Гострий гестаційний панкреатит, вторинний до великої гіпертригліцеридемії; справа

Гострий гестаційний панкреатит, вторинний до великої гіпертригліцеридемії: випадок захворювання

Ayoub Boubekri, Nourredine Kartit, Walid Atmani, Nawfal Doghmi, Hicham Bakkali

Відповідний автор: Аюб Бубекрі, полюс для анестезії та реанімації, військовий госпіталь Мохаммеда V, Рабат, Марокко

вторинний

Отримано: 10 травня 2020 р - Прийнято: 21 травня 2020 р - Опубліковано: 21 липня 2020 р

Домен: Інтенсивна терапія, акушерство та гінекологія

Ключові слова: Панкреатит, вагітність, гіпертригліцеридемія

Цитувати цю статтю: Аюб Бубекрі та ін. Гострий гестаційний панкреатит, вторинний до великої гіпертригліцеридемії: випадок захворювання. PAMJ - клінічна медицина. 2020; 3: 129. [дої: 10.11604/pamd-cm.2020.3.129.23437]

Звіт про справу

Гострий гестаційний панкреатит, вторинний до великої гіпертригліцеридемії: випадок захворювання

Гострий панкреатит під час вагітності внаслідок великої гіпертригліцеридемії: про випадок

Ayoub Boubekri 1, &, Nourredine Kartit 1, Walid Atmani 1, Nawfal Doghmi 1, Hicham Bakkali 1

& Відповідний автор
Аюб Бубекрі, полюс для анестезії та реанімації, військовий госпіталь Мохаммеда V, Рабат, Марокко

Ми повідомляємо про випадок вагітності 33-тижневої пацієнтки з аменореєю, яка терміново консультується з приводу синдрому гострого болю в животі з блювотою, у якого акушерський огляд виявив внутрішньоутробну загибель плода. Біологічна оцінка показала підвищений рівень ліпасемії з великою гіпертригліцеридемією: тригліцериди при 35 г/л. Запропоновано гострий гестаційний панкреатит, вторинний до гіпертригліцеридемії, підтверджений проведенням КТ черевної порожнини. Пацієнта направляють у відділення інтенсивної терапії, де терапія гепарином, а також гіполіпідна дієта дозволили швидко знизити рівень тригліцеридів через кілька днів з нормалізацією рівня ферментів підшлункової залози. Штучна індукція пологів дозволила вигнання плода через 2 дні. У цьому спостереженні ми використовуємо дані літератури про гострий гестаційний панкреатит, вторинний після великої гіпертригліцеридемії, а також різні проведені методи лікування.

Ми повідомляємо про випадок вагітної пацієнтки на 33 тижні аменореї, яку госпіталізували з гострим болем у животі та блювотою. Акушерське обстеження показало внутрішньоутробну загибель плода. Лабораторні дослідження виявили підвищену концентрацію ліпази з великою гіпертригліцеридемією (тригліцериди 35 г/л). Передбачався гострий гестаційний панкреатит, вторинний до гіпертригліцеридемії, потім підтверджений КТ черевної порожнини. Пацієнта направили до медичного відділення інтенсивної терапії. Розпочато гепаринотерапію та гіполіпідну дієту, що призвело до швидкого зниження тригліцеридів через кілька днів з нормалізацією рівня ферментів підшлункової залози. Індукція пологів дозволила вигнання плода через 2 дні. У цьому дослідженні представлені літературні дані про гострий гестаційний панкреатит, вторинний для великої гіпертригліцеридемії, а також про різні застосовувані методи лікування.

Ключові слова: Панкреатит, вагітність, гіпертригліцеридемія

Вагітність індукує фізіологічні зміни, що сприяють деякій етіології гострого панкреатиту (АП), особливо гіпертригліцеридемії, яка залишається рідкісною, але відповідальною причиною гострого панкреатиту у вагітних, вважається головною, якщо рівень її перевищує 10 г/л. Асоціація гострого панкреатиту та вагітності рідкісна (поширеність 1 на 3000 вагітностей). Тут ми повідомляємо про спостереження за гострим панкреатитом під час вагітності, спричиненим великою гіпертригліцеридемією (35 г/л), ускладненою внутрішньоутробною загибеллю плоду.

Це 30-річний первісний пацієнт, що не народив дитину на 33 тижні аменореї, з діабетом 2 типу в анамнезі під метформіном (прийом інсуліну під час вагітності), із сімейною історією дисліпідемії; який представляв відділенням невідкладної допомоги інтенсивну епігастралгію із заднім опроміненням та блювотою, тоді жовчна без жовтяниці, яка датувалася 3 днями до прийому. Під час обстеження виявлено пацієнта у досить хорошому загальному стані, фебрильний при 38,6 °, глюкоза в капілярній крові при 2,21 з негативною кетонурією, тахікард при 145 уд./Хв для артеріального тиску (АТ) 135 мм рт.ст. систолічного та 80 мм рт.ст. діастолічного; поліпнічний при 29 циклах/хв. Живіт мав епігастральну болючість, що є негативним знаком Мерфі. УЗД, а також реєстрація частоти серцевих скорочень плода (FCR) виявили непрогресуючу вагітність у 33 тижні.

