikali) можна вводити, але затримка початку дії цих методів лікування обмежує їх користь при обструктивній ГРЗ, тоді як лікувальне урологічне лікування повинно проводитися терміново [4 Mahoney BA, Smith WAD, Lo D., Tsoi K ., Tonelli M., Clase C. Невідкладні втручання при гіперкаліємії Кокранівська база даних Syst Rev 2005 рік; 10.1002/14651858.CD003235.pub2 [CD003235].
Синдром усунення перешкод
Синдром вивільнення перешкод (SLO) визначається як масивна та неадекватна поліурія після усунення повної обструкції вивідних сечовивідних шляхів з обструктивною нирковою недостатністю [5 Clabault K. Синдром вивільнення перешкод Інтенсивна терапія 2005 рік; 14: 534-538 [інтер-посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. SLO зазвичай виникає, коли обструкція швидко розвивається у здоровій нирці. У ретроспективній роботі Хамді та ін. виявили, що високий рівень креатиніну в сироватці крові, низький лужний резерв та наявність анемії під час лікування були пов’язані із виникненням ОЛС [6 Hamdi A., Hajage D., Van Glabeke E., and al. Важка пост-ниркова гостра травма нирок, пост-обструктивний діурез та відновлення нирок BJU Int 2012 р .; 10.1111/j.1464-410X.2012.11193
Патофізіологія ОЛС пов’язана з наслідками порушення функцій канальців під час фази обструкції. Після виникнення обструкції сечоводу ШКФ швидко зменшується. Відновлення клубочкової фільтрації після усунення перешкоди по суті залежить від тривалості перешкоди. Після перешкоди менше семи днів більшість пацієнтів відновлять попередню СКФ. Обструкція сечоводу викликає зміни в проксимальних та дистальних трубчастих клітинах. Спостерігається зменшення реабсорбції Na +, що проявляється поліурією, пов’язаною зі значним натрійурезом [7 Li C., Wang W., Kwon T.H., et al. Пониження регуляції AQP1-2 та -3 після обструкції сечоводу пов'язане з довготривалим дефектом концентрації сечі Am J Physiol Фізіол нирок 2003; 285: F889-F901
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Зміна механізмів, які зазвичай сприяють здатності концентрувати сечу, сприяє стійкості поліурії. Гіпокаліємія є поширеною через збільшення обміну Na-K у дистальному нефроні через гіперальдостеронізм, вторинний до витоку натрію.
Специфічних клінічних ознак ОЛС не існує. Як тільки перешкода знята, на перший план виходить поліурія, яка може перевищувати більше 1000 мл на годину. Це може швидко спричинити сильне виснаження солі та води, що призводить до судинного колапсу. Зазвичай ця поліурична фаза досягає максимуму протягом 48 годин після усунення перешкоди. Тоді обструктивна ниркова недостатність може стати функціональною. Конкретні клінічні ознаки індукованих електролітних порушень можуть спостерігатися за відсутності коригувальних заходів: параліч гладкої мускулатури (клубова кишка, розширення шлунка або рухові порушення переважно в коренях), або навіть серцево-судинні прояви, пов’язані з важкою гіпокаліємією, або тетанія, вторинна гіпокальціємії, гіпомагніємія.
Терапевтичне лікування OLS складається з прийому розчинів, спрямованих на компенсацію втрат рідини та електролітів, без необхідності продовжувати поліурію [8 Baum N.M., Anhalt M.C., Carlton E.J.R., et al. Післяобструктивний діурез J Урол 1975; 114: 53-56
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. У пацієнтів зі свідомістю, які можуть їсти, протягом перших 48 годин необхідний фіксований прийом внутрішньовенного ізотонічного сольового розчину (3000 мл), вільне споживання води та нормальна дієта натрію. У разі масивної поліурії, клінічних ознак позаклітинної дегідратації або у пацієнта, який не може гідратувати самостійно, може бути тимчасово необхідна компенсація діурезу, пов'язана з добавкою електролітів, адаптованою до іонограм і до клінічної ситуації. Щоб не утримувати поліурію надмірними прийомами, корисно контролювати щільність сечі. Зниження щільності сечі менше 1007 із падінням сечовини, що відповідає виведенню гіпотонічної сечі, дозволяє поступово зменшувати до кінця компенсацію цього діурезу під контролем натремії [6 Hamdi A., Hajage D., Van Glabeke E. та ін. Важка пост-ниркова гостра травма нирок, пост-обструктивний діурез та відновлення нирок BJU Int 2012 р .; 10.1111/j.1464-410X.2012.11193
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. На сьогодні жодне конкретне лікування не виявилося ефективним у профілактиці або лікуванні ГСН. Введення інгібіторів перетворюючого ферменту або інгібіторів тромбоксансинтази дозволяє обмежити натрійурез та поліурію у тварин, коли їх вводять під час фази обструкції, але піддають їх підвищеному функціональному ГРЗ [9 Nørregaard R., Jensen BL, Topcu SO та ін. Активність ЦОГ-2 тимчасово сприяє збільшенню екскреції води та NaCl у поліуричній фазі після звільнення від обструкції сечоводу Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2010 р .; 298: R1017-R1025
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Потрібні подальші дослідження, перш ніж пропонувати цей терапевтичний курс людям. Таким чином, лікування OLS залишається абсолютно симптоматичним донині. Швидке очищення сечовивідних шляхів залишається найкращою профілактикою для виникнення OLS та його наслідків.
Висновок
Обструктивний АКІ становить 2-10% усіх госпіталізованих гострих ниркових порушень. Будь-яку ГРЗ слід вважати обструктивною, доки не буде доведено протилежне. Існування гострої обструкції сечовивідних шляхів слід розглядати за наявності будь-якої анурії, навіть без супутнього болю. Незважаючи на недосконалу чутливість, просте, неінвазивне контрольне обстеження залишається ультразвуком нирок, шукаючи розширення видільних порожнин. Обструктивна ГРЗ, як правило, оборотна, і відновлення функції нирок відбувається лише завдяки ранньому відновленню прохідності сечовивідних шляхів. Якщо високий тиск впливає на нирки протягом декількох днів або тижнів, це може призвести до серйозного пошкодження тубулоінтерстицію, що призведе до фіброзу нирок. Відновлення функції нирок після виходу з сечовивідних шляхів тоді затримується і часто неповне. Коли формально встановлений діагноз обструктивної уропатії з ГРЗ, терміново потрібно урологічне лікування, яке є справжнім порятунком нирок. Це швидке впровадження також є найкращою профілактикою синдрому усунення перешкод.