Гострий живіт у літніх людей у лікарні швидкої допомоги - Swiss Medical Review
резюме
У міру старіння населення кожен лікар стикається з літніми та часто поліморбідними пацієнтами. У цій популяції лікування болю в животі, який є загальним симптомом, представляє справжню проблему, оскільки анамнез та клінічне обстеження не завжди корисні. Цей симптом є четвертою причиною відвідувань невідкладної допомоги і забирає багато часу та ресурсів. Тому дуже важливо методично підходити до будь-яких болів у животі у пацієнтів похилого віку, пам’ятаючи, що звичайні клінічні ознаки можуть бути відсутніми або вводити в оману. Діагноз неспецифічного болю часто перешкоджає консультації, коли виключено найгірше.
Вступ
Останні кілька років ознаменувалися посиленим використанням екстрених служб, найбільше зросла частка людей похилого віку. 1 Відділення невідкладної допомоги Пурталеса, Hôpital neuchâtelois (HNe), не є винятком із цієї тенденції: більше чверті (26,9%) пацієнтів, які приймаються, віком від 65 років.
У більшості досліджень біль у животі є однією з найчастіших причин для консультації. 2 У статті, яка визнана старою, але все ще актуальною, Баум та співавт. описував біль у животі у пацієнтів похилого віку як найбільш трудомістку та ресурсоємну причину відвідувань невідкладної допомоги. 3
У цій статті ми представляємо результати ретроспективного дослідження, проведеного в нашому відділенні, де біль у животі у пацієнтів старше 65 років є четвертою причиною консультації, дослідження, метою якої є оцінка особливостей цієї літньої популяції. терміни діагностики та ведення. Нарешті, ми пропонуємо стратегію лікування гострого живота у літніх людей.
Епідеміологія та діагнози, поставлені у відділенні невідкладної допомоги, відповідно до віку
Ми ретроспективно проаналізували 629 рукописних та комп’ютерних файлів дорослих пацієнтів (віком від шістнадцяти років), які звернулись до відділення невідкладної допомоги HNe-Pourtalès у період з січня по червень 2011 року (16 000 відвідувань/рік) з «болем у животі» як причиною прийому. Цей аналіз дозволив нам скласти епідеміологію для нашого екстреного центру, а потім порівняти її з оглядом літератури. По-друге, було отримано спостереження за всіма пацієнтами віком від 65 років, які протягом 2011 року звертались до одного з наших двох екстрених центрів (місця Пурталеса та Ла-Шо-де-Фон, загалом 29 000 пасажів на рік), з діагнозом виходу “ неспецифічний біль у животі »(ВН) або« копростаз », ці діагнози можуть маскувати більш важливі проблеми. Це спостереження (від трьох до п’ятнадцяти місяців) було доповнено телефонним дзвінком до лікаря для уточнення долі цих пацієнтів.
З 629 пацієнтів, які звернулись до лікарні швидкої допомоги HNe-Pourtalès у період з січня по червень 2011 року щодо болю в животі, 137 (21,8%) були віком від 65 років. Серед них 54 (39,4%) змогли пройти амбулаторне лікування, а 83 (60,6%) довелося госпіталізувати. Рисунок 1 узагальнює параклінічні обстеження, проведені відповідно до віку пацієнта (4 Це важливо, оскільки рівень смертності становить лише 8%, коли правильний діагноз ставиться в лікарні швидкої допомоги, проти 19% у випадках, коли діагноз ставлять лише госпіталізація.
Різниця між діагнозами, встановленими у пацієнтів віком до 65 років, та у осіб старше 65 років, з подібних причин для консультації, також підтверджує наше ставлення до диференційованої допомоги залежно від віку пацієнта та супутніх захворювань. 6
Систематичний підхід до гострого живота у пацієнта літнього віку
Часто анамнез важкий через високу поширеність когнітивних порушень, втрату слуху, поліфармацію (наприклад: седативні препарати) або через страх втратити самостійність, що змушує пацієнтів мінімізувати свої симптоми. Попереджувальний сигнал про біль часто послаблюється або навіть відсутній, що веде необученого клініциста на неправильний шлях.
