Гострий панкреатит
Гострий панкреатит
- | Друк |
→ Визначення: В гострий панкреатит це гостре запалення підшлункової залози в результаті аутолізу. Наслідком може бути втрата ендокринної або екзокринної функції (див. Також Анатомія підшлункової залози ).
→ Епідеміологія: Захворюваність в Європі становить 10-20/100000 жителів на рік (і тенденція зростає). Пік прояву у чоловіків - у віці від 30 до 40 років. Вік для жінок у віці від 50 до 60 років вік.
→ Етіологія:
→ Я: Хвороби жовчовивідних шляхів : У формі гострого жовчного панкреатиту найпоширеніша форма в 55% випадків. До них належать:
→ 1) Холецисто- або холедохолітіаз також
→ 2) Стенози сосочка ватері.
→ II: Зловживання алкоголем : Виявляється в 35% випадків.
→ III: Ідіопатична як діагноз виключення.
→ IV: Ще Урса Чень : Зустрічаються рідко; до них належать:
→ Патогенез:
→ Я: Причиною гострого панкреатиту є автоперетравлення через вивільнення активованих ферментів підшлункової залози.
→ II: На початку спостерігається набряклість набряку підшлункової залози, що в 2-3 рази перевищує початковий розмір.
→ III: В результаті пошкодження клітин виділяються ферменти (наприклад, трипсин, хімотрипсин, еластаза, ліпаза підшлункової залози, амілаза, рибонуклеази).
→ IV: Коли запальний процес поширюється на перипанкреатичну жирову клітковину, колікційний некроз розвивається через танення.
→ V: Вивільнена ліпаза ініціює омилення жирних кислот за допомогою кальцію (= бризок вапна).
→ VI: У міру прогресування захворювання геморагічно-некротизуючий панкреатит може проявлятися в процесі розширення некрозу.
→ Класифікація: Гострий панкреатит за ступенем тяжкості поділяється на 3 стадії:
→ Я: Серйозність 1 : Гострий інтерстиціальний набряковий панкреатит. Існує у 80-85% випадків і має рівень смертності 0%.
→ II: Серйозність 2 : Гострий частковий некротизуючий панкреатит, разом із тотальним некрозом, проявляється в 15-20% випадків. Смертність> 15%.
→ III: Серйозність 3 : Гострий некротизуючий панкреатит з тотальним некрозом. Тут летальність> 50%.
→ Клініка:
→ Я: Основним симптомом є раптовий сильний біль, що випромінює спину у формі пояса.
→ II: Шлунково-кишковий : Нудота, блювота, еластичне напруження живота (= гумовий живіт), метеоризм, можливо субілеус, Асцит, Жовтяниця (особливо якщо у вас жовчнокам'яна хвороба).
→ III: Серцево-легенева : Тахікардія, артеріальна гіпотензія з ризиком розвитку шокових симптомів та можливим розвитком такої Плевральний випіт (ліворуч> праворуч).
→ IV: Далі Симптоми : Серед інших - лихоманка, гіперемія обличчя (= Ru beoi faciei), олігурія, анурія, енцефалопатія
→ Клінічно важливе: Прогноз несприятливий, наступні симптоми є ознаками геморагічно-некротизуючого панкреатиту:
→ А) Каллен- характер : Рідко при навколобібічних кровотечах.
→ Б) Сірий Тернер знак : Крововилив в районі флангів.
→ В) Знак лисиці: Кровотеча в паховій області.
→ Ускладнення:
→ Я: Місцеві :
→ 1) Бактеріальна інфекція панкреонекрозу з розвитком септичних ускладнень та ризиком поліорганної недостатності.
→ 3) Ерозія судин з сильними шлунково-кишковими кровотечами,
→ 4) Проникнення в сусідні органи і подальше формування кишкової фістули.
→ II: Системний :
→ 1) Циркуляторний шок,
→ 3) Легенева недостатність та ГРН,
→ 5) Цукровий діабет.
→ Діагноз:
→ Я: Анамнез/клінічне обстеження унг : В анамнезі гострі, сильні болі в животі у формі пояса, лихоманка, нудота, блювота, зловживання алкоголем, камені в жовчному міхурі. Чутливий до тиску гумовий живіт, можливо знаки Каллена та Грея-Тернера тощо.
→ II: лабораторія :
→ 1) Діагностика ферментів підшлункової залози : Визначення ліпази (еластази) та амілази i.S.
→ Клінічно важливе:
→ А) Ліпаза є специфічною для підшлункової залози, і 3-кратне збільшення ферменту вище верхньої норми є свідченням панкреатиту.
