Грудне вигодовування в умовах реанімаційного відділення новонароджених; Журнал «Гален»

Д-р Михаела Ніша, спеціаліст-педіатр, міжнародний сертифікований консультант з лактації, президент Румунської асоціації консультантів з лактації

Грудне вигодовування вважається золотим стандартом у харчуванні немовлят та маленьких дітей. Тим важливіше годувати грудьми та годувати грудьми, оскільки саме дитина, часто недоношене новонароджене, потрапляє до відділення інтенсивної терапії для новонароджених (TINN). Стаття має на меті представити два випадки консультування з питань грудного вигодовування для матерів з дітьми, госпіталізованих до TINN. Акцент буде зроблений на особливостях консультування в Румунії в умовах інтенсивної терапії.

Ключові слова: грудне вигодовування, реанімація, новонароджений

Грудне вигодовування вважається золотим стандартом у питанні харчування немовлят та маленьких дітей. Грудне вигодовування та годування грудним молоком є ще більш важливим, коли це стосується дітей, які потрапили до відділення інтенсивної терапії новонароджених (NICU), особливо недоношених дітей. Ця стаття має на меті представити деякі випадки консультацій з лактації, які пропонуються матерям з дітьми, госпіталізованими до NICU. Вона буде зосереджена на конкретних умовах нашої країни та NICU.

Ключові слова: грудне вигодовування, відділення інтенсивної терапії новонароджених, новонароджений

Лактаційне консультування матерів з дітьми, госпіталізованих до відділення інтенсивної терапії новонароджених лікарні швидкої допомоги для дітей «Марія Кюрі» - це волонтерський проект Асоціації консультантів з лактації в Румунії, метою якого є надання інформації сертифікованими спеціалістами з на місцях (зазвичай сертифікований медичний персонал IBCLC - сертифікований консультант з лактації міжнародної ради) щотижня.

Починаючи з осені 2014 року, за згодою завідувача відділення - д-ра Каталіна Карстовяну, програма волонтерів стартувала в реанімаційному відділенні для новонароджених, незабаром після її відкриття.

Впроваджено використання листа спостереження в період лактації, в якому зазначались конкретні дані консультування та прослідковувався розвиток лактації та годування груддю.

ЛИСТОК З НАБЛЮДЕННЯ ГУДЕННЯ - Відділення інтенсивної терапії новонароджених "Марія Кюрі"

МАТЕРІ КОНТАКТНІ ДАНІ

Ім'я та прізвище мати

Причина консультації

ІСТОРІЯ МАМИ

PB. МЕДИЧНІ (щитовидна залоза, цукровий діабет, анемія, гіпертонія, sj. Sjogren, дистрофія яєчників, фертильність pb., Лютеїнома, аномалії гіпофіза, хірургія молочної залози, радіотерапія молочної залози, рак молочної залози, затримка плаценти, післяпологове крововилив, ожиріння, недоїдання, куріння, алкоголь, наркотики)

ПАРИТЕТ (якщо у неї є інші діти, який вік, тривалість грудного вигодовування, проблеми)

НАРОДЖЕННЯ (вагінальне, кесарів розтин, тип анестезії, ускладнення)

Доїння грудей (одноразовий, подвійний насос, марка, частота, кількість доїння)

(детально, праворуч/ліворуч, циферблат)

Розмір, симетрія, гіпоплазія, запалення, утворення, застійні явища

ОПИС NIP/ОБЛАСТІ (детально, праворуч/ліворуч)

Назовні/гладка/пупкова, біль, чутлива/болюча, спазм судин, рожева/біла ареола

ІСТОРІЯ НЕМЕБЯ

ІМ'Я ТА ПРІЗВИЩЕ

МЕДИЧНІ ПРОБЛЕМИ (анатомія ротової порожнини - піднебіння, язик, губне гальмо, язикове гальмо, кляп-рефлекс, смоктання пальця)

МЕТОД ВПРОВАДЖЕННЯ ХАРЧУВАННЯ (манометр, груди +/- силіконова соска, пляшка)

СПОСТЕРЕЖЕННЯ СМОКУ (положення, ритм стимуляції, регулярне ковтання, матері комфортно в положенні, дитина задоволена після їжі, поведінка грудного вигодовування)

Презентація справи I

Пацієнт Г.А., 35 років.

