Гострий остеомієліт у новонародженого та його наслідки
Гострий остеомієліт у новонародженого та його наслідки. Презентація справи та огляд літератури
Вперше опубліковано: 11 квітня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Педі.49.1.2018.1576
Анотація
Гострий остеомієліт - відносно рідкісний стан у неонатальному періоді, але зі значною захворюваністю та смертністю. В даний час септичний остеоартроз - це страх, який викликає не смертельний потенціал, а можливі тривалі наслідки незрілого скелета, включаючи остеомієліт, укорочення кінцівок, руйнування суглобів, вивих та суворе обмеження руху. Лікування цього стану залишається проблемою для дитячих служб інтенсивної терапії, раннє визнання та швидке лікування є важливими для сприятливого розвитку. Найбільш поширеним етіологічним агентом гострого остеомієліту є золотистий стафілокок, частіше - метицилінорезистентний. Після того, як гостра інфекція буде контрольована, дитячий ортопед повинен знати та інформувати родину про можливі кістково-суглобові наслідки, що вимагатимуть регулярного спостереження та численних досліджень для встановлення відповідних ортопедичних втручань.
Резюме
Гострий остеомієліт - відносно рідкісний стан у неонатальному періоді, але зі значною захворюваністю та смертністю. В даний час септичний остеоартроз - це стан, якого слід боятися не через його летальний потенціал, а через можливі тривалі наслідки на незрілому скелеті, включаючи остеомієліт, укорочення кінцівок, руйнування суглобів, вивихи та важке обмеження рухів. Лікування цього стану залишається проблемою для педіатричних служб інтенсивної терапії, оскільки раннє визнання та швидке введення лікування є важливими для сприятливого результату. Етіологічним агентом гострого остеомієліту найчастіше є золотистий стафілокок і все частіше стійкий до метициліну. Після того, як гостра інфекція буде контрольована, дитячий ортопед повинен розглянути та повідомити родину про можливі кістково-суглобові наслідки, що вимагатиме регулярного спостереження та численних досліджень для встановлення відповідних ортопедичних втручань.
З відкриттям антибіотиків та важливими досягненнями в області інтенсивної терапії та лікування септичних захворювань, гострий остеомієліт та септичний артрит, раніше смертельні стани, значно еволюціонували з точки зору прогнозу, із 50% смертності в 1874 році, згідно опису Томасу Сміту при смертності 1% у 1973 р., повідомлено Гіллеспі (1). В даний час цих станів слід побоюватися не через летальний потенціал, а через можливі тривалі наслідки незрілого скелета, включаючи остеомієліт, вкорочення кінцівок, руйнування суглобів, вивихи та сильне обмеження рухів (2,3). Зменшення частоти та тяжкості остеомієліту у дітей за останні 30 років зумовлене покращенням рівня життя та гігієни (4), але поширеність захворювання в деяких країнах Східної Європи все ще залишається високою (5). У цих країнах є багато пацієнтів з наслідками, їх кількість може бути навіть вищою, ніж у тих, у кого є вроджені вади розвитку або наслідки після інших важких педіатричних захворювань.
У відділенні невідкладної приймальні клінічної лікарні швидкої допомоги для дітей "Sfânta Maria" з Яссі представлена 15-денна новонароджена жінка, із ураженим загальним станом, лихоманкою, з мармуровою шкірою та ціанозом кінцівок, з невеликим набряком без запального вигляду в правому гемітораксі, внутрішній частині лівого коліна та зовнішній стороні правої кісточки. Симптоми почалися раптово, близько 18 годин тому, швидко розвиваючись, із зміною загального стану, відмовою від їжі та появою описаних набряків. Новонароджене походить від вагітності зі сприятливим перебігом, під контролем УЗД, народжених у термін шляхом кесаревого розтину, з вагою при народженні 3200 грамів, без особистого або патологічного спадково-побічного анамнезу. Дослідження, проведені в ВПС, показують лейкопенію та посилення запальних ознак, гіпонатріємію та синдром гострої дегідратації, а на рентгенограмі грудної клітки спостерігається інтерстиціальний інфільтрат грудної клітки. На рентгенівських знімках нижніх кінцівок в цей час не виявлено пошкодження кісток. Хірургічна консультація викликає підозру на сепсис з численними поширеннями, включаючи остеоартикулярний, і вирішено перевести його в клініку дитячої хірургії та ортопедії відділення інтенсивної терапії.
Після короткого гідро-електролітичного, кислотно-лужного збалансування, початку антибіотикотерапії широкого спектру дії, вітамінної терапії, шлункових протекторів та больової терапії операція проводиться терміново, менш ніж через дві години після прийому. Розріз та лопатевий дренаж флегмони правого гемітораксу, розріз та евакуація остеоперіостатичної флегмони стегна та правої малогомілкової кістки, трепанація кісток, артротомія правої великогомілкової тарзальної кістки, дренаж трубки та лопатки, гіпсова іммобілізація нижніх кінцівок.