Клінічний огляд модифікований у пацієнтів похилого віку. Реактивна тахікардія може бути відсутнім через зниження чутливості каротидних барорецепторів або використання бета-блокаторів. Лихоманка часто відсутня, незважаючи на розвинену запальну, навіть інфекційну патологію. 7 Болючість живота при пальпації часто менш очевидна. Крім того, у пацієнтів з атрофією мускулатури черевної стінки захист часто відсутня. 8
Щодо параклінічних обстежень, одне дослідження показало, що лейкоцитоз відсутній у 30% хірургічних черевних відділів у октогенаріїв. 9
Ці результати приводять нас до думки, що для ефективного лікування болю в животі у пацієнтів літнього віку необхідні кращі знання про зміни, пов'язані зі старінням, систематичний та диференційований підхід, а також більш широке використання медичної візуалізації (рис. 1).
На практиці підхід, описаний Dang et al. це інтуїтивно те, що багато клініцистів приймають, маючи справу з літнім пацієнтом. Це дозволяє класифікувати різні клінічні прояви за чотирма синдромами: 10
запальна/перитонітна картина;
таблиця оклюзії;
катастрофа судин живота;
ДАНС та інші «медичні» патології.
Запальна картина
Незалежно від віку, інфекційне або запальне захворювання є найпоширенішою причиною гострого болю в животі, який спостерігається в лікарні швидкої допомоги. Тому будь-яке нове погіршення когнітивних функцій у пацієнта літнього віку, стан збудження, епізоди гіпотонії або переохолодження слід досліджувати на наявність інфекційного або запального захворювання, включаючи абдомінальне походження. Серед найбільш частих етіологій нашої серії, панкреатит становить 13,5% болю в животі у літніх людей, як описано в літературі. 11 Гострий холецистит - це патологія, для якої показання до хірургічного втручання найчастіші (12,1% у нашій серії), у третини пацієнтів літнього віку спостерігаються мінімальні абдомінальні ознаки або навіть відсутність лейкоцитозу. 12 Апендицит часто є серйозним у пацієнтів старше 80 років, із значно вищим ризиком відстроченого хірургічного лікування та перфорації, ніж у молодих пацієнтів. 13 Для всіх цих запальних/інфекційних патологій лікування зазвичай вимагає діагностичних зображень, як правило, комп’ютерної томографії черевної порожнини, навіть без ін’єкції контрастного препарату.
Таблиця оклюзії
У нашій серії кишкова непрохідність у пацієнтів похилого віку становить 12,1% колективу. Вони втричі частіші, ніж у молодшого пацієнта, і представляють після гострого холециститу другу причину хірургічного втручання.
Невеликі перешкоди є найбільш частими, як правило, пов’язаними з внутрішньочеревними спайками, і проявляються у вигляді колічних болів, нудоти/блювоти, часто у людей похилого віку стан зневоднення пов’язаний із часом консультації. У людей похилого віку класичною пасткою, хоча і рідкісною (жодного випадку в нашій серії), є непрохідність тонкої кишки через укладену пахову або грудну грижу. Тому обстеження пахових областей повинно бути систематичним.
Оклюзії товстої кишки часто є запорукою літніх людей. Причини пухлин найчастіші, і біль часто не на передньому плані, за винятком завулку товстої кишки (рисунок 3). Основною скаргою часто є здуття живота з прогресуючими «запорами». Більшість оклюзій товстої кишки мають показання до хірургічного втручання, але зазвичай із затримкою, що дозволяє оптимізувати стан пацієнта.
Черевна судинна катастрофа
Ця клінічна картина практично спостерігається лише у літніх людей через високу поширеність серцево-судинних захворювань (близько 70%).
Гостра брижова ішемія є рідкісною причиною болю в животі (у нашій серії лише один випадок у 629 пацієнтів тривалістю півроку), дуже важкий для діагностики та з високою смертністю, яка майже не змінювалася протягом 50 років (60 -90% залежно від етіологія). 14 Пацієнти зазвичай страждають від болю в животі, який важко контролювати, і еластичного живота. Ні стандартні лабораторні показники, ні томоденситометричне дослідження, описані як нормальні, не можуть остаточно виключити цей діагноз, який іноді залишається передбачуваним діагнозом, що вимагає швидкого хірургічного дослідження. Це рішення часто є складним, враховуючи загальний або когнітивний стан пацієнтів.
