Гострий бронхіоліт
Гострий бронхіоліт разом з трахеобронхіт, інтерстиціальна пневмонія і бронхопневмонія являє собою гостру дифузну запальну інфекцію нижніх дихальних шляхів. Інфекції дихальних шляхів мають особливе значення через високий рівень захворюваності, високу контагіозність, етіологічну різноманітність та ускладнення суперинфекції. Вони класифікуються на:
- інфекції верхніх дихальних шляхів
- інфекції середніх дихальних шляхів
- інфекції нижніх дихальних шляхів.
З етіологічної точки зору, трахеобронхіт і бронхіоліт спричинені вірусом грипу (частіше взимку та навесні), респіраторно-синцитіальним вірусом (RSV), вірусом кору, вірусом грипу В. Віруси грипу відповідають за інтерстиціальну пневмонію, а бронхопневмонія може мати в якості етіологічного агента одне з: мікоплазма, аденовірус, вірус грип, синцитіальний вірус, Coxiella burnetti, гістоплазма, ентеровіруси.
Гострий бронхіоліт є гострий обструктивний легеневий синдром. Захворювання повідомляється у перші 2 роки життя, з піком захворюваності через 6 місяців. респіраторно-синцитіальний вірус - відповідає за 70% випадків бронхіоліту - дуже агресивний через цитотоксичну дію, завдаючи пошкодження бронхіального та бронхіального епітелію. Обструктивні явища пояснюються наявністю просочених і потовщених стінок. З патофізіологічної точки зору найважливіші порушення визначаються бронхіальною непрохідністю, наслідком набряку та/або звуження. Стійкість до потоку повітря через бронхіоли відносно вища під час видиху (експіраторна задишка). Часткова бронхіальна обструкція викликає емфізему. У разі повної перешкоди це відбувається ателектаз (відсутність повітря в області або в цілому легені через закупорку бронха, пов’язаної з ділянкою з подальшим розпадом легеневих альвеол), повітря розсмоктується. Фіксуються порушення газообміну, що спричиняють появу гіпоксія (зменшення концентрації кисню в крові) і hipercarbiei (підвищена кількість вуглекислого газу в крові).
Клінічна картина їй передує інфекція верхніх дихальних шляхів. Початок захворювання вона жорстока, проявляється через фебрильний синдром та поява респіраторних ознак: кашель, поліпное, задишка. Видих тривалий і шумний. Грудна клітка розслаблена і гіперзвукова. Везикулярний шум важко сприймається. Він слухає хропіння хрипи і двосторонні хрипи. Дихальна недостатність погіршується через кілька годин еволюції і проявляється: тахіпное (збільшення частоти дихання), 60-80 вдихів/хвилину, стуканням крилами носа, дратівливим кашлем, перибукальним ціанозом та кінцівками.
У пацієнта також можуть бути різні розлади травлення: нудота, блювота, здуття живота (здуття живота).
Позитивний діагноз вона базується на клінічному та параклінічному обстеженні. Проводиться рентген грудної клітки та гемолейкограма; газометрія виділяє гіпоксію.
Етіологічна діагностика вона заснована на виділенні вірусу та зростанні специфічних антитіл.
Диференціальна діагностика це робиться з іншими причинами задишки.
Еволюція хвороби сприятлива, хвороба має доброякісний характер, і процес загоєння відбувається протягом 7-8 днів. Критичний період бронхіоліту припадає на перші 2-3 дні.
У разі погіршення дихальної недостатності настає смерть.
Гострий бронхіоліт має часті ускладнення фебрильні судоми, отити, пневмоторакс, пневмомедіастинум.
Лікування бронхіоліту є симптоматичний і складається з оксигенотерапії, флюїдизаторів бронхіального секрету, жарознижуючих засобів для боротьби з лихоманкою та належної гідратації.
Гострий бронхіоліт, спричинений противірусним агентом, добре реагує на рибавірин. У разі суперінфекції або ускладнень (приклад: отит) вводять антибіотики.
