Грижа шийного диска; Нейрохірургія хребта

Основна анатомія хребта, необхідна для розуміння грижі шийного диска.

Короткий зміст: Шийний відділ хребта складається з семи хребців, з яких перші двавідповідають за більшу частину обертальних рухів голови. ПитанняСеред інших хребців є міжхребцеві диски, які утворені зовнішньою, волокнистою оболонкою та м’яким внутрішнім ядром. Хребет має канал за тілом хребця, в якому знаходиться спинний мозок, від якого нерви йдуть до решти тіла. Нервові корінці залишають шийний відділ хребта, іннервуючи руки і плечі.

Хребет людини складається з 33 хребців, розділених на п’ять сегментів. Три з них, відповідно шийний сегмент (7 хребців), грудний (12 хребців), поперековий (5 хребців) складаються з окремих хребців. Крижиця і куприк, останні два сегменти, утворені зрощеними хребцями, практично складаючи єдину кістку. Хребці оточують спинний мозок і утворюють канал, по якому він проходить. Спинний мозок несе всі нервові імпульси до мозку та назад. Спинний мозок покритий трьома листками, які називаються мозковими оболонками, зовнішній і найтовстіший лист яких називається твердою мозковою оболонкою. Між мозковими оболонками і спинним мозком знаходиться рідина, яка називається ліквором (ліквором), яка захищає спинний мозок і нервові волокна. З кісткового мозку нерви йдуть в іншу частину тіла. Нерви залишають хребет через отвори (отвори) між хребцями, які називаються отворами для кон’югації. Шийний відділ хребта складається з семи хребців на шиї, які відіграють роль у обертанні, згинанні та розгинанні голови.

Між хребцями є ряд 23 міжхребцевих дисків. Вони дозволяють робити рухи і поглинати сили, що діють на хребет, і розподіляти їх навколо. Ядро пульпоз - це драглиста структура, з великим вмістом рідини, яка знаходиться в середині диска і оточена волокнистим кільцем, що складається з колагенових волокон.

Як відбувається грижа шийного диска

Короткий зміст: грижа міжхребцевого диска виникає, коли зовнішнє фіброзне кільце диска розривається і м’якший вміст зсередини диска виходить назовні і стискає навколишні нервові структури.

Через старіння та зношення ядро ​​пульпозу з часом втратить рідину, що робить диски більш губчастими. Цей процес, відомий як дегенерація диска, починається досить рано в житті, іноді у молодих людей. Ці дегенеровані диски можуть бути однією з найпоширеніших причин болю в спині, яка часто вражає людей. Тиск, що діє на хребет, зношування, зневоднення може призвести до розриву зовнішнього кільця диска. Таким чином, розірваний диск може контактувати з сусідніми нервовими корінцями в отворах кон’югації. Тут як безпосереднє здавлення на нерв, так і запальний ефект диска можуть спричинити подразнення нервового корінця, що призводить до болю, оніміння, рухового дефіциту (слабкості) плечей та рук. Рідко грижа шийного диска може тиснути на спинний мозок і викликати оніміння і оніміння ніг.

Як діагностувати грижу шийного диска

Короткий зміст: МРТ (МРТ) - основне дослідження, необхідне для діагностики грижі міжхребцевого диска. Іноді КТ або рентгенівські промені в динаміці (згинання/розгинання) можуть надати додаткову інформацію.

Це робить лікар на основі клінічних та візуалізаційних обстежень та кореляції між ними. Біль у шиї, опромінений на одній з рук, є класичним ознакою грижі міжхребцевого диска. Ретельна клінічна оцінка дозволить визначити характер, локалізацію болю, а також ретельна оцінка будь-яких ознак слабкості, втрати відчуття або аномальних рефлексів може свідчити про наявність та рівень грижі. Діагноз лікаря підтвердить візуалізація. КТ та рентгенівські промені використовують рентгенівське випромінювання і можуть показати наявність кісткових шпор (так звані остеофіти), які можуть тиснути на нервові структури або наявність звуження міжхребцевих дисків. Рентген корисний для оцінки кісткової тканини, але він не може візуалізувати наявність грижі міжхребцевого диска або тиск на нервові структури.

МРТ (ядерно-магнітно-резонансна томографія) зазвичай забезпечує найкращу візуалізаційну оцінку хребта, показуючи, де відбулася грижа і що таке здавлені нервові структури. Бувають випадки, коли пацієнт не може виконати МРТ (наявність серцевого кардіостимулятора, імплантації магнітних металів тощо).

