Гострий акалькулотичний холецистит
Акалкулотичний холецистит є гострим некротико-запальним захворюванням без літіазу жовчного міхура з багатофакторним патогенезом. Зустрічається у 10% випадків гострого холециститу і пов’язано із підвищеним ступенем смертності та захворюваності.
Патогенний механізм передбачає вивільнення медіаторів запалення через ішемію, інфекцію або застій жовчі. Іноді збудника інфекції можна ідентифікувати: вірус сальмонели або цитомегала. У дітей гострий акалькульозний холецистит виникає після важкої лихоманки без виявлення збудника інфекції.
У більшості пацієнтів раніше були напади жовчних кольок або гострий холецистит. біль є основним симптомом, схожий на біліарну коліку, але триває більше шести годин і є більш важким. Блювота це також часто, як і права підреберна чутливість. Через кілька годин з’являється знак Мерфі та мимовільна контрактура правого підребер’я. Присутні низька температура.
Гострий холецистит зменшується у тяжкості за 2-3 дні і проходить протягом тижня у 85% випадків.
Без лікування у 10% пацієнтів розвинеться місцева перфорація, а у 1% - вільна перфорація та перитоніт.
Лікування включає госпіталізацію, гідродинамічне збалансування, знеболення НПЗЗ або опіоїдами. Для запобігання інфекційним ускладненням розпочинається парентеральна антибіотикотерапія.
Холецистектомія виліковує гострий холецистит і зменшує біль у жовчі. Бажано налаштувати операцію якомога раніше.
Причини та фактори ризику
Фактори ризику в його етіології беруть участь:
- основні нездужання: опіки, операції, сепсис, травми
- шоковий стан
- імунодефіцит
- васкуліт.
Основна причина холециститу запускається застій жовчі та збільшення літогенної жовчі. Пацієнти, які перебувають у критичному стані, схильні до більшого впливу через підвищену в’язкість жовчі при гарячці та зневодненні та через відсутність тривалого перорального харчування, що призводить до зменшення або відсутності скорочення жовчі, викликаного холецистокініном. Ішемія стінок жовчного міхура, яка виникає при лихоманці, дегідратації або серцевій недостатності, також відіграє певну роль у патогенезі акалькулотичного холециститу.
Ознаки та симптоми
Клінічна картина варіюється і залежить від основного стану. У більшості пацієнтів в анамнезі є жовчні коліки. Біль схожий на біль при жовчній коліці, але вона сильніша і триває довше. Нудота і блювота є загальними явищами. Протягом кількох годин після початку ознака Мерфі є позитивним - глибоке дихання посилює біль при пальпації правого підребер’я та підтримці натхнення, а також прогресуючому встановленню мимовільного скорочення м’язів. Також присутній низька температура.
У літніх людей перший, а іноді і єдиний симптом може бути системним і неспецифічним - анорексія, блювота, загальне нездужання, лихоманка або м’язова слабкість.
Гострий холецистит проходить за 2-3 дні і проходить без лікування через тиждень у 1% пацієнтів.
ускладнення що з'явилися по ходу еволюції можуть включати:
- Синдром Міріцці - вплив каменю в кістозну протоку і здавлення загальної жовчної протоки, що викликає холестаз
- гострий панкреатит
- жовчно-міхурово-кишкова свищ.
Діагностичний
Гострий холецистит при акалькульозі пропонується, якщо у пацієнта немає каменів у жовчному міхурі, але на УЗД воно виявляє ознаки Мерфі та набряк стінки жовчного міхура з утворенням небезпечної рідини.
Пухир, жовчний міхур і сечовий міхур можуть розвинутися при інших критичних захворюваннях.
Комп’ютерний томограф виявити екстрабіліарні відхилення.
холецистографія дуже корисний, відсутність поглинання радіонукліду може свідчити про набрякову закупорку кістозної протоки.
Мосфін усуває хибнопозитивні результати через застій жовчі.
Лікування
Після встановлення діагнозу гострого безракульозного холециститу необхідне негайне медичне та хірургічне лікування через підвищений ризик перфорації жовчі.
Ліки включають:
- знеболюючі засоби - кеторолак, опіоїди
- емпірична антибіотикотерапія грамнегативних бактерій: метронідазол, піперацилін, тикарцилін, клавуланат, цефтріаксон.
Вводять парентеральні антибіотики, пацієнта гемодинамічно врівноважують, назогастральний зонд вводять, якщо є ілеус або блювота.
холецистектомія - резекція жовчного міхура, виліковує гострий холецистит при акалькульозі та зменшує біль. Переважно проводити операцію якомога раніше, у перші 24-48 годин, у наступних випадках:
- діагноз визначений, а пацієнт піддається мінімальному хірургічному ризику
- пацієнти літнього віку або діабетики та особи з високим ризиком зараження
- пацієнти з емпіємою, гангреною, перфорацією.
У цих пацієнтів супутні захворювання стабілізуються спочатку, або очікується спонтанне вирішення холециститу, і операція може бути виконана через шість тижнів.
Затримка хірургічного втручання призводить до повторних жовчовивідних ускладнень. Черезшкірна холецистостомія є альтернативним рішенням холецистектомії для пацієнтів групи ризику.