Більшість випадків лікуються вдома. Це обов’язково госпіталізація діти віком до 6 місяців та ті, у кого підвищений ступінь дихальної недостатності, що проявляється збільшенням частоти дихання до значень вище 50-60 вдихів за хвилину уві сні. Дітей з гіпоксемією (тиск кисню менше 60 мм рт. Ст.), Непереносимістю їжі та відсутністю належного домашнього догляду також госпіталізують.
Гострий бронхіоліт - це дифузне запальне захворювання нижнього калібру нижніх дихальних шляхів, спричинене їх закупоркою запальним процесом.
Хоча етіологія захворювання майже виключно вірусна, що відповідає за респіраторно-синцитіальний вірус, іноді гострий бронхіоліт можна сплутати з бактеріальною бронхопневмонією.
Патофізіологія
Гострий бронхіоліт характеризується обструкція бронхів через набряк їх слизової, скупчення слизу та клітинного сміття, тим самим вражаючи бронхіоли дуже малого калібру. Таким чином, у немовлят незначне потовщення їх стінок спричинить значне зменшення просвіту бронхіола, при цьому повітряний потік зустріне опір проходженню через повітропровід. Опір у малих дихальних шляхах збільшується як у фазі вдиху, так і на видиху. Через те, що радіус просвіту бронхіол під час видиху менший, відбувається накопичення повітря в альвеолах і легенева гіперінфляція. Коли відбувається повна закупорка бронхіол в області легенів, повітря в альвеолах розсмоктується, що призводить до ателектазів.
Обструктивний синдром утворюється при запальному процесі від гострого бронхіоліту впливає на нормальний обмін газів у легенях (легенева вентиляція); відбувається вентиляційно-перфузійна дисфункція, і рання гіпоксемія настає під час еволюції. У пацієнтів з високим ступенем дихальної недостатності затримка вуглекислого газу (гіперкапнія) збільшується. Компенсаторне збільшує частоту дихання (тахіпное), а штучне дихання спричинить зниження тиску кисню в артеріальній крові. Слід зазначити, що гіперкапнія виникає, коли показники тахіпное перевищують 60 вдихів на хвилину, а потім збільшуються прямо пропорційно частоті дихання.
Ознаки та симптоми
Гострий бронхіоліт має сезонний характер, джерелом вірусної інфекції, як правило, є член сім'ї, який має менш серйозні захворювання органів дихання. Діти старшого віку переносять набряк бронхів краще немовлят; не виявляє специфічних симптомів захворювання.
Фактори, що надають перевагу гострого бронхіоліту можуть бути наступні:
- порушення функції легенів
- умови проживання (затори вдома, матері, що палять і наявність сигаретного диму в житлових кімнатах)
- харчові звички (відсутність природного харчування).
Клінічна картина немовляти у фазі початку захворювання проявляється симптомами легкої респіраторної інфекції, що проявляються серозний носовий секрет (цікавість) і чхання. Через інтервал у кілька днів симптоми урізноманітнюються: спостерігається зниження апетиту, з’являється гарячковий синдром зі значеннями 38-39 градусів Цельсія, частий нападоподібний кашель, поліпное, хрипи (основний ознака захворювання) з прогресуючим розвитком дефіциту дихання. Діти виявляють психомоторну збудливість і дратівливість. Підвищення частоти дихання (тахіпное) до значень вище 60 вдихів на хвилину є труднощами для смоктання та ковтання; тому впливає на грудне вигодовування та годування з пляшечки.
При легких формах захворювання симптоми зникають через 2-3 дні, але при важкому гострому бронхіоліті вираженість симптомів погіршується протягом декількох годин.
до медичний огляд у немовляти є ознаки, що вказують на пошкодження легенів: поліпнея, хрипи, розтягнута грудна клітка, а також ознаки, характерні для дихальної недостатності: тахіпное (почастішання частоти дихання з частотою 60-80 вдихів в хвилину), ціаноз, розташований перибукально і в кінцівках, пульсуючий крил носа, їх розширення під час вдиху. Жага повітря, що наводить на думку про сильну гіпоксію, тренуватиме допоміжні дихальні м'язи, викликаючи міжреберні та підреберні ретракції у відповідь на навантаження.