Післяопераційно триває інтенсивне збалансування та підтримуюче лікування, спочатку антибіотикотерапія широкого спектра, а потім націлена на метицилін-стійкий золотистий стафілокок, який виділяли із зібраного гною, лікували бронхопневмонією та гострим ентероколітом, отримували альбумін, амінокислоти, плазму та переливання. крові.
Спочатку еволюція важка, періоди десатурації артерій киснем становлять до 70%, септичні виділення, тромбоцитопенія, анемія, генералізовані набряки, зелена діарея, лихоманка та важкий загальний стан. Поступово еволюція повільно сприятлива, з ремісією легеневих та травних симптомів, сприятливим розвитком на рівні операційних ран, дренажні труби та ламелі поступово видаляються, запальні зразки повертаються до нормальних значень. Рентгенографія нижніх кінцівок, навпаки, демонструє серйозне пошкодження дистальних метафізів лівої стегнової і правої малогомілкової кісток і, можливо, сусідніх ростових хрящів (рис. 1). Міжклінічні консультації та дослідження, проведені під час госпіталізації, виключали участь інших органів та систем. Його виписують через 20 днів після госпіталізації, у загальному загальному стані, з гарячкою, із загоєними хірургічними ранами, із гіпсовою іммобілізацією нижніх кінцівок та з рекомендацією продовжувати пероральну антибіотикотерапію вдома та повернутися до контролю через два тижні.
Діагнозами при виписці були: важкий сепсис з багаторазовим розповсюдженням, гострий остеоартрит лівого коліна, оперований, септичний артрит правої великогомілково-тарзальної операції, гострий остеомієліт, дистальний метафіз правої малої м’язи, велика операція на флегмоні гемітораксу, гостра бронхопневмонія, гострий ентереміт, ентероколіт, гіперкаліємія, синдром гострої дегідратації, переливання крові.
Через два тижні він повертається до контролю з явищами гострої дихальної недостатності на тлі бронхіоліту, але що поступається антибіотикотерапії, кисневій терапії, аерозолям та симптоматичному лікуванню. Параклінічні дослідження показують лише залізодефіцитну анемію, причому запальні дані знаходяться в межах норми. З остеоартикулярної точки зору пластири були зняті, спостерігається сприятлива клінічна та рентгенологічна еволюція з ознаками ремоделювання кісток. У цей час гостра фаза захворювання вважається застарілою, але повернеться до повторних періодичних оглядів для діагностики та лікування кістково-суглобових наслідків.
Під час останньої повторної оцінки, проведеної у віці одного року, виявлено, що нижня ліва кінцівка вкорочена приблизно на 1,5 см через пошкодження дистального відділу стегнового хряща, а також варусне відхилення лівого коліна і вальгуса правої щиколотки, пошкодження який, як очікується, матиме еволюційний потенціал (рисунок 2).
Саме ці наслідки визначатимуть прогноз випадку та тривалу еволюцію, і в майбутньому пацієнт буде проходити численні госпіталізації та оперативні втручання з метою осі осьових відхилень нижніх кінцівок (остеотомія лівої стегнової кістки, артродез гомілковостопного суглоба), подовження стегна залишені методом Ілізарова або іншими ортопедичними втручаннями, складність справи є проблемою для дитячої ортопедії.
Гострий остеомієліт - відносно рідкісний стан у неонатальному періоді, але зі значною захворюваністю та смертністю. Септичний артрит, що виникає одночасно, є частим ускладненням і пов’язаний з довготривалими наслідками. У перші 4 тижні життя частота септичного артриту коливається від 1 до 3/1000 госпіталізацій (6), лікування цього стану залишається проблемою для педіатричних служб інтенсивної терапії, раннє визнання та швидке введення лікування є важливими для кращого розвитку. сприятливий (7) .
Етіологічним агентом гострого остеомієліту найчастіше є золотистий стафілокок, і рідше Streptococcus spp. Групи В або грамнегативні бактерії, такі як Klebsiella pneumoniae (8). Патогеном, який все частіше бере участь в етіології гострого остеомієліту у дітей, є Kingella kingae, бактерія, яка є частиною коменсальної флори ротоглотки і може спричинити інфекції у дітей у віці від 6 місяців до 4 років, але її досить важко виділити. (9) .
Імовірність виявлення етіологічного агента артрозу при безпосередньому обстеженні або посіві коливається від 29% до 76% (10,11). Шлях розповсюдження остеомієліту новонароджених в більшості випадків є первинним через сповільнене кровообіг в капілярах метафіза або вторинним шляхом шляхом розширення із сусіднього інфекційного вогнища або шляхом прямого щеплення в ортопедичній хірургії або відкритих переломах. Фактори ризику розвитку септичного остеоартриту у новонароджених такі ж, як і при бактеріємії новонароджених, відповідно інвазивні процедури, такі як катетеризація пупкової артерії, недоношеність, синдром дихального дистресу (7). У даному випадку такого фактора ризику не виявлено, оскільки механізм поширення інфекції є, швидше за все, первинним, гематогенним.