→ Б) Оскільки амілаза містить різні ізоферменти, наприклад, амілаза слини, яка становить найбільшу частку від загальної концентрації амілази, вона не є специфічною для підшлункової залози. Гіперамілаземію також можна виявити при паротитах, гострому животі та нирковій недостатності.
→ C) Тяжкість панкреатиту не корелює з рівнем підвищення ферменту, а швидше параметрами СРБ (> 15 мг/дл) або кальцію (
→ 2) Біліарний панкреатит : Зі збільшенням Холестаз - Такі параметри, як AP, LAP, yGT та прямий білірубін.
→ 3) Інші параметри : (також для контролю прогресу) - це показники крові, електроліти (особливо також Гіпокальціємія, Висновки ЕКГ гіпокальціємія, та ін.), стан згортання крові, рівень цукру в крові, загальний білок, кислотно-лужний баланс, сечові речовини.
→ Клінічно важливе:
→ А) CRP : Представляє параметр тяжкості та вказує на некротизуючий панкреатит у разі персистенції або рецидиву.
→ Б) Оцінка Ренсона : Використовується для оцінки прогнозу гострого панкреатиту і включає такі параметри:
→ III: Процедури візуалізації :
→ 1) Сонографія фі :
→ А) Прояв гострого панкреатиту часто ускладнюється внаслідок шлункового рефлексу або атонії кишечника (= метеоризм).
→ Б) У випадку набрякового панкреатиту можна виявити чітко збільшену, нечітко відокремлену неоднорідну підшлункову залозу, можливо, з невеликим запасом рідини.
→ C) Некротизуючий панкреатит характеризується ознаками гіпоехогенних некрозів.
→ D) Крім того, абсцеси є серед інших, Псев доцисти, Камені в жовчному міхурі (жовчний панкреатит) або a Асцит представницький.
→ 2) рентген :
→ А) живота оглядовий запис : З можливими ознаками кальцифікації підшлункової залози (= хронічний панкреатит ), Камені в жовчному міхурі, наповнені повітрям кишкові відділи з субілеусом або відкрите повітря з перфорацією.
→ Б) Рентген грудної клітки : Можливо, представлення a Плевральний випіт (переважно зліва), тарілки- Ателектаз або базальний пневмонія .
→ 3) КТ : Для точного представлення структури органу.
→ 4) ERCP : При підозрі на біліарний генез, можливо з одночасною папілотомією.
→ 5) Біопсія тонкої голки : (Сонографія або контрольована КТ): З цитологією (виявлення некротичних клітин) та бактеріологією (для E. Coli, Enterococci, Klebsiella та ін.) Застосовується при підозрі на некроз.
→ Клінічно важливе:
→ А) Рівень амілази/ліпази підшлункової залози не корелює з тяжкістю або прогнозом панкреатиту.
→ Б) Наступне говорить про важкий перебіг панкреатиту (= некротизуючий панкреатит):
→ 1) Збільшення реактивного білка С (> 150 мг/л),
→ 2) Збільшення LDH (> 350U/л),
→ C) Лабораторні зміни таких параметрів (збільшення LAP, AP, yGT та прямого білірубіну) дозволяють припустити біліарний панкреатит.
→ Диференціальний діагноз: Особливо слід виділити наступне:
→ II: Серцево-судинні захворювання : Аортас аневризма, Легенева емболія і особливо задній інфаркт.
→ III: Інші причини: Гострий панкреатит через:
→ 1) Системні захворювання на зразок Саркоїд та СЧВ тощо.
→ 2) Хвороби метаболізму подібні кістозний фіброз, І т. Д.
→ Клінічно важливе: І інфаркт міокарда, і панкреатит демонструють подібні симптоми з болем, симптомами шоку, але також і змінами ЕКГ (наприклад, ознаками пошкодження зовнішньої стінки з кінцевою Т-негативністю), так що ферменти ліпаза, тропонін I і Т використовуються для диференціальної діагностики.
→ III: Інші захворювання : Ознаки псевдоперитоніту при діабетичній пре-/комі, Аддисонова криза а також інші захворювання, такі як обертання кісти яєчника, позаутробна вагітність, але також інтоксикації (наприклад, наркотична інтоксикація), гостра ниркова недостатність, І т. Д.
→ Терапія:
→ Я: Загальні заходи : Інтенсивний медичний моніторинг пацієнта з постільним режимом та пероральним прийомом їжі та утриманням рідини, а також пильний моніторинг:
→ 1) Кардіоваскула : Пульс, RR, CVP, дихання.