У деяких випадках можуть проводитися дослідження електричної нервової провідності (ЕМГ, ENG), щоб виявити ознаки пошкодження нервів, які можуть виникнути внаслідок того, що нервові структури стискаються диском.

Які методи лікування доступні?

Симптоми: У пацієнтів із слабкими симптомами спочатку пробують медикаментозне лікування із застосуванням протизапальних та знеболюючих препаратів. Хірургічне лікування призначене для пацієнтів, у яких симптоми не зменшуються під час медикаментозного лікування, у яких є важкі симптоми або великі грижі диска. Операцію при грижі диска шийки матки можна зробити, залежно від місця грижі, переднім підходом (попереду шиї) або задньою (за шиєю). Лікар обговорить з вами, який найкращий підхід у вашій ситуації. У попередніх випадках простір між хребцями повинен бути протезованим або штучним диском, або протезом, який зрощуватиме хребці між собою, і це буде обговорено вами та вашим лікарем.

Часто біль і оніміння, спричинені грижею міжхребцевого диска, покращуються без будь-якого лікування. Лікар може призначити лікування протизапальними препаратами для зменшення запалення нервових елементів, знеболюючих, фізичних вправ або епідуральних інфільтрацій. Мета цих процедур - зменшити подразнення нервового корінця диском, зменшити біль та забезпечити хорошу якість життя пацієнта.

Якщо у пацієнта є дуже важкі симптоми або якщо симптоми зберігаються, незважаючи на консервативне лікування, буде потрібно хірургічне втручання. Операція при грижі шийного диска має показник успішності приблизно 95-98% і варіюється залежно від тяжкості захворювання (наскільки сильно уражені нервові та дискові структури) та інших факторів, пов’язаних з пацієнтом - наявності захворювань, які можуть вплинути на частоту. ускладнення (діабет, остеопороз), фактори, які можуть впливати на загоєння (діабет, куріння, старість). Залежно від віку пацієнта, стану здоров’я, типу грижі, локалізації існує кілька можливих операцій з приводу грижі шийного диска.

-Дискектомія та зрощення передньої шийки матки (ACDF) - це хірургічна процедура, яка видалить уражений диск і тим самим покращить симптоми, викликані наявністю грижі. Ця процедура складається з двох частин:

1. дискектомія - лікар дістанеться до ураженого диска через розріз декількох сантиметрів шкіри шиї в передній бічній її частині. Потім він повністю видалить уражений диск, таким чином декомпресуючи уражений спинний мозок та нервові корінці.
2. зрощення - після видалення ураженого міжхребцевого диска хірург вставить між двома ураженими хребцями матеріал, щоб заохотити зрощення (склеювання) між ними уражених хребців. Цей матеріал може бути або шматочком кістки, взятим з гребеня клубової кістки, який можна зафіксувати на місці за допомогою пластини та кількох гвинтів, вставлених у хребці, що прилягають до диска, або протез, наповнений кістковою заміною, яка фіксується в двох хребцях. В обох випадках за цією процедурою два хребці будуть зливатися в такт між собою.

- Дискектомія та ендопротезування шийки матки- це хірургічна процедура, за допомогою якої уражений диск буде видалений, і, таким чином, симптоматика, яка визначається наявністю грижі, буде покращена шляхом дискетктомії, ідентичної описаній раніше процедурі. Потім хірург вставить між двома дисками тип дискового протезу, відомий як штучний диск. Цей протез побудований таким чином, щоб дуже нагадувати природний диск і брати на себе його функції. На відміну від синтезу, штучний диск бере на себе функцію заміненого диска і тим самим зменшує тиск, що чиниться на диски на сусідніх рівнях. Однак слід мати на увазі, що хірург може прийняти рішення про ендопротезування залежно від уподобань, витрат, віку пацієнта та особливо стану хребта. Ендопротезування показано лише в тих випадках, коли шийний відділ хребта, за винятком ураженого рівня, знаходиться у дуже хорошому стані, інакше зрощення є кращим варіантом. У разі мієлопатії та посиленої дегенерації хребта навколо штучного диска буде посилений псевдортроз, який може спричинити біль і може вимагати нової операції.