Щодо прогностичних факторів, у літературі існують суперечки щодо віку початку або затримки лікування. Більшість досліджень показують, що найгірший прогноз спостерігається у новонароджених, але він також тісно пов'язаний із затримкою діагностики та лікування (12). Чен та його колеги показали, що, якщо існує рівний інтервал часу між діагностикою та лікуванням, не буде різниці в остаточному розвитку у новонароджених та старших дітей (11). На жаль, в літературі немає багато досліджень щодо довготривалих наслідків після гострого остеомієліту, коли Тробс та його колеги повідомляли про 16,9% пацієнтів із наслідками у дослідженні, яке включало новонароджених та хворих на хронічний остеомієліт ( 13) .
Негативними прогностичними факторами виникнення наслідків є: вік до року, пошкодження епіфізів, наявність лихоманки, яка не піддається лікуванню в перші п’ять днів (13). Інші автори показують, що довготривала еволюція пацієнтів із септичним артритом та позитивними культурами крові є більш складною і, швидше за все, призводить до наслідків, ніж у пацієнтів з негативною культурою крові (14). Однак якнайшвидше розпізнавання хвороби та встановлення лікування якомога раніше є важливими факторами запобігання несприятливому розвитку та появі довготривалих наслідків. Серед кістково-суглобових наслідків найпоширенішими є аваскулярний некроз епіфізів, нерівність кінцівок та патологічні переломи, ці проблеми виникають у тісній і прямій кореляції з тяжкістю та тривалістю симптомів, періодом новонародженості, пошкодженням тазостегнових суглобів, інфекцією стафілококом метицилінорезистентна та відкладена відповідна антибіотикотерапія (15) .
У новонароджених з остеоартритом симптоми початку значно відрізняються від симптомів старших дітей, є неспецифічними та мають можливість затримки діагностики. Спочатку можуть з’являтися неясні симптоми, такі як дратівливість та відмова від їжі, і єдиними ознаками можуть бути набряки та еритема в зоні зараження без будь-яких системних проявів сепсису (8). Однак мультифокальні порушення часто зустрічаються у немовлят із септичним артрозом, як і у.
Метою лікування є викорінення кісткової та внутрішньосуглобової інфекції, яка починається якомога швидше. Це включає антибіотикотерапію широкого спектра дії, яка також охоплює метицилін-стійкий золотистий стафілокок, іммобілізацію ураженої кінцівки, лікування болю та хірургічне втручання (19). Операція спрямована на евакуацію гнійного збору, збір біологічних зразків для антибіограми, промивання суглобів, щоб зменшити бактеріальне навантаження, можливо, видалити демінералізовану секвестрацію кісток і очистити прилеглі м’які тканини (20). Антибіотикотерапія буде вводитися внутрішньовенно протягом 2-3 тижнів і триватиме перорально до клінічного загоєння та нормалізації ознак запалення, тривалість антибіотикотерапії буде різною залежно від тяжкості уражень та можливих ускладнень. На додаток до антибіотикотерапії показано, що внутрішньовенне введення дексаметазону протягом декількох днів покращує клінічний стан пацієнта, зменшує тривалість лихоманки, сприяє швидшому зниженню рівня СРБ, зменшує тривалість парентерального введення антибіотика та сприяє скороченню тривалості госпіталізація (21) .
Згодом для лікування можливих наслідків метод відволікання кісткової мозолі та сегментарного транспорту кісток Ілізарова виявився новим та революційним методом лікування укорочень кінцівок, осьових відхилень та наслідків після остеомієліту (22, 23). Основними недоліками методу Ілізарова є відносно висока частота ускладнень і тривала необхідність носіння зовнішнього фіксатора, що може бути важко переноситься пацієнтами, що вимагає психологічного консультування пацієнта та його сім'ї.
Остеоартроз новонароджених, хоча і відносно рідкісний стан, є невідкладною хірургічною операцією, і його слід включати в диференціальну діагностику новонароджених з набряком м’яких тканин або неспецифічними ознаками та симптомами бактеріємії. Візуалізація разом із посівом крові або гнійною аспіратною культурою є корисними діагностичними тестами для встановлення точного діагнозу. Щоб уникнути зволікання з відповідним лікуванням, стійкий до метициліну золотистий стафілокок слід включити до спектру покриття антибіотиками, навіть у новонароджених без факторів ризику. Після того, як гостра інфекція буде ліквідована, дитячий ортопед повинен повідомити родину про можливі кістково-суглобові наслідки, що вимагатимуть регулярного спостереження та численних досліджень для встановлення належного ортопедичного лікування.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.