Перкусія грудної клітки демонструє дифузний гіперсонорит, як правило, базальний і обумовлений легеневою гіперінфляцією. Легеневий тріск і підкрепітантні хрипи чути розкидані по обох ділянках легенів, переважно в кінці вдиху. Хрипи чути здалеку через тривалий видих. Шум сечового міхура є фізіологічним при легких формах захворювання; при важких формах важко сприйняти через існування майже повністю закупорки просвіту бронхіол, а також через посилену альвеолярну гіперінфляцію.
Печінка і селезінка можуть пальпуватися нижче реберного краю, опускаючись через гіперінфляцію в легенях.
Діагностичний
Позитивний діагноз дані клінічної картини співвідносяться з результатами спеціалізованих досліджень.
Рентген грудної клітки підкреслює глобальну, симетричну легеневу надмірну розтягнутість, з гіперчисністю обох легеневих полів, ребра горизонтальні, міжребер'я набагато ширше, купол діафрагми сплощений і передньо-задній діаметр грудної клітини збільшений. Також можуть виникати ателектази, вторинні щодо бронхіальних обструкцій, і також виділяються дисеміновані помутніння змінних розмірів.
CBC це нормально; біологічні маркери запалення - ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів), фібриноген, С-реактивний білок мають нормальні значення.
Виділення вірусу в носоглоткових секретах за допомогою ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції) або посівів не є поточним дослідженням.
Диференціальна діагностика це робиться з іншими причинами задишки:
- гострий ларингіт при вдиху брадипное з рогівкою;
- компресійна туберкульозна лімфаденопатія середостіння (рентгенограма грудної клітки показує помутніння середостіння);
- набряк легень внаслідок серцевої недостатності (кардіомегалія, галоп);
- емфізема крупозний гігант;
- бактеріальні пневмонії (рентгенологічні вогнища конденсації або бульбашок);
- чужорідне тіло в дихальних шляхах, розпізнане анамнезом, рентгенографією, бронхоскопією;
- кістозний фіброз;
- напад астми (є винятковим до 1 року); на користь її благань: сімейний анамнез астми, повторні епізоди хрипів у того ж немовляти, раптовий прояв симптомів, відсутність попередніх ознак інфекції, еозинофілія та негайна реакція на разову дозу бета-адренергічного препарату (сальбутамолу).
Еволюція та прогноз
Найчастіше захворювання має доброякісна форма і заживає протягом 7-8 днів. Важких форм можна досягти a синдром гострої асфіксії проявляється інтенсивним перибукальним ціанозом і в кінцівках, задишкою (штучною) - іноді з паузами (апное), пітливістю, зміною свідомості, гіпертонією з тахікардією, що переводить гіперкапнію.
Найбільш критичний період захворювання це в перші 48-72 години, на початку кашлю та задишки; немовля може виглядати важко хворим, з дихальною недостатністю та ацидозом. Після критичного періоду настає швидке поліпшення стану, і загоєння в більшості випадків відбувається протягом декількох днів.
У новонароджених, маленьких та недоношених дітей з важким некомпенсованим респіраторним ацидозом, з сильним зневодненням, спричиненим втратою води через тахіпное та неможливістю необхідного прийому води, періодами тривалого апное, трубки з кислотно-лужним балансом, гострою дегідратацією, бактеріальними ускладненнями; вони спричинять несприятливий розвиток в 1% випадків.
Захворюваність та смертність має вищий рівень у немовлят із вродженими вадами серця, муковісцидозом, імунодефіцитом або хронічною хворобою легенів.
Статистика показує, що рівень смертності від бронхіоліту, спричиненого RSV (респіраторно-синцитіальний вірус), неухильно знижується. Це результат профілактики захворювання шляхом специфічної імунопрофілактики внутрішньовенного респіраторно-синцитіального вірусу (анти-RSV) або внутрішньом’язово введених моноклональних антитіл проти RSV. В даний час в Румунії ці методи профілактики недоступні.
Поступово в процесі розвитку хвороби температура нормалізується, задишка поступово зменшується, але кашель і бронхіальні хрипи зберігаються довше. Легеневий перенапруження регресує повільніше.
Може статися ускладнення як от:
- фебрильні напади
- отит
- ателектаз легеневого сегмента або частки
- пневмоторакс
- пневмомедіастинум
- бактеріальна суперинфекція.