- Задня цервікальна дискектомія - це хірургічна процедура, за допомогою якої можуть бути видалені фрагменти інтрафорамінального диска, тобто фрагменти диска у отворі, через який спинний нерв залишає спинний мозок. Ця процедура застосовується досить рідко, оскільки дозволяє лише видалити фрагменти інтрафорамінального диска і є більш трудомісткою і часто більш болючою для пацієнта.

- шийка матки - Іноді грижа шийного диска може стати надзвичайно твердою або мати кісткові шпори, звані остеофітами, які можуть здавлювати спинний мозок. Крім того, тіло хребця, яке прилягає до грижі міжхребцевого диска, іноді може мати ці дегенеративні зміни і може мати ці остеофіти. У цьому випадку хірург може прийняти рішення про видалення частини тіла хребця. Натомість хірург часто вставляє кістковий трансплантат, зібраний з гребеня клубової кістки, який він фіксує пластиною та гвинтами, щоб вчасно зробити зрощення (див. Вище).

Що відбувається після операції ?

Зазвичай операції, зроблені попереднім підходом хребта, не доставляють занадто багато болю. Часто госпіталізація триває лише одну добу, і пацієнт може відносно швидко повернутися додому. Біль у руці та шиї зникає порівняно швидко після операції, але оніміння та слабкість м’язів можуть зникнути лише через кілька тижнів до кількох місяців. Деякі хірурги призначають пацієнтам носити м'який комір після операції та обмежувати активність після операції, але ці речі сильно варіюються залежно від хірурга та пацієнта. Обговоріть ці проблеми зі своїм лікарем перед операцією.

Можливі ускладнення хірургічного втручання при грижі шийного диска(1-5)

Короткий зміст: Найчастіше трапляються випадкові розкриття твердої мозкової оболонки зі свищами спинномозкової рідини, раневі інфекції, рецидив грижі диска, постійність симптомів, біль у горлі, осиплість, оніміння рук або ніг та пошкодження судин на шиї. . Хоча рівень ускладнень після операцій при грижах шийного відділу диска низький, вони повинні бути відомі всім пацієнтам.

Частота ускладнень після операції коливається, як зазначено вище, але, як правило, нижче 5%. Більшість із них (> 90%) є незначними ускладненнями, які, як правило, швидко вирішуються і не потребують лікування. Куріння, ожиріння, діабет є факторами ризику і можуть збільшити частоту ускладнень. Ускладнення, які можуть виникнути, можуть бути загальними - ускладнення, які можуть виникнути після будь-якої операції - і особливо - ускладнення, характерні для конкретної операції.

1. Загальні ускладнення

Постійність симптомів після операції

Деякі пацієнти можуть мати постійні симптоми після операції. Найчастіше біль у шиї зберігається, хоча часто вона набагато менш сильна, ніж до операції. Також у випадках, коли спостерігається висока ступінь здавлення спинного мозку або нервових корінців, м’язова слабкість ніг та рук може зберігатися після операції. Персистенція неврологічних симптомів частіше виникає у тих пацієнтів, які мали симптоми протягом тривалого часу до операції.

Ускладнення, пов’язані з анестезією та положенням

Частота респіраторних проблем після операції на шийці матки коливається в межах 0-4%. Як правило, вони швидко розсмоктуються і не потребують лікування. Іноді через зниження артеріального тиску під час операції у пацієнта може спостерігатися післяопераційний неврологічний дефіцит. Надзвичайно рідко хірургічне втручання на шийному відділі хребта може призвести до сильного падіння артеріального тиску, що призведе до післяопераційного паралічу. Часто хірург тягне (тягне) руки, щоб мати кращий доступ до шийного відділу хребта, що може спричинити незначний дефіцит руху рук після операції. При задній хірургії може спостерігатися підвищення внутрішньоочного тиску, що рідко може спричинити сліпоту.

Ускладнення, пов’язані із забором кістки (трансплантація кістки)

При тих операціях, при яких хірург збирає кістковий трансплантат (див. Вище), біль може виникати там, де хірург брав кістковий трансплантат. Постійний біль (більш ніж через 3 місяці після збирання кісток) виникає менш ніж у 2% усіх урожаїв трансплантата. Більшість болів зникають за кілька днів і лікуються знеболюючими.

Інфекція хірургічної рани та дизит (інфекція міжхребцевих дисків)

Післяопераційні інфекції при передніх підходах трапляються з частотою між 0,1-1,6%. З них найпоширенішими є інфекції поверхневих тканин (шкіри та підшкірної клітковини), які проявляються місцевим болем, почервонінням та витоком рідини з рани. Іноді в горлі можуть виникати глибші інфекції тканин, які проявляються болем, температурою, пітливістю, утрудненим ковтанням. Дисит виникає набагато рідше, але може виникнути до 3 місяців після операції. Більшості пацієнтів потрібне лише лікування антибіотиками, яке може тривати від декількох днів (при поверхневих інфекціях) до 4-8 тижнів при глибоких. Іноді, якщо з’являється набір гною, хірург може прийняти рішення про його евакуацію за допомогою нової операції. Понад 90% пацієнтів з післяопераційними інфекціями більше не відчуватимуть болю і будуть вилікувані через два роки після їх виникнення.

Пошкодження твердої мозкової оболонки та свища ліквору

Іноді, тверда мозкова оболонка, лист, що покриває спинний мозок, може бути пошкоджений під час операції, і через пошкоджену ділянку може відбутися витікання ліквору. Випадкові пошкодження твердої мозкової оболонки трапляються в 0,3-13% всіх операцій на хребті. Факторами ризику є похилий вік, тверда мозкова оболонка, стоншена тривалим хронічним здавленням, періодичні оперативні втручання, синовіальні кісти та окостеніння зв’язок. Тривалість твердої мозкової оболонки частіше зустрічається при хірургічних операціях із заднього підходу. У переважній більшості випадків хірург може легко усунути розрив. Якщо це неможливо, можуть виникнути запаморочення та головний біль, особливо при стоянні, саме тому хірург може рекомендувати вам довше залишатися в ліжку.

Дегенерація сусіднього сегмента

будь-яке втручання на хребті, яке передбачає фіксацію одного або декількох рівнів хребців, схиляє сусідні хребці до більш високого тиску. Це може статися до 15% випадків, і це означає, що з часом (роками) іноді біль і обмежена здатність рухатися можуть виникати на сусідніх дисках. Дуже рідко їм потрібна нова операція.

1. Особливі ускладнення попереднього підходу

- Зір голосових зв’язок - це надзвичайно рідкісне ускладнення (воно може виникати в 0,0711% випадків) і зазвичай покращується через кілька тижнів або місяців. Це відбувається внаслідок пошкодження гортанного нерва внаслідок накладеної тяги. Симптомами є охриплість і зміна тембру голосу, саме тому люди, яким потрібно підтримувати цілісність голосу, повинні обговорити це зі своїм хірургом.

- Перфорація та дисфагія стравоходу - стравохід проходить перед хребцями і може бути поранений під час витягування, яке потрібно відкласти, або через використовувані прилади. Перфорація трапляється менш ніж в 1% випадків і найчастіше вимагає нової операції. Дисфагія (утруднення або біль при ковтанні) виникає приблизно у 9% пацієнтів і зазвичай зникає протягом двох-трьох днів після операції.

- ураження судин - трапляються менш ніж у 0,5% випадків і найчастіше виникають у хребетній артерії. Шия - це область, через яку проходить кілька важливих судин (хребетні артерії, сонні артерії, яремні вени).

1. Особливі ускладнення заднього підходу

- Травми нервових елементів - це набагато частіше при задніх підходах, ніж при передніх;

- Ураження кореня С5 - цей корінь має найкоротший шлях з моменту виходу з шийного відділу хребта і розташований посередині шийного відділу хребта, саме тому він може поранитися під час позиціонування для операції. Це відбувається менш ніж у 3% задніх підходів до шийного відділу хребта. Найпоширенішими симптомами є чутливість та рухові розлади в руках, які з часом покращуються.

-Постламінектомічний кіфоз - інколи для доступу до місця, де диск стискає нервовий корінь, хірургу потрібно буде видалити частину кістки із задньої частини хребця, яка називається хребцевою лопаткою. Це може призвести до зменшення міцності кісток з часом та появи кіфозу, тобто зміни фізіологічної кривої шийного відділу хребта та болю, саме тому може знадобитися нова операція.

Що слід після операції

Короткий зміст: Я не існуюречі, які є певними щодо повернення на роботу або зменшення частоти повторень. Однак фізична терапія, втрата ваги, відмова від куріння, зміна факторів ризику, пов’язаних із станом у тому самому положенні протягом тривалих періодів часу, можуть покращити одужання та зменшити ризик рецидиву. Пацієнтам рекомендується якомога швидше повернутися до звичного життя.

---