З особистих патологічних наслідків ми згадуємо: настання в 2007 році в рамках першої вагітності, отриманої природним шляхом, на 6 тижні, з 85000 тромбоцитопенією. Подальші гематологічні дослідження до віку 14 тижнів рекомендували переривання вагітності. На момент аборту - 10 тис. Тромбоцитів, пацієнтці потрібно було 5 днів лікування дексаметазоном та переливання одиниці маси тромбоцитів. Після переривання вагітності лікування дексаметазоном тривало 3 місяці, потім 2 місяці несприятливого преднізолону. Потім слідували зменшені дози кортикостероїдної терапії, потім цитостатичне лікування вінкристином на 3 дози кожні тиждень, 3 тижні. Спочатку була отримана хороша відповідь, потім через 2-3 місяці з’явився рецидив тромбоцитопенії. Пацієнт не проводив жодного лікування до 2011 р. У цей період у пацієнта були сильні менструальні кровотечі, ясна, рівень тромбоцитів від 10 000 до 35 000.

У 2011 році він лікувався медролом протягом місяця, потім дози зменшувались при несприятливому розвитку. Потім протягом 2 місяців проводять лікування тромбопоетином для спленектомії.

Спленектомія проводиться в січні 2012 року. Спочатку тромбоцити зросли до 500 000, потім зменшились і стабілізувались на рівні 50 000. Мати не проводила жодного лікування. У 2015 році мати завагітніла природним шляхом. На початку вагітності кількість тромбоцитів становила 90 000, потім зменшилася з 50 000 до 15 000 наприкінці третього триместру. У третьому триместрі, 32-го тижня, УЗД фетальної морфології показує масивні внутрішньочерепні крововиливи, що вражають половину правої півкулі. Перед операцією рекомендували кесареве розтин із 4 дозами дексаметазону.

При народженні SA-4 через 1 хв, 7 через 5 хвилин, GN-2500 г. Спочатку тромбоцити у новонародженого становили 9000. Її годували грудьми. Незважаючи на лікування тромбоцитарною масою, через кілька днів сталися імуноглобуліни, дексаметазон, легеневі, травні та внутрішньочерепні кровотечі, що вимагало передачі новонародженого у відділення інтенсивної терапії новонароджених дитячої лікарні швидкої допомоги "Марія Кюрі", Бухарест . Після надходження до відділення інтенсивної терапії проводиться перегляд літератури щодо ситуації новонародженого, і вирішено припинити грудне вигодовування.

На підставі висновків цієї статті медична група, яка займається новонародженим, вирішує припинити грудне вигодовування, особливо в контексті, коли новонароджений важко реагує на проведене лікування, оскільки геморагічні прояви дуже серйозні. Після припинення грудного вигодовування еволюція новонародженого стала помітно кращою, рівень тромбоцитів збільшився і нових геморагічних вогнищ не з’явилося. З метою управління ситуацією з точки зору харчування дитини зв’язався з доктором Хаушнером. Хоча грудне вигодовування було припинено, мати дитини продовжувала зціджувати грудне молоко, підтримуючи секрецію молока.

Запитаннями доктора Хаушнера були:

Антитіла тромбоцитів IgA з грудного молока можуть дозуватися?
Існує термічна процедура, за допомогою якої ці антитіла можуть бути знищені?
Що ви рекомендуєте своїй матері щодо годування груддю в майбутньому?
Чи може моя мама здавати грудне молоко? Якщо вона отримає це молоко, існує небезпека для іншої дитини?

Він відповів:

Відповідь доктора Хаушнера була дуже корисною для подальшої орієнтації дієти дитини, а також для поради матері щодо підтримки лактації. Його відповідь обговорили з командою лікарів, яка займалася справою і яка вирішила, що відновити грудне вигодовування було занадто ризиковано.