- стійкі ателектази
- локалізоване легеневе розтягування
- виняткова хронічна дихальна недостатність.
В процесі еволюції бронхіоліту у дітей із наявними серцевими захворюваннями розвиватиметься серцева недостатність.
Лікування гострого бронхіоліту
Більшість дітей діагностований гострий бронхіоліт може бути лікується вдома. це є показана госпіталізація коли пацієнту менше 6 місяців, спостерігається помірна або важка дихальна недостатність (понад 50-60 вдихів на хвилину під час сну), важка гіпоксемія (тиск кисню менше 60 мм рт. ст.), апное, непереносимість перорального харчування, відсутність можливостей для належного домашнього догляду.
Вибір лікування це є симптоматичний і складається з оксигенотерапії, зволоження повітря, введення рідин бронхіального секрету, забезпечення гарної гідратації (пероральної або парентеральної), жарознижуючих для боротьби з лихоманкою.
Кисень вводиться для боротьби з гіпоксією, при цьому пацієнта поміщають у холодну обстановку (18-20 градусів Цельсія). У немовлят кисень вводять в інкубатор, а дітям старшого віку - в носову трубку, маску або кисневий намет. Вводимий кисень повинен бути стерильним, щоб уникнути бактеріальних суперінфекцій, і зволожувати, щоб запобігти пересиханню секрету дихальних шляхів. На першій фазі киснева терапія знімає задишку, а потім усуває; тоді ціаноз, тривога і збудження дитини зникають.
Було б бажано якомога більше уникати прийому седативних препаратів через потенційно пригнічуючий вплив на дихальні центри.
Сприятливе положення для немовляти - сидячи під нахилом 30-40 градусів або сидячи з трохи піднятою грудьми і витягнутою головою.
Корекція зневоднення це робиться шляхом додаткового прийому всередину пероральної води залежно від потреб. Це потрібно парентеральна регідратація шляхом інфузії ендо-венозний (ENP) коли анорексія і кашель запобігають пероральне годування. Для збалансування гідроелектролітичного балансу доза рідини між 60-80 мл/кг/добу вводиться в ЄПС; слід уникати судинних перевантажень у дитини з неминучою серцевою декомпенсацією. Кислотно-лужний дисбаланс буде виправлено введенням розчину бікарбонату натрію концентрацією 8,4% у дозі 2-3 мекв/кг.
Ефективність бета2-агоністів кортикостероїдів та бронходилататорів в аерозолях або теофіліні є спірною. Антибіотикотерапія показана при підозрі на суперинфекцію або ускладнення (наприклад, отит).
адміністрація рибавірин (противірусний засіб), в аерозолях, при респіраторно-синцитіальному вірусі (RSV) інфекція має помірну ефективність через те, що це самообмежувальне вірусне захворювання. Віразид - це продукт, спеціально розроблений для лікування бронхіоліту RSV. Його вводять в аерозолях 12-18 годин/добу, протягом 3-7 днів, рекомендована доза становить 20 мг/мл рибавірину для аерозольного розчину. Флакон містить 6 г/100 мл.
антибіотики його вводять немовляті, який регулярно госпіталізується, але з метою уникнення ускладнень. Антибіотик не зменшує перебіг захворювання, але запобігає вторинну суперинфекцію. Рекомендується застосовувати антибіотики при таких формах бронхіоліту: важкі форми, які підозрюються на бактеріальне ускладнення, гарячкові немовлята віком до 3 місяців, господарі з ослабленим імунітетом (недоїдання або інший імунодефіцит, спадковий або набутий), при яких ознаки бронхопневмонії не ясні.
Зазвичай використовують комбінацію бета-лактаміну (ампіцилін 150-200 мг/кг) та аміноглікозиду (гентаміцин 5-6 мг/кг).
Адреналін або інші адренергічні засоби застосовуються для зменшення венозного застою та набряку слизової шляхом звуження судин.
Глюкокортикоїди, внутрішньовенно (гідрокортизон гемісукцинат) рекомендується для їх протинабрякового ефекту. Рекомендована доза становить 10-15 мг/кг/добу, розділена на 3-4 прийоми/24 години.