Крім того, аналіз крові показав підвищення рівня ферментів підшлункової залози: ліпасемія при 335 МО/л (N: 3, нормальний баланс матриці. Функція нирок, а також біологія печінки були нормальними. Оцінка була завершена проведенням КТ черевної порожнини. з ін'єкцією, що демонструє гострий панкреатит з набряком підшлункової залози та потоками внутрішньочеревного некрозу (> 2), класифікований як стадія Е Бальтазара (Фігура 1, Малюнок 2); а також ПП, вторинний щодо гіпертригліцеридемії у вагітної жінки, ускладненої внутрішньоутробною загибеллю плода.

Хворий переведений у відділення інтенсивної терапії. Реанімаційна допомога полягала у відновленні ентерального харчування перед зникненням болю в животі та блювоти (гіполіпідна дієта в поєднанні з гіполіпідемічними препаратами: статином та фенофібратом), корекція порушень рідини та електролітів, профілактика тромбоемболічних захворювань, лікування болю анальгетиками та штучне індукування пологів інтравагінальним мізопростолом, що призвело до вигнання нежиттєздатного плода через 48 годин. Еволюція була відзначена швидким зниженням рівня тригліцеридів до 5,74 г/л на 5-й день його прийому та ліпаз до 74 МО/л при нормальному рівні глюкози, СРБ 106 мг/л та прокальцитоніні при 1,13 нг/мл і одночасно чітке клінічне поліпшення без будь-яких збоїв. КТ черевної порожнини, проведене через тиждень після прийому, показало незначний регрес некрозу та набряку підшлункової залози.

У нашому випадку плід був мертвим, що дозволило виконати КТ черевної порожнини, введене для постановки оективирующего панкреатиту стадії Е Бальтазара (Фігура 1, Малюнок 2). Лікування гострого панкреатиту враховує гідратацію, оксигенотерапію, корекцію гідро-електролітних порушень, знеболювальне лікування. Що стосується харчування, то голодування давно стало догмою при лікуванні найважчих форм, тому рекомендували парентеральне харчування. Однак кишковий спокій через атрофію ворсинкових клітин з проліферацією бактерій посилює ураження бар'єрів, вже індукованих самим панкреатитом, отже, значення раннього ентерального харчування, яке виявилось надзвичайно ефективним [15], що має місце в наших спостереженнях.

У літературі лікування великої гіпертригліцеридемії під час вагітності базується на парентеральному харчуванні та терапії гепарином [9, 16]. Гепарин у дозі гіпокоагулянта стимулює ліпопротеїнову ліпазу, зв’язану з судинним ендотелієм, і активує печінкову ліпазу, яка розкладає тригліцериди, дозволяючи швидко знизити рівень останньої [16]. Плазмообмін можна розглядати як лікування великої гіперліпідемії, що дозволяє очищати ліпіди [17-19]. У нашого пацієнта ми зупинились на гіполіпідній дієті із застосуванням гіполіпідемічної терапії на основі статину та фенофібрату з гепариновою терапією з розумною швидкістю 4000 МО/день результати були задовільними, що пощадило нас використання плазмообмінників, що відповідають за підвищений ризик зараження та кровотечі та високу вартість.

З огляду на ризик для матері, якому піддається екстракція плода шляхом кесаревого розтину, штучне ініціювання мізопростолом виконувалось у дозі 200 мікрограмів, розподіленій протягом 24 годин, дозволяючи вигнання мертвого плода через 2 дні. У літературі індукція пологів залишається суперечливою і не дає жодних гарантій відновлення [5, 8, 20, 21], однак деякі дослідження показали, що екстракцію плода на короткий термін слід розглядати як терапевтичний засіб, оскільки він дозволяє зменшити рівень тригліцеридів на 15-25% менше ніж за 24 години [9, 10]. Рівень материнської смертності під час гострого гестаційного панкреатиту становить 0-37%. Для плода прогноз залежить головним чином від наслідків патології для материнського організму, внутрішньоутробна смертність становить від 15 до 20% і перевищує 37% у разі гіперліпідемічної ПА [1, 3, 4, 20]. В рамках профілактичної допомоги важливі гігієнічні та дієтичні заходи, зокрема післяпологова гіполіпідна дієта, особливо у разі наступної вагітності, уникаючи використання засобів контрацепції за допомогою стро-гестагену [9-11].

Велика гіпертригліцеридемія - рідкісний стан, який може бути причиною гострого гестаційного панкреатиту, відповідального за значну захворюваність та смертність матері та плода, отже, необхідність раннього та належного лікування, наголошуючи на перевазі терапії гепарином як простої, економічної та настільки ж ефективної альтернативи, як плазмаферез при лікуванні гіпертригліцеридемії під час вагітності.

Автори не заявляють конфлікту інтересів.