Незважаючи на те, що мати продовжувала зціджувати молоко протягом місяців після того, як її дитина більше не годувалася груддю, почуття матері про сильну кровотечу дитини під час годування груддю є однією з вин. Якби можна було дарувати молоко іншим дітям, мати хотіла б це зробити, але, з’ясувавши, що донорство неможливо, були проведені перші обговорення з матір’ю щодо варіантів відлучення.

Висновки з викладу справи I

Описаний випадок наводить на думку про вплив хронічних захворювань на динаміку грудного вигодовування, на генерацію та загострення серйозних проблем зі здоров’ям у новонародженого. Це може стати однією з ситуацій, коли ризики грудного молока перевищують користь, і ці ризики зберігаються у випадку донорства грудного молока. Важливо розглянути та знайти шляхи допомоги емоційній та психологічній частині матері, яка виникає через відчуття шкоди власній дитині грудним вигодовуванням. Матері рекомендується розпочати психологічне консультування, тим більше, що ризик народження дитини з обмеженими можливостями дуже високий у контексті масивного внутрішньочерепного крововиливу.

Презентація справи II

Згодом кількість грудного молока дещо зросла. Деякий час новонароджений отримував невелику кількість грудного молока, що дозволило матері збільшити лактацію та дуже швидко дістати грудне молоко. Для того, щоб дитина в майбутньому переходила до грудей, матері важливо стимулювати і підтримувати секрецію молока, здійснюючи часті зціджування. Під час годування груддю важливо, щоб виділення молока стимулювалось понад його потреби, щоб йому було легко отримати необхідну кількість, поки він не попрактикується на смоктанні. Паралельно із стимулюванням лактації рекомендується, щоб мати стимулювала смоктальний рефлекс дитини, навіть у періоди непереносимості травлення або розмивання шляхом неживного смоктання - смоктання чистого пальця або рукавички або соски. До віку 40 тижнів смоктання вважається незрілим.

Методи, які можуть допомогти ефективності новонародженого в грудях:

Груди можна доїти перед їжею, поки не буде стимульований рефлекс викиду молока, а потім дитина може бути прикріплена. Цей прийом зменшить час несолодкого смоктання та підвищить ефективність грудного вигодовування.
Під час годування груддю іншу грудь можна доїти. Хоча це більш складна процедура, яка вимагає тренувань (з одного боку, мати розташовує новонародженого на одній грудей, а водночас підтримує насос на іншій груді), вона підвищує ефективність смоктання, викликаючи рефлекси викиду молока, які є в обох грудях. в той же час. У цій ситуації може бути корисно використовувати бюстьє, щоб підтримувати насос у контакті з грудьми.
Під час грудного вигодовування матері рекомендується доручити контролювати та визначати передачу молока дитині. Мати може використовувати техніку стиснення грудей, коли грудне вигодовування вже не ефективно для збільшення передачі грудного молока.
Після смоктання доцільно, щоб мати доїла, щоб підтримувати більше продуктивності, ніж потребує її дитина.

Коли стан дитини дозволяв, був здійснений перехід на грудне вигодовування. Спочатку грудне вигодовування доповнювалося годуванням з пляшечки, потім кількість та частота прикорму молоком, що годується з пляшечки, зменшувались. У госпіталізованих випадках шкала може бути перевірена за допомогою високоефективного обладнання для оцінки кількості молока, що споживається в грудях. Бувають ситуації, коли прикорм грудей роблять іншими методами, крім пляшечки, щоб уникнути плутанини між грудьми та соском та ризику засвоєння іншого механізму смоктання пляшечки порівняно з грудьми. Альтернативні методи доповнення недоношених або доношених дітей - це чашка дитини та годування пальцями. Це прості методи, яким батьки дитини можуть навчитися годувати його.

У Румунії їх використовують дуже мало, вони менш відомі, зазвичай підживлення роблять за допомогою пляшки. Дитину виписали, коли його вигодовували виключно на грудному вигодовуванні і продовжували продовжувати протягом тривалого часу.