Розривна аневризма аорти інфра нирок - одна з основних причин раптової смерті пацієнтів літнього віку. Серед пацієнтів, які прибувають до лікарні, смертність сягає до 90% випадків, як правило, це пацієнти, у яких розрив відбувається в заочеревині. Вони часто проявляються болями в спині або нирковою колікою. Будь-який такий інавгураційний біль у пацієнта літнього віку повинен передбачати розрив аневризми черевної аорти. Використання ультразвуку лікарем невідкладної допомоги як інструменту для сортування у цих пацієнтів продемонструвало свою обґрунтованість, завдяки чому вдалося пришвидшити спеціалізоване лікування судинним хірургом та швидкий доступ до ангіограми КТ черевної порожнини, якщо ситуація дозволяє. 15
Позачеревні патології та неспецифічний біль у животі (DANS)
Оцінюючи біль у животі у пацієнта літнього віку, завжди необхідно виключати будь-які позачеревні причини, такі як:
інфаркт міокарда (особливо на нижній території);
Після виключення всіх цих патологій, якщо пацієнт не реагує на інші три категорії Данга, ми можемо говорити про ДАНС. Незважаючи на відсутність чіткого діагнозу, ДАНС дозволяє лікуючому або лікарняному лікарю мати на увазі, що необхідно переоцінити ситуацію, оскільки остаточний діагноз встановити не вдалося.
Запропонований діагностичний підхід узагальнено на малюнку 4.
Однорічне спостереження за діагнозами ДАНС, встановленими в нашому відділенні, навчило нас ретроспективно, що у двох третинах випадків симптоматика була відома лікуючому лікарю і що діагноз вже був встановлений раніше, але що літні люди Пацієнт не був. не міг висловити це під час консультації в лікарні швидкої допомоги.
Висновок
Лікування болю в животі у літніх людей може бути складним і не завжди може призвести до точного діагнозу, незважаючи на часте використання візуалізації. Нам представляється важливим, щоб ведення пацієнтів похилого віку було систематичним як клінічно, так і при виборі параклінічних обстежень, включаючи у випадку сумнівів виклик до лікуючого лікаря. Необхідно пам'ятати, що звичайні клінічні ознаки можуть бути відсутніми або вводити в оману. Діагноз ДАНС не повинен бути розладом для клініциста, а лише ознакою того, що пацієнта літнього віку потрібно переглядати на відстані.
Практичні наслідки
> Система, що застосовується при підході з гострим животом у пацієнтів похилого віку, повинна відрізнятися від системи, що застосовується у пацієнта молодшого віку. Це часто вимагає більш вичерпних параклінічних обстежень через менш надійні симптоми та клінічні ознаки
> Окрім чітко хірургічних надзвичайних ситуацій на животі, контакт з лікуючим лікарем часто є діагностичним засобом і дозволяє уникнути зайвих досліджень
> Термін "неспецифічний біль у животі" (ВН), на наш погляд, недостатньо використовується у відділенні невідкладної допомоги, і, помилково, часто замінюється необґрунтованою "псевдодіагностикою", такою як "копростаз", "Ймовірний гастрит" або "гастроентерит", діагноз, який може ввести в оману лікарів, які надалі прийматимуть відповідальність за пацієнта. Якщо діагноз не був чітко встановлений, слід використовувати термін ДАНС
Бібліографія
Анотація
Зі старінням населення кожен лікар буде все частіше стикатися з пацієнтами старшого віку, які часто страждають від множинних захворювань. У такій популяції біль у животі, хоча і часті скарги, може становити справжню проблему, оскільки анамнез та клінічне обстеження можуть ввести в оману. Однак цей симптом є четвертим за частотою місцем для консультацій у відділі невідкладної допомоги і часто є основним споживачем часу та грошей. Тому представляється важливим розглянути кожен випадок болю в животі у людей похилого віку з використанням методології та постійно пам’ятаючи про те, що звичайні клінічні ознаки можуть бути відсутніми або оманливими. Діагностика неспецифічного болю в животі часто закінчує консультацію, коли виключено найгірше.