→ 2) Огляд живота : Ступінь болю, пальпація живота, аускультація (шуми кишечника), сонографія живота, якщо клінічні ознаки погіршуються, КТ живота.
→ 3) Баланс рідини, контроль функції нирок (креатинін, сечовина) та електролітів (Ca 2+, K +, Na +).
→ 4) Лабораторні хімічні показники : CRP, ліпаза, аналіз крові, HK, глюкоза, стан згортання (INR/Quick, pTT), параметри холестазу AP, LAP, yGT, прямий білірубін, аналіз газів крові ( Рис.: Стандартні значення аналізу газів крові ) Тощо.
→ II: Парентеральне заміщення електроліту/об’єму ції : Оскільки гострий панкреатит часто є надзвичайно гіповолемічним, дається обсяг 4-10 л (ZVDsoll 4-12 см H2O).
→ Клінічно важливе:
→ А) При заміні великого об’єму (> 4 л) показано введення 500 мл 5% розчину альбуміну на 4 л.
→ Б) Дотепер існувало харчове утримання до позбавлення від болю. Однак було показано, що рання дієта або годування в зонді (найпізніше на 3-й день) підвищує цілісність кишечника і зменшує транслокацію кишкових бактерій (= зменшення ризику зараження).
→ В) Дієта складається з нежирної їжі, може бути призначено введення ферментних препаратів.
→ III: знеболення : Багато опіатів протипоказані через спазм сосочків.
→ 1) Невеликий панкреаті тис : Метамізол (Новалгін) п.о. або у вигляді короткої інфузії; Одноразова доза 500-1000 мг до макс. 6000 мг/добу.
→ 2) Важкий панкреатит : Петидин (долантин) s.c. або i.v. з одноразовою дозою 50-100 мг кожні 4-6 годин до максимум 500 мг/добу.
→ IV: Подальші заходи :
→ 1) Для профілактики виразкової хвороби при введенні ІПП, для профілактики тромбоемболії - компресійні панчохи та Низькі дози гепарину .
→ 2) Антибіотикотерапія : Показаннями є сепсис, інфікований некроз, псевдокісти або абсцеси. Важливими антибіотиками є карбапенеми, наприклад іміпенем 3x 500 мг внутрішньовенно, або ципрофлоксацин 2x 200 мг/день внутрішньовенно. поєднується з метронідазолом не менше 7-10 днів.
→ 3) Терапія ускладнень :
→ А) Можливо заміщення кальцію на Гіпокальціємія або тетанія.
→ Б) Лікування гострої ниркової недостатності шляхом заміщення рідини, збільшення діурезу при Фуросемід (250 мг внутрішньовенно), можливо, гемодіаліз.
→ C) Терапія дихальної недостатності за допомогою пильного моніторингу БГА ( Рис.: Стандартні значення аналізу газів крові ), Застосування кисню та, можливо, контрольована вентиляція.
→ E) Лікування паралітичної кишки.
→ IV: Інтервенційна терапія : Показаний при жовчному панкреатиті. ERCP проводиться з послідовною екстракцією каменю та, можливо, папілотомією.
→ V: Оперативна терапія : Показаннями є жовчний або гострий некротизуючий панкреатит:
→ 1) Біліарний панкреатит : Холецистектомія після зникнення гострих симптомів, як правило, через 2-4 дні.
→ 2) Некротизуючий панкреатит : М’яка некросектомія або ревізія підшлункової залози, як правило, поєднуються з відкритим промиванням. Хірургічну процедуру слід проводити приблизно на 10-й день, оскільки в цей момент ділянки некрозу розкриваються і ризик зараження відсутній (значно зростає приблизно на 14-й день).
→ Прогноз:
→ Я: До прогностично несприятливих факторів належать збільшення СРБ та ЛДГ, а також розвиток або прогресування Гіпокальціємія .
→ II: Залежно від тяжкості гострого панкреатиту, ризик смерті може перевищувати 50%.
→ III: Нерідкі випадки, коли індукований алкоголем або тут дієтичний панкреатит переростає в хронічну форму.
→ Запобігання рецидивам: Основна увага приділяється усуненню причини. До них належать:
→ Я: Відмова від алкоголю,
→ II: Адекватна терапія при гіпертригліцеридемії та дез Гіперпаратиреоз,
→ III: Відміна препаратів підшлункової залози та
→ IV: Реабілітація жовчних проток.