Висновки щодо презентації справи II

Рішення відмовитися від матері, яка стикається з проблемами грудного вигодовування в контексті переведення новонародженого в реанімаційне відділення новонароджених з діагнозом сепсис, свідчить про значну відсутність інформації у медичного персоналу про грудне вигодовування.

Ясна була ситуація матері, в якій рекомендується підтримувати секрецію молока, щоб збільшити шанси на виживання важкохворого недоношеного новонародженого. У цих ситуаціях мати повинна бути передана разом з дитиною.

Розлука з дитиною, особливо коли вона перебуває у важкому стані, є великим стресом для матері, яка почувається безпомічною і нічим не може допомогти своїй дитині. Технічне обслуговування грудного вигодовування та навіть пошук шляхів потрапляння грудного молока до новонародженого показані як дитині, так і матері.

Навіть у ситуаціях, коли мати не з дитиною, він може отримати користь від грудного вигодовування. Якщо це неможливо, важливо, щоб мати не викидала молозиво, а зберігала його, щоб потім могла дати новонародженому.

Використання достінексу для абляції проводиться лише у дуже рідкісних ситуаціях, коли інші методи вичерпуються, а не як перший крок. Рішення про відлучення повинно бути зваженим рішенням, в якому мати розуміє переваги та ризики.

Цілком можливо, що після використання достінексу відновлення грудного вигодовування вже буде неможливим, і мати пошкодує про це. [2]

Достинекс також може мати можливі побічні ефекти: запаморочення, головний біль, ортостатична гіпотензія, носова кровотеча.

У той же час не існує рандомізованих досліджень для визначення необхідної дози достінексу для абляції. [1]

Вибране рішення не рекомендується жодним офіційним протоколом, абляція як метод вирішення проблем лактації свідчить про недостатній рівень знань у цій галузі, недостатню інформацію для матері про ризики та переваги абляції та грудного вигодовування, особливо у випадку недоношеного новонародженого з діагнозом сепсис.

Пропозиція щодо лактації важлива незалежно від причини припинення лактації. Бувають ситуації, коли мати шкодує про припинення грудного вигодовування, але не знає, що його можна відновити. Набагато частіше, ніж зазвичай, такі ситуації трапляються у відділеннях інтенсивної терапії.

Для відновлення лактації перевагою було те, що припинення лактації відбулося близько до народження - періоду, коли рівень пролактину був дуже високим. [2]

Крім того, той факт, що після першого віджиму молока було отримано 2 мл, є добрим знаком для відновлення лактації.

Важливим є мотивація матері протягом усього процесу віджиму молока. Кількість вилученого грудного молока збільшувалась, але не з одного дня на наступний, але для прогресу потрібні були тижні. Норма доїння 6-7 разів на день може бути виснажливою для матері з новонародженим, госпіталізованим у реанімаційне відділення.

У відділеннях інтенсивної терапії в нашій країні немає звичної практики, при якій догляд за кенгуру може проводитись для недоношених дітей. У ситуації, що склалася, але також в інших ситуаціях, мати пересувається між своїм особистим будинком, господарем або іншим поверхом лікарні та боксом, де знаходиться її дитина, де вона може доїти. Зберігати доїльний ритм через 3-4 години з часом важко, тим більше, що до цих інтервалів додаються дороги, прокладені до лікарні. Ситуація матерів з дітьми у відділенні інтенсивної терапії є особливою, оскільки матері набагато більше схильні до депресії. Це тим важливіше, що мамі-депресії дуже важко знайти ресурси, щоб мати можливість продовжувати процес збереження лактації.

Бібліографічний кейс I:

Хагіт Хаушнер, Нуріт Розенберг, Урі Селігсон, Рафаель Мендельсон, Ар'є Сіммондс, Яков Шифф, Яков Шахтер, Шрага Ейвінер, Нечама Шарон, Кров 2015, 126: 661-664.

Бібліографічний кейс II: